醫療保險基金監管與風險防控策略探究

李雪靜

(煙臺市芝罘區醫療保險事業中心，山東 煙臺 264001)

1 引言

醫療保險基金監管是保證醫療保障體系穩定的核心關鍵環節，與參保人員的醫療衛生服務、社會民生保障等息息相關。近幾年，我國不斷出臺相關政策，強調醫保基金監管和風險防控的重要性和必要性。但在實際監管工作中，仍然存在監管機制不健全、法治體系不完善、監管資料保障不足等問題。因此針對問題所在，應重視監管與風險防控策略的優化改進，保障醫療保險基金高效安全運行。

2 醫療保險基金監管與風險防控的重要性

2.1 保障參保人員的合法權益

醫療保險是社會保險的一項關鍵分支，醫療保險基金分擔了患者就醫時的經濟壓力，在應對疾病治療時可作為關鍵的資金儲備，保障民生福祉，加強醫保基金的監管和風險防控，利于保障參保人員的合法權益。但因為監管不力，違規套取醫保基金的行為時有發生，使得老百姓的“看病錢”被錯誤利用，損害了參保人員的合法權益[1]。強調醫保基金監管與風險防控，避免基金流失，使參保人員合法權益得到充分保障。

2.2 促進醫保制度可持續發展

規范且完善的醫療保障體系為中國特色社會主義事業的開拓進取形成了良好的保障。醫保基金監管制度是醫保制度的重要內容之一，是醫保基金穩定運行的制度保證。從可持續性發展角度分析，可將醫療保險分為制度和基金兩方面的可持續性。借助于科學高效的管理，實現醫保制度的可持續發展與醫保基金的收支平衡，進而保障醫保基金的可持續性。醫保基金的穩定性是醫療保險發揮其功能的必要前提，加強醫療保險基金監管與風險防控，符合醫療保險體系可持續發展需求。依托完善、公正、客觀的醫療保險基金監管體系，實現醫保基金在籌集、運作以及支付過程的強化監管，保證基金的規范化、透明化和安全性。

2.3 使醫療服務行為更加規范

相關數據調查顯示，截至2020年，我國醫療保險總參保人數達到13.61億人，醫療保險保障范圍日益擴大[2]。但在個人或者團體利益的驅使下，利用醫療服務信息不對稱，誘導參保人員不合理醫保消費的情況仍然存在。例如，大檢查、醫療行為不合理等，減少參保人群醫療保險待遇基金和醫療資源的浪費。據相關記載，每年醫療保險監管所追回的資金占基金總支出的1%。因此，通過加強監管與風險防控，使醫療機構更規范地開展醫療服務。

3 我國醫療保險基金監管政策梳理

為加強醫療保險基金監管與風險防控，我國近幾年來不斷出臺相關政策輔助監管。例如，在2018年國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》，該《意見》明確指出，需明確醫保基金監管主體，革新監管理念，由傳統單向監管向協同監管轉變，豐富監管手段；在2019年發布《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》，該《通知》中明確指出，大力打擊欺詐騙保行為，完善群眾舉報路徑，健全問責機制；在2021年發布《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》，該《意見》中明確指出，加強醫保基金監管，需健全醫保基金監管制度體系，促進社會監督，實現多元化監控；在2021年出臺《醫療保障基金使用監管條例》，該《條例》對監管部門的主體職責予以明確劃分，進一步規范監管形式[3]。

政策的頒布為醫保基金監管和風險防控提供了政策和制度支持，但在實際監管工作中仍然存在諸多阻礙，影響監管工作的高效開展，需予以深入分析，優化監管對策，實現醫保基金的可持續發展。

4 醫療保險基金監管與風險防控存在的阻礙

4.1 未健全醫保基金監管機制

醫療保障局的責任部門構成包括人社部、民政部、發改委和衛健委四個部門。

醫保基金監管機制不健全，首先，表現在部門之間監管職責不清晰，在醫保基金支付過程中，民政、財政、衛生健康、醫療保障等部門均具有監督管理權。但由于統籌監督機制不完善，監管工作較為分散，未形成合力。各部門之間職責劃分不清晰，監管工作存在選擇性和隨意性。各部門之間因協調不佳，導致多層執法、重復執法的問題存在，對醫保基金監管效能產生影響。這些問題的存在也不利于優化營商環境，對醫療保險的公平公正監管帶來影響。

