阿芬太尼聯合丙泊酚或苯磺酸瑞馬唑侖在胃腸鏡麻醉中的療效比較

陳遠輝 萬海方 張一肖

臨床一般使用可控性較好的丙泊酚進行無痛胃腸鏡麻醉，但不良反應發生率高。復合阿芬太尼使用能減少丙泊酚用量以及不良反應［1］。苯磺酸瑞馬唑侖（簡稱瑞馬唑侖）是一種新型的苯二氮類藥物，屬超短效麻醉藥物，具有效果好、安全性能高的特點［2］。本研究為比較阿芬太尼分別聯合丙泊酚、瑞馬唑侖用于舒適化胃腸鏡檢查的有效性和安全性，采用隨機單盲對照研究方法，比較兩種聯合方式的各項監測指標，以期為舒適化胃腸鏡檢查提供一種安全有效的鎮靜藥物使用方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經杭州市紅十字會醫院倫理委員會批準受檢者均志愿簽署知情同意書。選取2022年1～3月本院擬進行舒適化胃腸鏡檢查的患者50例，符合美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ或Ⅱ級、BMI 18～28 kg/m2、年齡18～65歲。排除標準：（1）妊娠或哺乳期女性和3個月內有生育計劃的患者；（2）術前存在明顯呼吸、循環功能障礙、血常規和血生化指標異常、不符合氣管插管要求患者；（3）合并精神障礙患者；（4）1個月內每天或近3個月內間斷服用苯二氮類藥物或阿片類藥物患者；（5）對該研究所用到的藥物過敏禁忌癥患者。將患者按隨機數字表法分為阿芬太尼+丙泊酚（P）組和阿芬太尼+瑞馬唑侖（R）組，每組各25例。

1.2 方法 麻醉前兩組均靜脈注射阿芬太尼0.25 mg，注射30 s后，P組靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg；R組靜脈注射瑞馬唑侖0.3 mg/kg。根據手術操作步驟，P組追加丙泊酚30 mg/次；R組追加瑞馬唑侖5 mg/次。若注射時患者感受到明顯的疼痛為注射痛；術中心率出現＜60次/min時為竇緩，血壓下降30%或血壓＜80/50 mmHg為低血壓并靜脈推注麻黃堿10 mg處理，血氧飽和度（SpO2）＜94%則上提下頜或呼吸囊輔助通氣為低氧飽和度不良反應。

1.3 觀察指標 記錄患者在用藥前及用藥后（1 min、3 min、6 min、12 min、15 min、20 min）、手術后的收縮壓、舒張壓、心率、SpO2、呼吸頻率和MOAA/S評分以及手術時長、睜眼時間、患者滿意度評分、手術24/48 h后的不良反應等。

1.4 評分標準 MOAA/S評分標準：5分，對正常呼名的反應正常；4分，對正常呼名的反應遲鈍；3分，僅對大聲呼名有反應；2分，僅對輕微推動身體有反應；1分，僅對疼痛刺激有反應；0分，對疼痛刺激無反應。患者滿意度評分標準：患者對檢查整體感受進行滿意度回答，0分為極不滿意，10為滿意。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者不同時間點的監測指標變化比較 見表2。

表2 兩組檢查期間主要監測指標的比較（±s）

表2 兩組檢查期間主要監測指標的比較（±s）

項目手術前手術中手術后1 min3 min6 min12 min15 min20 min收縮壓（mmHg）P組138.96±15.75110.20±14.9499.72±11.9496.60±10.5197.40±9.9498.96±9.0899.32±8.50100.80±8.37 R組136.84±20.31118.16±19.37113.88±15.96109.96±19.30112.68±14.96111.96±14.97112.20±14.02116.16±14.82 t值0.512.014.353.395.014.264.505.08 P值 0.610.06＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01舒張壓（mmHg）P組84.92±12.5868.04±9.6060.56±10.7758.80±11.3059.32±8.3059.84±8.9659.76±13.0461.52±6.08 R組77.28±12.0667.64±12.7567.04±13.7863.60±13.9267.00±12.9265.64±11.5866.16±11.5569.76±10.14 t值3.100.152.301.692.912.462.713.98 P值 ＜0.010.880.030.10＜0.010.220.01＜0.01心率（次/min）P組75.08±9.9072.88±8.5769.40±7.9068.16±8.0967.12±6.9067.44±6.7167.40±7.1767.48±7.60 R組79.08±12.2479.44±11.5276.00±11.5473.84±8.6072.48±8.4871.76±7.7371.76±7.5374.12±10.45 t值1.602.792.803.243.102.742.843.11 P值 0.120.010.01＜0.01＜0.010.01＜0.01＜0.01 SpO2（%）P組99.64±0.4898.48±1.5599.08±1.2999.32±1.0599.20±1.0699.20±1.3699.20±1.3699.20±1.17 R組99.76±0.5199.00±1.7799.28±1.3499.24±1.1899.32±1.1299.40±0.8099.44±0.8099.44±0.85 t值1.151.440.730.330.521.231.461.38 P值 0.260.160.470.740.610.230.160.18呼吸頻率（次/min）P組18.08±1.0913.24±1.2111.88±1.3111.92±1.2911.72±1.1511.84±1.2212.28±1.1512.64±1.13 R組18.12±1.1815.12±1.2713.72±1.0413.52±0.9413.56±1.0213.6±0.9814.00±1.0214.92±1.06 t值 0.177.228.678.318.818.808.2610.59 P值 0.87＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 兩組患者手術時長、睜眼時間和患者滿意度比較 見表3。

