腎結石微創經皮腎鏡術后泌尿系感染的危險因素分析和預測模型的建立

陳海峰，劉克龍，劉家駒，何健鴻，黃琨明

（南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院泌尿外科，廣東 佛山 528300）

腎結石是泌尿系常見病，有調查顯示，隨著人們飲食結構和生活習慣的改變，腎結石發病率有上升趨勢[1]。腎結石的發生不僅可引起腎區和上浮疼痛，嚴重時還可能誘發急性腎盂腎炎。手術是腎結石主要的治療方法，但傳統手術創傷較大，患者術后應激反應明顯，影響療效和預后。隨著微創手術理念和技術進步，經皮腎鏡術治療腎結石的療效得到臨床認可，已逐漸取代開放手術，并在臨床得到廣泛應用[2]。但也有報道顯示，經皮腎鏡術后發生的泌尿系感染是影響患者術后恢復效果的重要原因，部分患者還可能進展為敗血癥[3]。因此，早期預測和干預對降低經皮腎鏡術后泌尿系感染發生率及改善預后具有重要作用。既往已有關于腎結石微創經皮腎鏡術后泌尿系感染相關因素的報道[4]，但對其發病因素的認識尚未形成共識。本研究回顧性分析接受經皮腎鏡術的120 例腎結石患者臨床資料，明確術后發生泌尿系感染的相關因素，建立預測模型并分析其預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022 年1 月至2023 年3 月南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院收治的120 例腎結石患者的臨床資料。所有患者治療方案均為微創經皮腎鏡術。記錄患者術后住院期間泌尿系感染發生率，根據術后是否發生泌尿系感染分為觀察組（14 例，發生泌尿系感染）和對照組（106 例，未發生泌尿系感染）。觀察組患者中男性9 例，女性5 例；年齡30～68 歲，平均年齡（51.21±13.45）歲；BMI 19.00～29.50 kg/m2，平均BMI（22.48±2.36）kg/m2。對照組患者中男性74 例，女性32例；年齡27～66 歲，平均年齡（50.93±11.87）歲；BMI 19.50～29.00 kg/m2，平均BMI（21.97±1.88）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合腎結石的診斷標準[5]；②均接受微創經皮腎鏡術治療，且臨床資料完整；③年齡≥18 歲。排除標準：①合并膀胱結石、尿路狹窄者；②術后合并切口或其他感染者；③合并呼吸系統疾病、嚴重冠心病或凝血功能障礙者；④妊娠或哺乳期者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 研究方法記錄患者術后住院期間泌尿系感染發生情況，對于有腎區疼痛、尿頻、尿急等疑似泌尿系感染者，盡早取中段尿進行檢查，男性以白細胞計數（WBC）≥5 個/高倍鏡視野，女性以WBC ≥10 個/高倍鏡視野為泌尿系感染[6]。病原菌檢測參照《全國臨床檢驗操作規程》[7]，采用細菌鑒定及藥敏分析儀（意大利生物梅里埃有限公司，型號：ATB 1525）進行測定。根據術后是否發生泌尿系感染分為觀察組（發生泌尿系感染）和對照組（未發生泌尿系感染）。

1.3 觀察指標①記錄患者泌尿系感染發生率。泌尿系感染發生率=泌尿系感染發生例數/總例數×100%。②比較兩組患者臨床特征指標。臨床特征指標包括手術時間、術后住院時間、S.T.O.N.E.腎結石評分系統評分、術后拔管時間、結石直徑及24 h 尿量。S.T.O.N.E.腎結石評分系統包括結石最大橫截面積（S）、結石穿刺通道長度（T）、梗阻程度（O）、累及腎盞個數（N）及結石密度（E），評分5～11 分，得分越高則病變越復雜[8]。24 h 尿量測定方法：在術后第1 天清晨7 時排空膀胱，采用專用容器留存小便至術后第二天清晨7 時，記錄術后24 h 尿量。③比較兩組患者實驗室指標。實驗室指標包括空腹血糖（FPG）、白蛋白（ALB）及中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）。采集兩組患者術前清晨空腹肘靜脈血5 mL，以鄰甲苯胺法測定空腹血糖（FPG）；采用離心機（北京白洋醫療器械有限公司，型號：BY-300C 型）以2 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液，采用生化分析儀[貝克曼庫特（美國）股份有限公司，型號：AU5800]檢測中性粒細胞計數及淋巴細胞計數，并計算NLR；采用比色法檢測血清ALB 水平。④分析腎結石微創經皮腎鏡術后泌尿系感染的獨立危險因素。⑤根據多因素分析建立預測模型，分析該模型的預測價值。

1.4 統計學分析采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。相關因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。采用受試者操作特征（ROC）曲線分析模型的預測價值，以曲線下面積（AUC）＞0.75 為準確性高。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腎結石微創經皮腎鏡術后泌尿系感染發生情況分析120 例患者術后發生泌尿系感染14 例，發生率為11.67%。14 例感染患者共發現22 株病原菌，其中革蘭氏陰性菌14 株，占63.64%，包括大腸埃希菌7 株，肺炎克雷伯菌5 株，銅綠假單胞菌2 株；革蘭氏陽性菌8 株，占36.36%，包括糞腸球菌5 株，屎腸球菌2 株，金黃色葡萄球菌1 株。