其次，醫保基金基層監管權責被弱化[4]。一些地區采取醫保基金市級統籌，主要由市級對基金監管和風險防控承擔責任，縣區級職能被弱化，導致監管力度不足，針對大型醫院，縣區級醫保部門難以實現有效監管，導致基層醫保部門在醫保基金監管和風險防控方面缺少積極性。

最后，醫保基金監管信息化水平不足。雖然在一些地區依托區塊鏈、大數據等技術建立并實施醫保智能監控平臺，在監管工作中實現信息同步。但在實際工作中也面臨一些新的問題，如監管的深度和廣度不足，通常只是監督基金的支出情況，而對醫院整體情況缺少監管。不同醫療機構間信息化水平存在差異，在數據共享、傳輸時面臨阻礙，難以實現部門間的信息共享。另外 在線監控審核時，因數據庫中缺少患者的健康檔案，難以結合患者健康狀態對醫保支出情況進行判斷。

4.2 醫保基金監管法治體系不完善

現如今，我國主要依據2018年修訂的《社會保險法》進行醫保基金的監管與風險防控，但其內容多為原則性表述。

因此，醫保基金監管法治體系不完善，首先，體現為醫保監管法律不夠完善。在《社會保險法》第87條和第88條中闡述了關于騙取社會保險待遇的處罰，但其內容表述較為抽象，在法律文本中未明確規定屬于騙取的行為內容[5]。在處罰時，未結合實際影響因素，進一步量化裁量基準，致使醫保基金相關監管人員對違規違法行為的處罰存在不公平性，導致監管部門與醫療機構之間產生矛盾。

其次，在監管工作中側重協議管理，而缺少行政處罰。因行政監督缺失，我國主要由醫保經辦機構完成大多數醫保基金監管工作。而醫保監管部門對于所發現的違規違法行為的處罰方式主要為罰款、責令整改以及返還所套取的基金等。對于醫療機構而言，這樣的處罰方式所產生的損失遠不足所產生的利益，監管方式震懾力不足。

最后，行政執法和刑事司法之間缺少銜接機制，處罰震懾力度不足。相比于其他行業的詐騙犯罪，醫保領域的欺詐騙保行為具有更強的隱蔽性和較大的取證難度。醫保部門和公安機關，在案件理解、證據標注方面存在一定區別[6]。跨部門溝通合作面臨一定阻礙，如政策不一致、協同效應低等。少有醫保部門會將騙保案件向公安機關進行移交和審理，部門之間的法律適用條款和銜接機制不一致，在打擊醫保基金欺詐騙保行為方面缺少震懾力。

4.3 醫保基金監管資源保障不足

為了進一步打擊醫保基金領域的違法違規行為，需全面提高醫保基金的監管與風險防控能力。但實際上一些地區監管能力無法滿足實際工作需求，主要原因為投入力度不足、醫保基金監管資源保障不足。

一方面為監管人員編制較為緊張，編制配置表現出“頭重腳輕”，通常由基層人員完成現場稽核以及檢查等任務，但在人員配置上卻存在明顯不足。此外，招錄監管人員采取“逢進必考”的方式，需要經歷重重選拔才能進入到單位，培養能夠用于監管工作的人才時間較長。另外，現有監管人員存在嚴重的年齡斷層情況，人員配置處于青黃不接的狀態。一些年紀大的工作人員，因為臨近退休，工作積極性不高，而年輕基層干部身兼數職，工作強度大，難以抽出足夠的時間充分學習醫保基本業務和監管技能，降低了監管效率。

另一方面為財政支持不足，加強醫療保險基金監管，提高監管效率，有效防控風險需要借助于信息化手段及裝備，但當前用于醫保基金監管的資金主要為財政撥款，因財政支持不足，致使裝備配置不齊全，對監督工作效率帶來直接影響[7]。另外，一些基層部門考慮到自身績效，更愿意將資金投入到“政績工程”中，對醫保基金監管效能帶來不利影響。

