加味小陷胸湯治療心律失常臨床經驗

陶紅清，毛靜娥，陳水星

加味小陷胸湯治療心律失常臨床經驗

陶紅清1，毛靜娥2，陳水星3

1.靖江市中醫院心血管病科，江蘇泰州 214500；2.靖江市中醫院肺病科，江蘇泰州 214500；3.靖江市中醫院中醫內科，江蘇泰州 214500

隨著我國老年人口的增加，心律失常發病率呈逐年升高趨勢。陳水星主任中醫師臨床治療心律失常疾病時，擅于立足經典，辨證施治；又不拘泥于古法，提出了“三辨、三因、三結合”的綜合診治思路，取得較好的臨床療效。

心律失常；加味小陷胸湯；臨床經驗；陳水星

心律失常是常見的心血管疾病，據報道，中老年人心律失常的發病率高達69%[1]。我國每年約54萬人死于心源性猝死，其中80%以上的原因為心律失常[2]。心律失常的發生與心肌代謝異常、心肌電活動紊亂、心肌細胞應激敏感性增高有關，雖然很多患者早期的心電圖表現為房性早搏、室性早搏，若同時合并器質性心臟病，部分患者會進展為心房顫動、室性心動過速、病態竇房結綜合征等，其致死率和致殘率相應增高[3-4]。

西醫對心律失常的治療常采用藥物或聯合手術干預的方式，但長期的藥物干預多因價格高或藥物不良反應而不被廣大患者接受[5]。中醫認為，心律失常臨床表現為心中悸動不安，或兼見胸悶氣短、脘腹痞滿、頭暈乏力等癥狀，因此將其歸屬于“心悸” “胸痹”范疇，病位主要在心，與脾、腎、肺、肝功能失調相關[6]。現將陳水星醫師用加味小陷胸湯治療心律失常的臨床經驗介紹如下。

1 相關理論

1.1 病因病機

隋代巢元方在《諸病源候論》中認為，心悸的常見病因有藥食不當、勞倦損傷、感受外邪、氣血虧虛等。朱震亨在《丹溪心法·驚悸怔忡》中提到：“驚悸者血虛，……血少者，多有思慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動。瘦人多是血少，肥人屬痰，尋常者多是痰。”提出了“責之虛與痰”的理論。《證治準繩·驚悸恐》：“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也。”認為心悸的發病應責之于氣血虧虛和水飲內停。唐榮川在《血證論·臟腑病機論》中記載：“血虛則神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”[7]。鄧鐵濤等醫師結合自身臨床經驗，多認為心悸以“痰瘀相關” “本虛標實”為主[8]。心悸虛者為氣血不足，心神失養，悸動不安；心悸實者乃痰飲、瘀血致胸陽失展、心氣失暢。

胸痹以心脈痹阻不暢為關鍵點，與飲食勞倦、情志失節、外邪內侵、年邁體虛有關，《金匱要略》將其病機概括為“陽微陰弦”。后代醫家認為胸痹有虛實兩端，李東垣《醫學發明》：“通則不痛，痛則不通。”闡明了氣滯血瘀、痰濁水飲內停，阻滯臟腑經絡氣機，氣血運行不暢而痛的觀點。張元素《醫學啟源》中記載：“心虛則恐悸多驚，憂思不樂，胸腹中苦痛，”認為情志傷于中焦脾胃，運化無權，心脈滯澀不通，則表現出胸悶、胸痛、腹痛等癥狀[9]。

陳水星醫師認為，現代人生活條件優渥，少動多食，恣食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失健，釀生痰濕，痰濕可蘊熱化火，可痹阻氣機而生瘀血；痰火、痰瘀擾亂心神、阻遏心陽，氣血運行不暢，則易出現心中惕惕、悸動不安、胸中憋悶、喘促脘滿等癥。除飲食失調外，較重的腦力負擔也會損耗心神，進一步導致心血虧虛；或病久失治，陰損及陽，出現虛實夾雜的臨床證候。“心悸”和“胸痹”同屬心系疾病，若病因、病機相同，可合并治之。臨床辨證時應注意痰瘀等實邪和氣血虧虛同時存在，標本兼治。

