數字化推動社區家庭醫生進社區的現狀研究

羅歡喜，羅如意，錢種明

（1. 浙江大學醫學院附屬口腔醫院，浙江 杭州 310006；2. 杭州市科技信息研究院，浙江 杭州 310016）

黨的二十大提出貫徹“三醫聯動”改革思路，加快建設分級診療體系。轉變基層醫療衛生服務模式[1]，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑[2]。自浙江省從2015 年開展社區責任醫生簽約服務以來，杭州家庭醫生簽約服務工作一直走在全省前列，作為醫改的一大亮點越來越得到群眾認可。

1 家庭醫生簽約服務模式概況

1.1 簽約服務覆蓋情況

人口老齡化迅速發展使得糖尿病、高血壓、精神病等慢性病的發病率明顯上升，對社區居民的身心健康和生活質量有著嚴重威脅[3]。家庭醫生簽約服務是以全科醫生為核心，以家庭醫生服務團隊為支撐，通過簽約的方式，建立一種長期、穩定的服務關系對簽約家庭的健康進行全過程的維護[4]。

2018 年，全國已有27 個省（區、市）出臺推進家庭醫生簽約服務的實施方案，政策體系初步建立。2015年，浙江省在全國率先出臺《推進責任醫生簽約服務工作的指導意見》，全省啟動了新一輪的政府主導、部門協同的責任醫生簽約服務工作。

1.2 國外家庭醫生概況

世界不同國家、地區家庭醫生簽約模式多種多樣。在“以患者為中心”向“以健康為中心”轉變，從“疾病管理”向“健康管理”轉變的當下，以英國為代表的家庭醫生簽約服務管理的實踐經驗值得我們參考學習[5]。美國家庭醫生負責的社區衛生服務和保險公司對供需雙方進行調控的醫院服務，是商業醫療模式的代表。法國醫療保險體系覆蓋全民，參加國家基本醫療保險的人員必須選擇一位固定的醫生做自己的主治醫生，負責為他們看病并在需要時安排轉診。瑞士日常就醫需求基本都能由自己的家庭醫生滿足，可助患者預約醫院或專科專家。瑞典患者先在本社區衛生服務中心就診，如遇無法處理病情，則提供轉診單。日本小診所發揮了社區醫院的作用，分流了大量病人[6]，病人有大病或者做手術才到大醫院。

1.3 國內六種模式概述

國內家庭醫生簽約服務團隊成員構成一般以家庭醫生為核心[7]，具備能力的其他醫師、護士、公共衛生人員、健康管理師、心理咨詢師、臨床藥師等其他支持系統都可以是團隊成員（如表1）。

2 杭州市家庭醫生簽約服務調研分析

2.1 社區家庭醫生簽約服務現狀

蕭山區臨浦鎮社區衛生服務中心，社區全科醫生人數28名，簽約率約為34.7%，簽約團隊有15個，每個團隊2名醫生。拱墅區東新社區衛生服務中心，社區全科醫生39 名，簽約率約為34.1%，每個團隊醫生1～10 名不等。桐廬縣分水鎮社區衛生服務中心，社區全科醫生21名，簽約率約為46.1%。余杭區南苑社區衛生服務中心，全科醫生36 名，簽約率為27.7%，簽約團隊有25 個，每個團隊至少1名醫生。

上城區湖濱社區、拱墅區和睦社區、富陽區東興社區、桐廬縣桐君社區、桐廬縣分水鎮社區、余杭區南苑社區等簽約服務內容包括：根據簽約的人群分類進行服務，對符合居家醫療服務的建立家庭病床，進行醫療護理服務；對短期有醫療需求的可以安排家庭醫生上門服務等。簽約服務實惠包括：在簽約單位門診就診，醫保報銷比例增加3%，同時可以享受減免300 元的醫保起付線優惠；通過簽約醫生轉診上級醫院也可以享受減免300 元的醫保起付線優惠；家庭病床可享受住院的報銷標準。

2.2 社區家庭醫生簽約服務調查分析

2.2.1 調研對象

調研的201 人中，男性為89 人，占比約為44%；女性112 人，占比約為56%。在調研中，女性更樂于接受調研（如圖1）。

圖1 調研人群性別分布

201 個調研對象中，60 歲以上老人超過60%，這與調研時間、地點以及重視社區家庭醫生的程度均相關。其中，60歲以上人數為130人，占比64.5%；20～59歲人數為70人，占比約為35%；24歲以下僅為1人（如圖2）。

圖2 調研人群年齡分布

由于身體素質較好、慢性病較少等原因，年輕人對社區家庭醫生比較不熟悉，關注度較弱。由于退休后有較多時間、基礎病或慢性病存在導致出行不便等，老年人更需要社區家庭醫生的存在。