5 醫療保險基金監管與風險防控優化策略

5.1 健全完善醫保監管體制，實現全方位全流程監管

對威脅醫保基金安全的欺詐騙保行為進行打擊需要長期堅持，發揮短期治理和長期治理的綜合優勢，推進醫療保險高水平高質量協同發展。因此，應當從決策層入手，發揮醫保基金監管效能，促進醫保制度提質增效。

5.1.1 對綜合監管機制予以健全完善

在《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》中明確指出，醫保基金監管應從單項監管向綜合協同監管轉變，結合醫保基金特點以及文件中對綜合監管工作所提出的要求，建立以醫療保障局為主導，衛建等部門共同參與的醫保基金監管聯防聯控機制。其中，醫保部門不僅為聯合監管的主體部門，同時還需對其他部門進行協調，強調自我監管效能。綜合監管機制包括以下三方面。

第一，績效考核機制與問責機制，進一步明確各部門的監管職責，避免出現職責缺失或相互交叉問題，使各部門能夠按照職責內容，履行監管權力，使政策切實落地。

第二，不同部門間的協同機制，要求衛健、醫保、市場等部門在明確職責分工的同時，協作配合，對于醫保基金監管問題及時溝通協調，形成“一案共查”的監管局面[8]。

第三，部門間信息共享機制，在對醫保基金監管時，部門之間強調信息共享與交流，對監管方式予以創新，依托信息技術，建立全面高效的醫療保障信息系統。對于所出現的重大案件，各部門之間開展專項聯合活動，強化醫保基金使用監管。部門之間借助于數據編碼實現互通共享，在共享的同時強調信息安全管理，保證數據安全性，強化監管效能。對于核實確定的騙取醫療保險基金的行為，多個部門建立聯合處理機制。對于違法違規的個人，醫保部門將其上報于同級別衛健部門或市場部門，對于公職人員則移送紀檢監察部門處理，以完善的醫保監管機制防控醫療保險基金風險。

5.1.2 落實醫保部門市級垂直管理

《社會保險法》中明確規定，統籌地區需設立社會保險經辦機構，根據實際工作需求，經相關部門批準，可以在統籌地區設立分支機構與服務網點。實施市級垂直管理，在全市建立專職醫療保險基金監管單位，在縣區級不再獨立設置監管崗位，以派出機構身份擺脫地方政府的監管。市級監管機構對全市范圍內醫保基金監管工作負責，整合監管資源，減少地方政府部門干預，節約監管成本。實現監管業務的獨立，將監管醫保基金和風險防控中的優勢價值充分發揮出來。

5.1.3 建設完善醫保智能監管系統

不同于傳統線下監管，醫保智能監管系統能夠依托信息化技術，實現線上監管，使監管效率得到進一步提升。建立智能化信息平臺，能夠進一步突出醫保經辦機構的稽核功能，利用醫保智能監管系統，對醫保基金的運行全過程進行覆蓋監管。

首先，可以在現有數據庫的基礎上，充分運用大數據技術，提高智能監管效果。將日常監管所發現的問題錄入至系統中，形成異常數據模型，整合醫療保險監管數據，充分挖掘數據價值，增強醫保基金的監管能力。

其次，完善智能監管規則，拓展現有智能監管內容。在醫保結算環節，對與醫保規定不符的醫保支出，予以提醒，工作人員對其進行稽核，經線上稽核確定違反規定的，依照線上協議進行處理。若需要進一步處理，則啟動線下稽核監管程序。

最后，進一步拓展監管的廣度和深度。其一，監管內容不僅包含醫療項目的費用，還擴展至醫療服務行為，監管其是否存在過度醫療情況，如異常頻繁就醫等；其二，依托智能平臺強化監管欺詐騙保行為，如通過移動稽查、高清抓拍系統等監管掛床住院，冒名就醫等行為；其三，依托數據分析系統，分析就診費用情況，如是否存在統籌基金或住院費用遺產增長情況，將醫生工作站系統對接智能監管平臺，使患者就診數據可直接呈現在監管平臺上，轉變原有隨機抽取病歷的監管模式，使監管的覆蓋范圍更廣，實現全方位全流程監管，及時發現存在的隱患問題，有效防控醫保基金風險[9]。