1.2 小陷胸湯方解

小陷胸湯首見于《傷寒論》：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”現代藥理研究證實，小陷胸湯具有調節血脂、降低炎癥反應，保護血管內皮功能，改善血液流變學特性，抑制細胞凋亡和抗氧化應激等功效，廣泛用于動脈粥樣硬化、心絞痛、高血壓、高脂血癥等心血管疾病[10]。另有研究發現，小陷胸湯具有抗胃炎損傷、抗潰瘍，提高胃排空率的作用[11]。《醫方考》認為，黃連能瀉胸中之熱，半夏能散胸中之結，瓜蔞能下胸中之氣。方中瓜蔞甘寒、清熱化痰理氣寬胸，黃連苦寒、清熱燥濕以除痞滿，半夏辛溫、化痰降逆以散結，半夏黃連配伍，辛開苦降，散結消痞；瓜蔞半夏配伍，寒溫相伍，進一步加強化痰之勢。

2 臨證加減

陳水星醫師臨床運用加味小陷胸湯時以心悸、胸痹、脘腹痞滿、舌苔黃膩、脈滑為辨證要點，此類患者多為痰熱、痰瘀互結中焦。結合多年的臨床經驗，進一步提出了“三辨、三因、三結合”的綜合診治思路，即患者求診時“辨病、辨證、辨體質”，結合中醫四診資料應辨病屬“心悸” “胸痹”者，病位在心或心下等中焦部位；辨證以痰熱、痰瘀等實邪為主，可兼見氣血或氣陰虧虛；中醫體質辨識屬痰濕質或濕熱質尤為多用。遣方用藥時“因人、因時、因地”，此方適用于形體偏壯實的人，根據病邪深淺處方不同的劑量；天氣寒冷時少用或調整配伍比例，靈活加減；在長江流域及以南的溫暖區域多用。對于痰濁壅盛者，常加僵蠶、竹茹、車前子，化痰散結、祛瘀滲濕；氣滯者善用陳皮、枳實、木香，理氣行滯；兼見瘀血者加丹參、川芎、紅花，活血化瘀、理氣通脈；兼有氣虛陰虛者，則加黃芪、太子參、麥冬、五味子等補益心氣、滋養心陰。組方中常見稻芽、谷芽、神曲、扁豆等健脾醒胃氣品。

精準施治時充分考慮“結合非藥物療法、結合現代藥理研究、結合五運六氣”，結合非藥物療法如手指點揉按摩內關、勞宮、涌泉等心包經、腎經穴位調節心肌細胞應激性；耳穴埋籽神門、交感、皮質下等耳穴調和陰陽、除煩安神。現代藥理研究發現，黃連中小檗堿對各種類型的心律失常均有顯著療效，具有廣譜的抗心律失常作用；瓜蔞中有效成分具有改善心肌缺血、降低膽固醇、抗動脈粥樣硬化的作用；多個文獻已證實小陷胸湯的抗心律失常作用[12-13]。《黃帝內經》中的五運六氣理論提示先天運氣因素及后天運氣因素與患者個體發病的關聯性，如運氣稟賦為寒的人罹患心血管疾病傾向性增加[14]。

3 病案舉隅

患者，男，55歲，初診日期2022年4月22日。主訴：反復心慌胸悶半年。患者2021年10月因心慌胸悶在本地西醫院就診，查動態心電圖：竇性心律，房性早搏（1160次/d），室性早搏（728次/d），T波改變。胃鏡檢查示：淺表性胃炎伴糜爛。血脂：總膽固醇6.14mmol/L，三酰甘油2.13mmol/L，低密度脂蛋白4.32mmol/L；空腹血糖、電解質、甲狀腺功能未見異常。給予普羅帕酮等西藥服用，癥狀緩解后停藥，心慌胸悶仍有反復，數次查動態心電圖仍提示較多房性、室性早搏。現癥：心慌胸悶時作，勞累后明顯，餐后脘腹部飽脹感，時有噯氣，胃納一般，夜寐欠佳、易醒，小便如常，大便秘結1次/（1～2d）。舌暗紅、舌下脈絡偏紫，苔白膩中部偏黃、少許裂紋，脈弦滑。既往有高血壓病史4年，長期服藥控制。個人史：吸煙史20年，近半年已減量至3～5支/d，無酗酒史。現服藥：苯磺酸氨氯地平片（批準文號：國藥準字H20020468，生產單位：揚子江藥業集團上海海尼藥業有限公司，規格：5mg）5mg，1次/d，酒石酸美托洛爾緩釋片（批準文號：國藥準字J20150044，生產單位：阿斯利康制藥有限公司，規格：47.5mg）47.5mg，1次/d，瑞舒伐他汀鈣片（批準文號：國藥準字H20080240，生產單位：魯南貝特制藥有限公司，規格：5mg）5mg，1次/晚，阿司匹林腸溶片（批準文號：國藥準字J20130078，生產單位：拜耳醫藥保健有限公司，規格：100mg）100mg，1次/d。西醫診斷：心律失常，高血壓病；中醫診斷：心悸（痰阻心脈）。處方：黃連6g，全瓜蔞20g打碎，法半夏15g，車前子10g，茯苓10g，枳殼10g，肉桂3g（后下），炒麥芽20g，5劑，水煎，早晚分次溫服。給予耳穴埋籽神門、交感、皮質下，并指導患者按摩雙側內關、勞宮穴位，每次20min，2次/d。囑患者清淡飲食、戒煙，原西藥繼續服用。