表3 兩組手術時長和睜眼時間的比較（±s）

表3 兩組手術時長和睜眼時間的比較（±s）

注：滿意度中0分為極不滿意，10分為滿意

組別手術時長（min）睜眼時間（min）患者滿意度（分）P組23.84±4.822.80±1.5810.00±0.00 R組25.56±8.012.04±2.599.92±0.39 t值1.051.441.00 P值0.300.160.33

2.4 兩組患者術中不良反應發生率比較 見表4。

表4 兩組患者術中不良反應發生率比較［n（%）］

2.5 兩組患者不同時間點的MOAA/S評分比較 見表5。

表5 兩組患者不同時間點的MOAA/S評分比較［（±s），分］

表5 兩組患者不同時間點的MOAA/S評分比較［（±s），分］

注：與同組手術前比較，*P＜0.05；與P組比較，#P＜0.05

組別手術前手術中手術后0 min1 min3 min6 min12 min15 min20 min0 min5 min P組5.00±0.000.24±0.43*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.20±0.98*3.60±0.85 R組5.00±0.000.24±0.43*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.20±0.98*4.76±0.99#

3 討論

丙泊酚是胃腸鏡檢查常用的麻醉藥，但有用量大、呼吸和循環抑制風險高、蘇醒時間長、注射痛缺點。丙泊酚復合阿芬太尼一定程度上可減少單獨使用丙泊酚帶來的不良反應。瑞馬唑侖是一種新型的麻醉藥品，具有起效快、半衰期短、維持和恢復時間短、代謝產物無活性、無嚴重副作用等多種特點。但臨床上使用瑞馬唑侖進行舒適性胃腸鏡檢查時，部分患者會出現體動、嗆咳等不良反應，聯合鎮痛劑阿芬太尼使用，會減少不良反應的發生。

本研究表明瑞馬唑侖對患者的生命體征指標影響較小，這是由于其作用于中樞GABAa受體，通過開放氯離子通道增加其濃度，從而引起神經細胞膜超極化，抑制神經元活動，達到麻醉的效果，且不依賴于細胞P450酶代謝，可被血漿非特異性酯酶快速水解，代謝產物唑侖丙酸無活性，在體內被組織酯酶迅速水解為無活性的羧酸代謝物，不在體內積累［2］。該研究中發現阿芬太尼聯合丙泊酚對患者的呼吸抑制強于其聯合瑞馬唑侖。阿芬太尼通過μ2受體參與呼吸抑制效應，丙泊酚作用于呼吸回路中的前包欽格復合體，抑制興奮性突觸后電流的頻率和微小興奮性突觸后電流的幅度，因而抑制呼吸使其頻率降低［3-4］。隨著丙泊酚藥量的增加，抑制呼吸增強［4］。瑞馬唑侖對中樞GABAa受體顯示出高親和力，并能夠代謝成較低親和力的羧酸代謝物，快速代謝出去，與其他藥物的相互作用較小［5］。

本研究中P組中的低血壓不良反應發生率為28%，可能是由于其能直接抑制交感神經活動和心肌收縮力，進而起到血管舒張作用引起低血壓［6］。注射痛是丙泊酚常見的不良反應，游離在血液中的丙泊酚直接刺激了靜脈壁內膜，通過A纖維向中樞神經傳遞痛覺信號或其作用于血管內皮細胞，激發激肽釋放酶—激肽系統，血管通透性增加，使自身與血管內膜的神經末梢接觸均可引起注射部位疼痛［7］。

綜上所述，瑞馬唑侖聯合阿芬太尼用于舒適化胃腸鏡檢查的安全性優于丙泊酚聯合阿芬太尼，不僅鎮靜效果快，還有效降低低血壓、呼吸抑制和注射痛不良反應發生。但本研究納入的樣本量較小，病例單一，故此結論還需大樣本、多中心聯合研究進一步證實，為舒適化胃腸鏡檢查提供一種麻醉方式選擇。