5.2 健全完善醫保基金監管法治體系，提高醫保基金監管震懾力

首先，完善法律制度，為監管工作提供法律支持。當前，為強化醫保基金監管，國家不斷出臺政策規定，為監管工作提供充足的法律支持，實現監管工作有法可依、有法必依。同時，完善的法律制度能夠使醫保基金的監管做到依法管理，使基金安全得到根本性維護，保障人民群眾的合法權益。《醫療保障基金使用監督管理條例》為醫保領域首部行政法規，也是開展醫保基金監管的政策依據，標志著醫保基金監管法治化建設。在執行過程中應充分結合實際情況，對條例內容予以細化分析，銜接現有法律，實現部門間的聯動，提高醫保基金監管震懾力。

其次，明確醫保基金監督檢查標準。醫保部門根據統籌地區實際情況，制定醫保基金欺詐騙保標準，匯總所發生的典型案例，統一醫保基金監管文本范本，明確處罰標準，在監管人員執行工作時作為參考，提高監管工作規范性。同時，將典型的騙保等侵犯醫療保險基金的案例匯總成冊，為監管人員提供執行參考，使被監管對象更加信服。在監管形式方面，實現日常監管和專項監管的有機結合，發揮不同監管方式優勢，建立一套科學高效的監管體系和統一的檢查標準，確保醫療保險基金監管實現監督檢查的全覆蓋。

最后，明確醫保行政監督與醫保經辦管理之間的關系。兩者均隸屬于醫療保障部門，負責醫療服務的監管，但兩者在行政管理職能、監管方式以及監管依據方面存在一定差異，厘清兩者監管責任，更利于規范化開展監管工作。自《醫療保障基金使用監管條例》頒布以來，醫保行政部門與經辦機構之間的關系得到進一步明確[10]。醫保行政部門對經辦機構的稽查工作進行審核，經辦機構根據協議對違約機構進行處理，達到行政處罰級別的，交由同級醫保部門處理，將醫保經辦管理在規范醫療服務行為、提升醫保基金使用效率中的優勢作用充分發揮出來。梳理兩者關系，減少工作職責中存在的交叉，避免重復監管、重復處罰，合理利用監管資源，保證醫保基金運行規范且有序。

5.3 加大投入，提高醫保基金監管與風險防控能力水平

提高監管能力，能夠進一步保證監管工作時效性，一方面，側重提高監管人員的綜合素質，增加監管人數，強調人才培養，使其能夠盡快進入工作狀態，解決監管工作人員配置不合理的問題。對于現有監管人員，可采取基于醫保基金監管的繼續教育機制，如培訓醫保基金監管目的，使其對醫保基金監管工作有著深刻的認知，明確醫保基金監管目的，促進醫保基金的可持續發展，使工作人員對醫保監管工作富有責任感和使命感[11]。培訓基礎業務內容，將明確醫保業務流程作為開展醫保基金監管工作的基礎，包括醫保政策法規、監管流程等，保證監管過程的合法性與合規性。加強監管人員職業道德培養，例如《監察法》的法律規定內容，醫保部門在紀律方面的約束等，形成良好的職業道德，打造作風正氣、業務能力強、遵法守法的綜合型監管人才隊伍，確保醫保基金的安全性[12]。

另一方面，加大投入力度。隨著科學技術的發展，欺詐騙取醫療保險基金的行為也更加隱蔽，在先進監管設備的采購、第三方監管機構的聘請以及組織更前沿的培訓等方面加大投入力度，提高醫保基金監管與風險防控能力水平，為高效開展醫保基金監管工作創造良好條件。將較大地投入放在信息化監管方面，打造“互聯網+醫保監管”模式，提高監管效率，保證基金安全。

6 結語

綜上所述，隨著醫保制度的改革，對醫保基金監管及風險防控工作也提出了新的要求。針對當前醫保基金監管和風險防控所面臨的阻礙，提出完善醫保監管體制，實現全方位全流程監管；完善醫保基金監管法治體系，提高醫保基金監管震懾力；加大投入，提高醫保基金監管與風險防控能力水平等優化舉措，使醫療保險基金運行得更加穩定、更加安全。