2022年4月28日二診，患者自訴心悸胸悶、胃脘飽脹好轉，苔脈：舌暗紅、苔白膩、根部偏黃，少許裂紋，脈滑小弦。處方中改枳殼為枳實10g，加白術10g，繼服7劑。2022年5月6日三診，心悸胸悶減輕，胃脘部飽脹感消失，夜寐好轉，仍時有噯氣，大便正常。舌暗紅，苔白稍膩，脈細滑。酒石酸美托洛爾緩釋片減為23.75mg，1次/d，中藥守方繼服，配合按摩內關、勞宮穴位。2022年5月13日復診，患者心悸胸悶明顯緩解，噯氣好轉，夜寐改善。舌淡紅，苔白、薄膩，脈細滑。復查動態心電圖：竇性心律，房性早搏（126次/d），室性早搏（13次/d），T波改變。總膽固醇4.82mmol/L，三酰甘油1.83mmol/L，低密度脂蛋白3.06mmol/L，肝功能、腎功能未見異常。中藥處方調整：黃連3g，全瓜蔞15g（打碎），法半夏10g，茯苓10g，蘇梗10g，肉桂3g（后下），炒麥芽20g，7劑，水煎，早晚分服。2022年5月20日門診隨訪，居家監測血壓130～140/80～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），逐漸停服酒石酸美托洛爾緩釋片，無明顯心悸胸悶，胃脘部不適好轉，夜間睡眠可，胃納香，二便改善，舌脈轉復。囑繼續戒煙，配合非藥物療法穴位按摩雙側內關、勞宮穴位繼續鞏固，門診定期復查。

4 分析

4.1 善治痰者，不治痰而治氣

痰是機體氣化失常，水、濕、津、液不能正常運化輸布而成。氣暢則津液敷布正常，氣虛、氣滯則津壅而成痰，氣機不暢與痰濁凝結互為因果，所以祛痰劑中常配伍理氣之品，調暢氣機。正如金元四大家中擅治痰的朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津亦隨氣而順矣”[15]。本案中較多配伍枳實、枳殼、蘇梗等理氣藥；在二診時易枳殼為枳實，正如《本草綱目》記載：“大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除，故以枳實利胸膈，枳殼利腸胃。”符合本案病位在心胸的特點[16]。

4.2 強調脾為生痰之源

隋代巢元方認為：“脾胃虛弱，不能克削水漿，故為痰飲也。”痰由濕生，脾胃失于運化，水濕停滯，可聚而生痰。脾與心是子與母的關系，脾胃的病變在一定程度上也會影響心的功能，現代生物醫學研究表明，痰濁證型的人群血脂及糖代謝異常，炎性指標明顯升高，心血管事件發生率增加[17]。《脾胃論》云：“善治斯疾者，惟在調和脾胃使心無凝滯……蓋胃中元氣得舒伸故也”。強調在安養心神時需著重調理脾胃[18]。方中配伍健脾祛濕之品，白術味甘、歸脾經，意在健脾益氣以絕生痰之源，又防黃連苦寒敗胃；茯苓、車前子淡滲利濕使邪有去路；麥芽健胃消食，以助運化。

4.3 兼顧兼夾病癥

患者除兼有脾胃癥狀，還有夜寐不佳的癥情。《景岳全書》記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[19]。從方劑組成來看，黃連入心經，長于清心火以安神，半夏為交通陰陽之要藥，兩藥配伍能化痰安神；肉桂補火助陽，引火歸元，與黃連配伍，能交通心腎以安神，水火既濟，君相乃安。《醫述·不寐》又云：“人臥則血歸于肝，氣歸于腎。……然其所以歸腎、歸肝者，皆胃為之傳送，故胃不和則臥不安”[20]。黃連、半夏、白術、枳實、茯苓、麥芽等諸藥配伍，能行氣解郁、健脾消食，和胃安神。

[1] 曹克將, 陳柯萍, 陳明龍, 等. 2020室性心律失常中國專家共識(2016共識升級版)[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2020, 34(3): 189–253.