2.2 兩組患者臨床特征指標比較兩組患者手術時間、術后拔管時間及結石直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后住院時間長于對照組，S.T.O.N.E.腎結石評分系統評分高于對照組，24 h 尿量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征指標比較（）

表1 兩組患者臨床特征指標比較（）

組別 例數 手術時間（min） 術后住院時間(d) S.T.O.N.E.腎結石評分系統評分(分) 術后拔管時間(d) 結石直徑（cm） 24 h 尿量(mL)觀察組 14 70.24±12.78 8.01±2.15 8.70±1.67 6.11±1.92 2.08±0.59 1 750.14±382.18對照組 106 68.91±13.35 6.71±2.26 7.51±1.48 5.47±2.04 1.97±0.64 2 015.72±420.25 t 值 0.352 2.034 2.786 1.110 0.609 2.244 P 值 0.726 0.044 0.006 0.269 0.543 0.027

2.3 兩組患者實驗室指標比較觀察組患者術前FPG ≥6.1 mmol/L 占比高于對照組，術前ALB 水平≥30 g/L 占比低于對照組，術前NLR 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較

2.4 微創經皮腎鏡術后患者泌尿系感染的多因素分析將可能影響腎結石微創經皮腎鏡術后患者泌尿系感染的相關因素賦值，見表3；將賦值后的各因素納入Logistic 回歸模型，分析結果顯示，術前.S.T.O.N.E.腎結石評分系統評分高、術前N L R 水平升高及術前FPG ≥6.1 mmol/L 是腎結石微創經皮腎鏡術后患者泌尿系感染的獨立危險因素（P＜0.05），術前ALB ≥30 g/L 是保護因素（P＜0.05），見表4。

表4 微創經皮腎鏡術后患者泌尿系感染的多因素Logistic 分析

2.5 預測模型判斷微創經皮腎鏡術后患者泌尿系感染的價值分析根據Logistic 多因素分析結果建立預測模型：Y=1.146×（S.T.O.N.E.腎結石評分系統評分）+0.617×（術前NLR）+0.844×（術前FPG）-0.331×（術前ALB）。根據賦值計算預測模型評分，并作為檢驗變量，以術后是否發生泌尿系感染為狀態變量，繪制ROC 曲線，見圖1，分析結果顯示該模型判斷術后泌尿系感染的AUC 為0.838（SE=0.055，95%CI=0.730～0.946，P＜0.05），敏感度為0.857，特異度為0.740。

圖1 預測模型判斷微創經皮腎鏡術后患者泌尿系感染的ROC 曲線

3 討論

微創經皮腎鏡取石術的侵入性操作可刺激泌尿系統，破壞正常的免疫功能，進而增加感染風險，甚至造成膿毒癥和感染性休克[9]。本研究結果顯示，120 例患者術后發生泌尿系感染14 例，14 例感染患者共發現22 株病原菌；其中革蘭氏陰性菌14 株，占63.64%；革蘭氏陽性菌8 株，占36.36%，以感染革蘭氏陰性菌為主。此結果與田良等[10]結果一致，這對指導臨床抗生素的應用具有重要實用價值。

本研究結果顯示，觀察組患者術后住院時間長于對照組，S.T.O.N.E.腎結石評分系統評分高于對照組，24 h尿量少于對照組，觀察組患者術前FPG≥6.1 mmol/L占比高于對照組，術前ALB水平≥30 g/L占比低于對照組，術前NLR水平高于對照組，多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前S.T.O.N.E.腎結石評分系統評分高、術前NLR水平升高及術前FPG≥6.1 mmol/L是腎結石微創經皮腎鏡術后泌尿系感染的獨立危險因素，術前ALB≥30 g/L是保護因素。這提示S.T.O.N.E.腎結石評分系統的評分升高將顯著增加術后泌尿系感染風險，這可能是因評分越高提示腎結石結構越復雜，這將增加手術難度，術中創傷可能越大，術后更易發生泌尿系感染[11]。NLR可評估中性粒細胞與淋巴細胞的平衡狀態，NLR水平越高，應激程度越嚴重，發生泌尿系感染的風險也越高[12]。術前FPG水平高提示了機體代謝紊亂，免疫功能下降，尿液中含糖量高，這為細菌侵入泌尿系并定植創造了條件[13]。另外，本研究結果還顯示，術前ALB≥30 g/L是保護因素。若患者營養水平差、免疫力低下，則直接影響術后康復進程，尤其是對于ALB水平＜30 g/L的患者，更易產生手術應激，增加感染風險[14]，因而圍術期應注重改善營養，以促進患者術后恢復。此外，本研究根據多因素分析結果建立預測模型，ROC結果顯示，該模型判斷術后泌尿系感染的AUC為0.838，敏感度為0.857，特異度為0.740，提示該預測模型具有較高的效能，這對于指導臨床進行早期干預具有重要價值。

綜上所述，腎結石微創經皮腎鏡取石術后存在泌尿系感染風險，其發生與S.T.O.N.E.腎結石評分系統評分、術前NLR、FPG 及ALB 水平相關，建立的預測模型判斷術后泌尿系感染具有較好的價值。