根因分析法在降低尿道下裂患兒約束率的應用

作者簡介：江美賢，女，本科，護師。

【摘要】? 目的? ? 探討應用根因分析法在降低尿道下裂患兒術后約束率的應用效果。方法? ? 選擇廈門市婦幼保健院小兒外科2019年10月—2020年3月實施根因分析法前的130例患兒作為對照組，將2020年4—9月實施根因分析法后的130例尿道下裂患兒作為觀察組。對照組采用常規護理方法。觀察組采用根因分析法分析約束率高的原因，通過改善約束工具、提高醫務人員約束知信行、規范管理身體約束使用等方式對尿道下裂患兒進行約束管理。結果? ? 觀察組患兒的約束時間、住院時間、約束率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒術后傷口出血、拔管后漏尿、非計劃拔管并發癥發生率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 采用根因分析法可以有效降低尿道下裂患兒術后并發癥發生率，縮短患兒約束持續時間，減輕醫務人員的護理負擔，提高患兒的術后舒適度，具有臨床意義。

【關鍵詞】? 身體約束； 根因分析法； 尿道下裂

中圖分類號：R473.72? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）30-0032-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.011

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統常見的先天性畸形之一。手術是其唯一治療方法[1-2]。尿道下裂術后留置尿管起到支撐尿道和引流尿液的作用，屬于高危導管。為了避免拔管，廈門市婦幼保健院小兒外科醫務人員根據以往工作經驗術后使用身體約束方式。國外的相關機構或指南已有建議，除非出現威脅生命的情況或無替代干預措施，否則避免使用身體約束[3]。此研究采用根因分析法分析約束率高的原因，在此基礎上提高醫務人員約束知信行，規范管理身體約束使用，降低患兒約束率，取得滿意效果，現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇廈門市婦幼保健院小兒外科2019年10月—2020年3月實施根因分析法前的130個患兒作為對照組，年齡1～8歲，平均年齡（5.3±1.6）歲，陰莖頭、冠狀溝型19例，陰莖體型22例，陰莖陰囊型31例，會陰型44例，尿道下裂術后14例。將2020年4—9月130個尿道下裂患兒作為觀察組，年齡1～7歲，平均年齡（5.1±1.7）歲，陰莖頭、冠狀溝型12例，陰莖體型29例，陰莖陰囊型33例，會陰型

43例，尿道下裂術后13例。排除標準：入院后上呼吸道感染或者術前檢查不適合手術的患兒。2組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 對照組采取尿道下裂常規圍術期護理方式，術前進行檢查、禁食水宣教等術前護理，術后護理措施為臥床休息；年幼患兒四肢予約束帶保護；妥善固定導尿管；患兒哭鬧煩躁不安時予轉移注意力、棒棒糖安撫等，必要時遵醫囑予水合氯醛鎮靜。觀察組在常規護理干預的同時結合根因分析法進行護理干預，規范管理身體約束使用，做好數據記錄。

1.2.1? ? 成立根因分析小組? ? 科室組織成立根因分析小組，以護士長為組長，其余主管護師及護師為組員。進行組員根因分析法培訓，查閱約束文獻及相關指南，了解約束率計算方法。進行尿道下裂患兒術后并發癥的觀察與記錄。

1.2.2? ? 尿道下裂患兒約束率高根因分析? ? 根因分析小組成員采用頭腦風暴法，對2019年10月—2020年3月尿道下裂患兒約束率高原因進行分析，并制作魚骨圖（見圖1）。

1.2.3? ? 確定根本原因? ? 組織根因分析小組對所有原因進行分析，列出所有引起約束率高因素，綜合各種因素，確定根本原因為無護理人員約束知信行培訓、約束管理制度欠完善。

1.2.4? ? ?制定整改措施? ? 進行醫務人員（包括醫生及護士）約束知信行培訓。通過查閱文獻及護理指南，對醫務人員進行身體約束知識培訓，使醫務人員產生減少身體約束使用的信念，護士在護理患兒行為上最大化地減少約束。有家屬全程陪護下，原則上不使用身體約束。術后煩躁無法安撫時優先使用鎮靜藥，平時看護使用玩具、聽音樂、棒棒糖、按摩患兒等轉移注意力方法。使用身體約束應做好解釋工作，在患兒及家屬同意后簽署知情同意書。使用身體約束2 h，應解除約束10 min，觀察四肢末梢血液循環情況，觀察皮膚是否紅腫破損。及時進行約束評估，盡早停用約束。

規范約束管理制度。（1）圍術期對家屬進行護理方法、約束率最小化健康教育，提高家屬依從性。身體約束可以用播放輕音樂、準備玩具、解讀繪本、適當觀看動畫片等轉移患兒注意力方法代替，經常擁抱患兒，給予安全感[4]。建立尿道下裂家屬微信交流群，家屬之間交流護理經驗。請約束最小化依從性高家屬，在交流群里分享經驗。（2）尿道下裂術后患兒，應該妥善固定尿管，予支背架置于患兒腹部，支撐被子，以防影響會陰部血運。約束前對患兒進行評估，明確身體約束使用指征。患兒意識清醒，有家屬全程陪護下不約束。患兒術后有外周靜脈輸液、導尿管、鼻吸氧管、血氧飽和度監測儀同意識清醒者不予約束。煩躁者約束替代方法無效時，使用約束[5]。（3）使用約束應該遵醫囑。醫生規范開具約束醫囑，護士遵醫囑執行。緊急情況時護士可先使用約束，使用約束前應該向患兒及家屬解釋約束的目的、注意事項和方法，取得家屬的知情同意并簽字。（4）使用約束后及時進行觀察并記錄，每2 h放松約束10 min，記錄患兒約束原因、約束部位、約束肢體末梢血運皮膚情況。滿足患兒約束期間進食水、活動的需求。（5）及時進行評估，盡早停用約束。

