鼻內鏡微創術對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者微血管密度及內皮生長因子的影響

林帆，吳麗平，肖林，鄭立榮，吳嬌嬌，楊能，王悠悠（通信作者）

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是一種局部惡性腫瘤，發病率較低，僅占全身惡性腫瘤的1%，常見的病理類型為鱗癌、腺癌。該病具有一定的浸潤性，極易導致周邊組織器官受到侵襲產生病變，影響患者的日常生活[1-3]。臨床多采用手術治療該病，但會造成較大創傷，且術中出血量較多，手術結果易受不穩定因素影響。鼻內鏡微創術起源于歐洲，逐漸在全世界普及應用[4]。微血管密度（microvessel density，MVD）是反應微血管生成情況的良好指標，與腫瘤生物學行為及患者預后有一定的相關性[5]。內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）是可有效調節腫瘤新生血管生長的重要因子[6]。鑒于此，本研究分析鼻內鏡微創術對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者MVD 及VEGF的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2021 年6 月我院收治的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者60 例為研究對象，根據抽簽分組法分為對照組及試驗組，各30 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標椎：經CT、MRI 等影像學檢查判定為鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤[7]；鼻塞、眼球突出；鼻腔內有突出腫塊；臨床資料完整。排除標準：經過手術治療；心、肝、腎等器官疾病；存在淋巴結遠處轉移；其他惡性腫瘤；神志異常；中途因各種原因退出研究。

1.2 方法

對照組使用鼻內鏡傳統電刀切除（鼻內鏡下電動切割吸引器切除+電刀燒灼）：氣管插管全身麻醉后患者取仰臥位，頭部偏向醫師，使用20 ml 1%利多卡因加0.1%腎上腺素浸濕的棉片，分別麻醉患者總鼻道、中鼻道、下鼻甲及嗅裂黏膜，一側前鼻孔放入鼻內鏡，根據術前CT 確定手術開放范圍，完整剝切鉤突，包括骨及黏膜部分，完整剝離覆蓋上頜竇自然口的鉤突尾端，使用電動切割器切除黏膜下囊腫或息肉，其余應盡量完全保留上頜竇及蝶竇竇口的原有結構；切除腫瘤后用電刀對腫瘤浸潤組織及腫瘤周圍的正常組織進行燒灼。

試驗組使用鼻內鏡下低溫等離子切除：待腫瘤切除后，使用低溫等離子射頻消融儀（施樂輝醫用產品國際貿易公司，型號： Coblator Ⅱ）及一次性低溫等離子刀頭（施樂輝醫用產品國際貿易公司，型號：EIC 8872-01），對腫瘤浸潤組織及腫瘤周圍正常組織進行消融，使用等離子刀頭輔助術中止血。

兩組術后均使用常規抗生素藥物及黏膜促排劑，局部應用皮質醇激素，清理術腔，分離粘連，并術后定期復查。

1.3 指標觀察

（1）臨床手術指標：觀察并記錄兩組的手術時間、手術出血量、住院時間；手術出血量計算方法：以術中使用紗布量估算，每10 cm 紗布吸血約1.5 ml。（2）MVD：患者取仰臥位，行麻醉處理，一側前鼻孔放入鼻內鏡，于鏡下經活檢鉗取腫瘤周圍組織3 塊，將取下的活檢組織標本用10%福爾馬林固定，常規石蠟包埋，SE 染色，在400 倍顯微鏡下觀察，將細胞質或細胞膜內存在棕黃色染色區的細胞作為1 個微血管，取顯微鏡下微血管密集的3 個區域，200 倍鏡下利用計算機系統計算微血管個數，取3 個區域平均值。（3）血清VEGF 及炎癥因子水平：兩組均于入院次日及手術后2、24 h 及1 周后抽取靜脈血8 ml，離心半徑5 cm、轉速3 000 r/min離心20 min，分離上層血清，-80 ℃冰箱保存；使用ELISA 法檢測VEGF 水平，白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）水平，試劑盒來源于上海原鑫生物科技有限公司。（4）術后并發癥發生情況：對兩組術后回訪5 年，觀察并記錄術后溢淚、出血、鼻腔堵塞、感染等并發癥發生情況。1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

試驗組手術時間、住院時間短于對照組，手術出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

住院時間（d）對照組 30 82.36±9.32 92.32±10.23 5.62±0.58試驗組 30 63.85±6.33 80.41±8.21 3.31±0.37 t 8.999 4.973 18.390 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 手術時間（min）手術出血量（ml）

2.2 手術前后兩組血清VEGF 水平比較

術前兩組VEGF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組VEGF 水平低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 手術前后兩組血清VEGF 水平比較（ng/ml，±s）

表3 手術前后兩組血清VEGF 水平比較（ng/ml，±s）

注：VEGF 為內皮生長因子

組別 例數 手術前 手術后 t P對照組 30 182.36±18.26 138.24±13.28 10.700 ＜0.001試驗組 30 182.57±18.33 108.36±11.35 18.850 ＜0.001 t 0.044 9.368 P 0.965 ＜0.001