[2] 陳鄖, 趙文成, 盧小偉, 等. 動態心電圖在老年心律失常患者中的應用價值分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2018, 26(4): 100–102.

[3] 凌果元. 中西醫結合治療心律失常臨床觀察[J]. 光明中醫, 2022, 37(2): 308–310.

[4] 尚雨, 趙明君, 潘超, 等. 趙明君治療氣血兩虛型緩慢性心律失常經驗[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志, 2022, 20(16): 3058–3060.

[5] 于開鋒, 趙斌, 王興, 等. “益氣溫陽、祛痰化瘀”法治療冠心病合并緩慢性心律失常臨床療效研究[J]. 遼寧中醫雜志, 2021, 48(9): 133–135.

[6] 翟穎, 劉淑榮, 李立新, 等. 心律失常中醫辨證存在問題與對策[J]. 中華中醫藥雜志, 2020, 35(7): 3313–3316.

[7] 耿曉娟, 阮士怡, 張軍平. 心悸病因病機及方藥演變初探[J]. 中醫雜志, 2018, 59(20): 1717–1721.

[8] 范俊飛, 韓天雄, 徐瑛. 房性早搏的中醫藥研究進展[J]. 天津中醫藥, 2019, 36(1): 101–104.

[9] 林博, 張明雪. 胸痹病因病機歷史沿革[J]. 實用中醫內科雜志, 2013, 27(14): 7–8.

[10] 韓曉春, 張成博, 馬婷, 等. 基于網絡藥理學的小陷胸湯功效機制研究[J]. 山東中醫藥大學學報, 2018, 42(6): 539–543.

[11] 徐振東. 小陷胸湯組方規律探討及其臨床應用的研究[D]. 濟南: 山東中醫藥大學, 2019.

[12] ZHOU X, LI H, SHI Z, et al. Inhibition activity of a traditional Chinese herbal formula Huang-Lian-Jie- Du-Tang and its major components found in its plasma profile on neuraminidase-1[J]. Sci Rep, 2017, 7(1): 15549.

[13] WANG D, WANG K, SUI D, et al. Effects of tetrahydroberberine and tetrahydropalmatine on hepatic cytochrome P450 expression and their toxicity in mice[J]. Chem Biol Interact, 2017, 2(268): 47–52.

[14] 孫曉芳, 龐敏. 龐敏教授從五運六氣合補腎益氣活血法治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[J]. 中醫臨床研究, 2021, 13(29): 59–62.

[15] 劉慧倩, 陳紅梅, 李如輝. 痰、瘀關系病機理論發微與相關治療方案的優化[J]. 浙江中醫藥大學學報, 2021, 45(12): 1273–1277, 1284.

[16] 李福海, 蘇鳳哲, 張小光, 等. 中醫之氣與脾胃關系的理論探索[J]. 環球中醫藥, 2021, 14(11): 2000–2002.

[17] 王鈺, 龐琳琳, 張哲, 等. 基于“脾為生痰之源”探討冠心病脾虛痰濁證[J]. 遼寧中醫藥大學學報, 2020, 22(5): 38–40.

[18] 徐興維, 黃健, 陳琴, 等. 從脾胃論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[J]. 實用中醫內科雜志, 2022, 36(7): 27–29.

[19] 迪麗胡瑪爾·多爾坤, 張星平, 肖春霞, 等. 失眠癥病因病機分型研究芻議[J]. 中醫藥學報, 2020, 48(3): 8–10.

[20] 張珊珊, 賀君, 林彥廷, 等. “胃不和則臥不安”治療失眠機制探討[J]. 陜西中醫, 2021, 42(5): 625–628.

（2022–09–29）

（2023–09–12）

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.021

陶紅清，電子信箱：alfapeter@sina.com