1.3? ? 評價指標? ? 比較根因分析法前后2組患兒約束率及術后并發癥發生率，專人負責統計。（1）約束率=約束時間/住院總時間。以小時（h）為單位，計算時間采取四舍五入法。（2）并發癥。統計術后傷口出血發生人數、拔除尿管出院后切口漏尿人數、非計劃拔管人數。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS? 26.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料采用x±s組間比較采用獨立樣本t 檢驗；呈非正態分布的指標用中位數（M）和（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患兒約束率比較? ? 2組數據呈非正態分布，組間比較采用Mann-Whitney U? 檢驗。觀察組患兒約束時間、住院時間均明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；約束率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患兒術后并發癥比較? ? 觀察組患兒術后傷口出血、拔管后漏尿、非計劃拔管的發生率均明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

尿道下裂修復要解決患兒排尿、尿道外觀及成人后生育問題，治療復雜，家屬心理壓力大[6]。醫生根據不同分型選擇合適手術方式，圍術期護士根據患兒及家屬心理、依從性提供的專業護理，影響著術后并發癥發生率等治療效果。尿道下裂術后尿管起著重要作用，支撐尿道和引流尿液。廈門市婦幼保健院患兒術后留置尿管時間多為14 d，由于患兒多為學齡前兒童，好動依從性差，如何預防非計劃拔管考驗著護理人員。

經過根因分析法分析，無醫務人員約束知信行培訓是導致患兒約束率高的根本原因之一。醫護人員通過查閱文獻及頭腦風暴法，了解約束的相關知識，產生降低身體約束的信念，并在醫療護理工作中減少身體約束。身體約束是指使用任何設備、材料或工具限制患者自由活動或正常接觸身體的自由。使用身體約束是否導致患者生理、心理上的不良反應存在爭議。SULIMAN? M[7]認為不適當地使用物理約束可能會對患者產生許多有害的物理影響，例如神經損傷、窒息甚至死亡。我國身體約束的研究多是重癥監護室（ICU）及精神科患者，目前只對精神病患者做了相關規定，對住院兒童身體約束的關注較缺乏，缺少相關規定及實踐指南[8]。LOMBART? B等[9]認為進行診療相關操作時，為了兒童的最大利益，會傾向于使約束合理化，暫時終止同理能力，而忽略使用身體約束與保護兒童的義務和兒童權利相矛盾及倫理道德問題。護士對身體約束知識的掌握、態度和做法，會影響患兒身體約束使用情況[10-11]。調查發現身體約束在中國醫院很普遍，護士在使用身體約束方面經驗豐富，但是也存在一些誤解，接受過在職培訓的護士的表現要比未接受過有關使用身體約束知識和實踐培訓的護士表現更好[12-13]。身體約束會產生許多負性情緒，甚至會造成創傷[14]。在任何情況下，護士都應評估使用約束的必要性，并探索其他替代方法，以獲取孩子的配合[15]。

經過根因分析法分析，約束管理制度不完善是導致患兒約束率高的另一個根本原因。因此，要完善約束管理制度，尿道下裂術后患兒妥善固定尿管，及時評估明確身體約束使用指征，醫生規范開具約束醫囑，盡早停用約束。住院兒童有家屬陪護，由于患兒年齡小，護士與其溝通效果有限，家屬依從性影響約束率最小化實施，應提高家屬依從性。減少約束開始實行時家屬依從性并不高，經訪談了解到，家屬堅持使用約束的原因為：之前在本院手術的尿道下裂患兒大部分都使用身體約束；患兒小、好動，如果不使用身體約束會拔管，那意味著手術失敗；使用身體約束患兒四肢少動，以往護士及家屬認為身體約束可以減少術后傷口出血及拔管后尿漏并發癥[16]。沒有明確的證據證明身體約束的有效性，使用身體約束并不能降低非計劃拔管率[17-18]。患兒在術后會存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。同時，患兒由于長時間處在一種被迫體位狀態下，身體會出現焦躁，甚至出現掙扎想擺脫束縛的行為，從而造成術后傷口出血、拔管后漏尿、非計劃拔管等術后并發癥[19]。本研究觀察組降低身體約束率后，患兒術后并發癥（術后傷口出血、切口漏尿、非計劃拔管）發生率降低。醫務人員圍術期加強健康教育，同時請身體約束最小化實施依從性高家屬在微信交流群分享經驗，可以提高其他家屬依從性。

根因分析法是一種對已發生事件的回顧調查與分析，找出原因并進行分析，認識到根本原因，從根本上系統地解決問題的一種質量管理模式，可以改善患者的護理水平[20]。本研究采用根因分析法，分析尿道下裂患兒約束率高原因，而根本原因是無護理人員約束知信行培訓、約束管理制度欠完善。因此應加強護理人員約束知信行培訓，完善約束管理制度，合理使用身體約束，減少不必要的約束。本研究受限于區域限制，只代表該院的臨床現狀。研究對象大部分為學齡前兒童，無法充分了解其內心想法，了解身體約束帶來的心理影響。

本研究表明，觀察組患兒在術后傷口出血、拔管后漏尿、非計劃拔管等術后并發癥發生率要明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒約束使用時間要明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。證明根因分析法在降低尿道下裂患兒約束率的效果真實可靠，值得臨床推廣應用。

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