學歷分布中，初中、高中/中專的人數最多，占比約60%；大專以上占比約為20%。調研人員中有較大比例出生于20世紀60年代以前，當時社會背景下受教育程度相對較差，因年齡因素存在大部分人未接受高等教育的現象。調研發現，杭州主城區內不認識字的被調查人員相對較少，相對于農村，教育程度更高（如圖3）

圖3 調研人群學歷分布

2.2.2 家庭收入和醫療費用支付方式

調研中可知，調研人群月收入占比最多的為4000～5000 元，人數為89 人，占比約為44%；4000 元以下的為65人，占比約為32%；5000元以上為47人，占比約為24%。社區調研人群中高收入者較少，這與調研社區、調研者年齡和學歷等相關，低收入者對于社區家庭醫生具有更大的需求（如圖4）。

圖4 調研人群收入分布

在支付方式調研中，城鎮職工和居民醫療保險最多，為175人，占比約為87%；新型農村合作醫療25人，占比約為12.5%，相對較少，這與調研社區大部分位于杭州市區相關；自費僅為1人，說明國家現有醫療保險制度已普及，人民普遍受益；商業醫療保險為0，究其原因大致為：未參加商業醫療保險、已有其他的國家支持醫療保險、商業保險未支持某些疾病和門診醫療（如圖5）。

圖5 調研人群支付醫療費用方式分布（單位：人）

2.2.3 獲取途徑和目前服務內容

調研人群獲取社區家庭醫生簽約服務的信息大部分來自于社區衛生服務中心宣傳，占比約為4%。其他途徑為街道和居委會宣傳、親戚和鄰居等告知、電視和廣播等宣傳等。

目前服務內容包括門診醫療、預約就診、轉診服務、上門醫療服務、預防保健、孕產婦保健、慢性病人隨訪、家庭病床、退休人員體檢、家庭健康檔案等。調研中發現，門診醫療、慢性病人、預約門診、轉診服務等需求均在66%以上，家庭病床、孕產婦保健等也將成為普遍服務需求（如圖6）。

圖6 調研人群簽約服務內容占比（單位：人）

患有慢性病調研中，超過65%的人群患有慢性病，可知慢性病人特別是慢性病老人對于社區家庭醫生簽約服務需求量更高。同時，75%的慢性病患者擔心家庭醫生簽約服務的就診受限，33%的慢性病患者擔心此種服務對治療無效果（如圖7）。

圖7 是否存在慢性病

對于是否愿意接受社區家庭醫生轉診服務，一半以上的人群表示不會或看情況，原因主要為：自己過去時間更快、自己有豐富的醫院人脈資源、通過家庭醫生轉手續麻煩、不相信家庭醫生聯系的醫院和醫生等（如圖8）。

圖8 是否愿意接受家庭醫生轉診服務

2.2.5 常見病、多發病首選醫療機構及原因

調研發現，常見病、多發病82%以上人群首選醫療機構為社區衛生服務中心（如圖9），原因主要有方便（72%選擇）、費用低（55%選擇）、服務態度好（35%選擇）、醫療水平高（31%選擇）、醫保定點（29%選擇）、藥物齊全（26%選擇）、有信任醫生（23%選擇）、就診環境好（17%選擇）、醫療設備精良（16%選擇）等。可見社區家庭醫生優勢在于距離近、費用相對低、相比大醫院醫生服務態度好等，而醫療設備、藥物齊全度、醫療技術水平等仍存在差距（如圖10）。

圖9 常見病、多發病首選醫療機構（單位：人）

圖10 選擇社區家庭醫生服務原因分布（單位：人）

調研人群中，從家步行至最近社區服務中心所需時間30 分鐘以內的為183 人，占比約為91%，大部分人群離社區衛生服務中心較近，這與社區服務中心“位于社區、服務社區”的服務宗旨一致。

2.2.6 是否簽約家庭醫生及原因

196人參與社區家庭醫生簽約服務，占比約為98%，僅5人未參加。簽約的原因：能獲得綜合和連續的健康管理服務（75%選擇）；能隨時進行健康咨詢（60%選擇）；對慢性病患者定期隨訪提供上門服務（50%選擇）；也存在只是隨大流的為16人（如圖11）。

未來一周，東北地區、江南東部、江淮東部、華南、西南地區東部等地累積降雨量有30-80毫米，其中東北地區東部、江南東部、華南南部及云南西部和南部等地的部分地區有100-150毫米，局部地區有200～300毫米；上述地區降雨量較常年同期偏多3-6成，局地偏多1倍以上。

圖11 簽約家庭醫生原因分布（單位：人）

未簽約原因主要包括：擔心影響自己自由就醫、習慣去醫院看病、擔心家庭醫生技術不好、擔心醫保報銷受限、醫療設施簡陋、藥品種類和數量少、擔心資料泄漏、不了解這項服務等等。