2.3 手術前后兩組MVD 比較

術后兩組活檢標本MVD 均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 手術前后兩組MVD 比較（個/mm2，±s）

表4 手術前后兩組MVD 比較（個/mm2，±s）

注：MVD 為微血管密度

組別 例數 腫瘤組織 術后活檢標本對照組 30 72.32±7.56 60.22±6.02試驗組 30 72.38±7.21 51.64±5.14 t 0.031 5.937 P 0.975 ＜0.001

2.4 術后兩組血清炎癥因子比較

術后2、24 h 兩組IL-1β、TNF-α 水平均低于術前，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 術后兩組血清炎癥因子比較（ng/L，±s）

表5 術后兩組血清炎癥因子比較（ng/L，±s）

注：IL-1β 為白細胞介素1β，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α

組別 例數 IL-1β t P術后2 h 術后24 h對照組 30 22.36±2.23 16.35±1.62 11.940 ＜0.001試驗組 30 16.38±1.62 12.14±1.23 11.420 ＜0.001 t 11.880 11.340 P＜0.001 ＜0.001組別 例數 TNF-α t P術后2 h 術后24 h對照組 30 20.38±2.14 10.39±1.05 22.950 ＜0.001試驗組 30 16.38±1.65 11.47±1.11 13.520 ＜0.001 t 8.108 3.871 P＜0.001 ＜0.001

2.5 術后兩組并發癥發生情況比較

術后試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 術后兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤主要是在鼻腔、鼻竇黏膜出現的良性腫瘤，但臨床上多認為其為局部惡性腫瘤，發病人群以中老年人為主[8]。該病多由其他疾病繼發，常見于鼻腔側壁，在全身惡性腫瘤中占1%左右[9]。鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的侵襲程度、范圍及發生部位均不可預見，嚴重影響患者預后[10]。近年來，隨著社會的不斷發展及醫學技術的進步，針對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的病理情況及臨床治療手段均有新的研究。其中鼻內鏡技術的廣泛運用對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的治療作用較為明顯，低溫等離子切除通過刀頭產生低溫等離子體、高速運轉徹底切除腫瘤，其具有視野清晰、分辨力高且可放大的特點，可多角度觀察腫瘤部位及范圍[11]。

VEGF 是一種高分子量、高度糖基化的堿性蛋白，可促進血管新生。當組織內無法繼續為腫瘤提供所需養分時，新生血管即成為其侵襲、轉移的條件，通過這種轉移方式攝取營養，會導致病情進一步惡化[12-13]。朱莉等[14]的研究顯示，血清VEGF水平可作為術前卵巢癌的診斷指標，且術后定期檢查VEGF 水平對預測卵巢癌的復發和轉移具有臨床意義。婁寧等[15]的研究顯示，VEGF 在肺腺癌的血管生成中發揮著重要作用，且與患者預后相關。以上研究證明了VEGF 在多種腫瘤中均有異常表達。MVD 是腫瘤血管生成的標志，與腫瘤的生長具有相關性，各種腫瘤體積的增長都依賴于腫瘤組織中微血管的生長[16]，因此，MVD 可對腫瘤的發展情況作出較準確的判斷。本研究結果顯示，鼻內鏡下低溫等離子切除術后患者的血清VEGF 水平降低，且腫瘤周圍組織中MVD 減小。其原因為，鼻內鏡微創術術野清晰，對患者腫瘤組織切除較為徹底，血管內皮細胞增殖較慢，因此VEGF 水平降低、MVD 減小。

IL-1β、TNF-α 是反應機體炎癥的指標。IL-1β主要介導炎癥反應，調控免疫活性細胞。TNF-α 具有免疫調節作用，也可趨化中性粒細胞，引發炎癥反應，殺傷病原體[17-18]。本研究結果顯示，經鼻內鏡下低溫等離子切除治療患者的IL-1β、TNF-α 水平均降低。其原因為，手術作為一種創傷，可引發全身炎癥反應，而鼻內鏡微創術切口較小，對患者刺激小，對機體炎癥應激反應的影響也較小[19-20]。同時，經鼻內鏡微創術治療患者的治療效果較好，并發癥發生率也較低。其原因可能為，這一手術方式術野較為清晰，且手術過程不會損傷患者大血管，出血量減少。雖然本研究認為鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者使用鼻內鏡微創手術治療效果顯著，但術后隨訪發現患者仍存在復發、轉移、死亡等預后不良情況，但因尚未完成5 年隨訪，因此，后續還需對此病進行隨訪，開展更深入的研究。

綜上所述，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者經鼻內鏡低溫等離子切除后，血清內VEGF 水平降低，MVD 減小，且炎癥反應減少，并發癥較少，可有效改善患者術后的生活質量。