2.2.7 效果與滿意度

針對社區家庭醫生的效果調研中，醫療費用降低是一個重要指標。125人認為非常有用或比較有用，占比約為62%；一般作用和作用較小的為71 人，占比約為35%；根本沒用同樣存在，為5人（如圖12）。

圖12 調研人群醫療費用降低效果分布（單位：人）

總體來說，針對簽約的家庭醫生團隊信任度較高，非常信任、信任為161 人，占比超過80%；不信任同樣存在，但僅為2人（如圖13）。

圖13 社區家庭簽約醫生信任度分布

3 杭州市社區家庭醫生簽約服務特點與存在問題

3.1 服務特點

全國推廣的家庭醫生簽約服務杭州模式的特點是“醫養護一體化”，提升了杭城百姓對于醫改的獲得感。經過多年的探索實踐，杭州市家庭醫生簽約社區就診率從2015 年的61%提高到2022 年80%以上，其中十類重點人群簽約率高達90%以上。

打破部門政策壁壘，營造科學可持續的政策環境。一是強化簽約服務政策保障，2015年以市長令頒布《杭州市醫養護一體化智慧醫療服務促進辦法》。二是單列簽約服務經費，建立市、區財政和個人共同分擔的經費保障機制。三是建立醫保和物價配套差別化政策引領。對選擇社區首診的簽約參保人員減免300元門診起付標準，簽約居民享受醫保報銷比例增加3%和16 種慢病長期處方優惠政策。

家庭醫生簽而有約，推進分級診療體系的互聯互通。明確簽約服務內容，推進精準轉診。加強信息化支撐，建立簽約服務省、市級醫院雙向轉診號源池平臺，建設智慧“云藥房”，推進互聯網診療及簽約服務，率先在全省開出第一張“互聯網”慢病處方。

3.2 存在共性問題

社區群眾對家庭醫生認識不全面，參與積極性不高。社區群眾簽約比較被動，甚至簽約后并不了解已簽約。對家庭醫生的服務方式與內容不夠了解、診療水平信任度較低，“一生病就往大醫院跑”的就醫習慣難改變，簽約服務開展受到制約[8]。

家庭醫生數量、能力、工作配套與社區群眾需求不對等。高素質的家庭醫生數量、綜合素質仍無法滿足基層醫療需求。家庭醫生職業滿意度不高，由于基層工作不利于職稱評聘，使得家庭醫生對簽約服務工作缺乏熱情。缺乏從居民需求視角出發的社區健康服務資源整合平臺。缺乏同時面向家庭醫生和簽約居民并能服務于管理者的綜合性信息化平臺，現有電子健康檔案數據與家庭人口信息之間未形成關聯體，醫療數據質量和綜合利用還需進一步加強。

缺少物廉價美的智能化居家醫療產品，醫療數據集成、共享程度不高。慢性病患者亟需的智能化居家醫療儀器缺失，特別是性價比高、便攜式全科醫生智能診斷設備。全方位地完善配套政策及措施仍需加強，如存在藥品種類缺乏、醫療設備相對薄弱等問題。

4 數字化推進杭州市家庭醫生簽約服務對策與建議

4.1 將簽約服務涉及的服務項目提升到社會需求的認可層面

將簽約服務項目提升到社會需求認可的層面，建立簽約服務項目的“設計-公示-調整”機制，讓簽約服務內容得到社會的認可，使簽約服務的“供給側”與“需求側”實現“有機融合”，優化家庭醫生簽約服務內容，營造出更為和諧的家庭醫生簽約服務。

4.2 運用“互聯網+”醫療新模式，構建大數據綜合智能平臺

依托“杭州健康云”，整合各類社區健康服務機構以及社會資源，鏈接居民和醫生、醫療衛生機構和其他健康相關機構，成為面向社區居民的社區健康服務智慧平臺。開展“互聯網+護理服務”“互聯網+養老服務”“互聯網+公共衛生”等專項計劃，建立數字化雙向轉診系統，實現信息互通。

4.3 開發具有高科技核心的智能化家居產品，助推社區家庭醫生數智化升級

創新以高科技為核心的智能化家居產品和人工智能輔助產品，打造“可穿戴”設備健康監測服務模式，通過智能傳感設備收集醫療信息形成數據庫進行共性分析，為群眾提供個性化服務。

4.4 將簽約服務涉及的所有績效考核提升到有多方參與的評價層面

建立有效的績效考核評價機制，將簽約服務涉及的所有績效考核提升到有多方參與的評價層面，形成能體現“多維、立體、互動”的評價指標體系，使簽約服務的績效評價更為客觀、全面、公正、科學。