基于知信行理論的康復訓練聯合奧塔戈運動對腦卒中患者平衡功能及跌倒效能的影響

顧寶清

（山東國欣頤養集團棗莊中心醫院康復科，山東棗莊 277800）

腦卒中以平衡功能障礙為典型表現，導致日常生活不能自理、活動受限，會極大限制患者日常活動，影響生活質量[1]。有研究顯示，腦卒中患者平衡力受損將持續6 個月，因此腦卒中患者6 個月內的平衡力訓練非常重要。奧塔戈運動訓練項目（OEP）是用于避免老年人群摔倒和提升肌力與平衡力的一種康復措施，是針對平衡及肌力鍛煉的運動方法， 能幫助減少35%左右的跌倒發生率， 提高患者的肌力和平衡能力,促進腦部功能的恢復[2]。但臨床中患者OEP 鍛煉依從性差，有研究顯示，知信行（KAP）理論可提高患者康復訓練的自我效能和訓練依從性[3-4]。 基于此，本研究選取山東省棗莊中心醫院2020 年2 月—2022 年1 月收治的72 例腦卒中患者為對象， 探討知信行理論的康復訓練聯合奧塔戈運動對腦卒中患者平衡功能及跌倒效能的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省棗莊中心醫院收治的72 例腦卒中患者為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組與干預組，每組36 例。對照組中男16 例，女20 例；年齡50～84 歲，平均年齡（66.32±3.55）歲；病程21～90 d，平均病程（45.00±5.36）d；腦梗死18 例，腦出血18 例。觀察組中男17 例，女19 例；年齡52～83 歲，平均年齡（67.56±3.62）歲；病程15～85 d，平均病程（46.00±5.42）d；腦梗死18 例，腦出血18 例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準，且經頭顱CT、MRI 確診；（2）首次發病，伴有一側肢體癱瘓，生命體征處于平穩狀態；（3）具有語言溝通和理解能力，患者或家屬均知情同意；（4）能配合醫護人員的指導訓練。

排除標準：（1）合并嚴重器官系統功能衰竭者、惡性腫瘤、存在活動性出血傾向者；（2）卒中發生前即存在認知、精神障礙，無法正常溝通者；（3）既往有肢體功能障礙者；（4）合并嚴重的身體疾患而導致活動受限者；（5）患有神經系統疾病者，如阿爾茨海默病等。

1.3 方法

住院期間兩組均采用神經內科和康復科常規治療、健康教育和自我康復鍛煉。

對照組患者出院后由主治醫師每月1 次電話隨訪，了解患者居家康復情況、督促患者養成健康生活行為和遵醫用藥，解答患者及家屬的疑惑，未進行規范有效的居家康復宣教和心理指導。囑咐患者居家自行鍛煉，出院前不進行康復鍛煉培訓，出院后不實施康復鍛煉跟蹤指導和現場訪視。

觀察組采用KAP 理論的康復訓練聯合奧塔戈運動干預。 （1）組建科研團隊。 科研團隊由2 名臨床醫師、2 名康復治療師、3 名中級護師組成， 本組成員均接受奧塔戈運動訓練項目和KAP 理論知識培訓。 組長由富有組織管理經驗的康復醫師擔任；2 名護士負責家庭訪視，健康檔案的完善，數據統計；臨床醫生主要負責OEP 培訓，對研究走向的把控，對干預護士的指導。 （2）出院前和干預前實施KAP 理論。 ①知識干預。出院前1～2 d 根據患者肢體功能、病情、文化程度實施一對一健康宣教，介紹腦卒中的病因、發病機制、危險因素、預防再復發、疾病發生發展及預后，提高患者對腦卒中的認識，緩解因知識缺乏而導致的負性情緒，為提高OEP 訓練依從性奠定堅實基礎；然后向患者發放“奧塔戈運動訓練指南”，向患者講解OEP 的目的、方法等，觀看OEP 訓練視頻，對患者進行一對一指導，動作示范，確保患者均掌握動作要領。②信念干預。 主動與患者心理溝通，使患者保持良好的心理狀態；引用成功病例，有助于患者建立對抗疾病的自信心，使其堅持鍛煉；明確堅持鍛煉的重要性，以視頻或圖片講解等形式糾正患者的錯誤治療觀念、普及遵醫治療是重要性。③行為干預。定期督查居家鍛煉情況，及時給以技術指導，回答患者及家屬的疑問，糾正其錯誤認知， 明確康復鍛煉對功能恢復的重要性；對患者鍛煉成效進行鼓勵，消除患者因跌倒產生的恐懼心理，增強患者鍛煉信心，堅定患者鍛煉的決心。 （3）OEP 的實施。出院前對患者進行一對一OEP 培訓，告知其鍛煉注意事項，指導患者在運動鍛煉過程中記錄鍛煉時長及效果。 ①包括熱身運動、力量訓練和平衡訓練及一項步行計劃。訓練前由康復師評估并開具初始鍛煉處方，運動場景寬敞明亮，無障礙物，選擇穩定有靠背的長椅或結實的桌子作為支撐， 患者穿防滑鞋，先熱身，活動全身關節，促進血液循環。 熱身運動包括頭部、頸部、軀干和踝部運動。力量訓練包括膝關節前/后側強化訓練、膝關節外側肌強化訓練、踮腳站立、提鍾訓練，每個動作重復10～15 次，必要時可扶桌子作為支撐。 平衡訓練包括屈膝、倒走、按“8”軌跡行走、側向訓練、趾踵站立、趾踵行走、單腿站立、足跟/足尖行走、坐到站、站到坐、走樓梯。 30～40 min/次，每周一、三、五共3 次。 ②步行運動，首先進行扶持步行和平行杠內步行，在進行患者獨立徒手步行時，保持走路的功能性行走狀態。 30～40 min/次，可將步行時間拆分成2 個15 min 進行運動，每周二、四共2次。 練習過程中循序漸進，早期訓練量要小，患者疲勞或肌肉痙攣應讓其放松，若感到眩暈、胸痛、氣促等身體不適，請及時停止休息，并聯系醫師。8 周內完成初始訓練。 （4）出院后訪視。 8 周后過渡到自我管理階段,患者繼續獨立繼續訓練，研究組定時通過電話和家庭訪視。在出院后1 個月內1 次/周，30 min/次；第2 個月后每2 周電話訪視和現場訪視各1 次，記錄患者所達到的平衡力訓練的難度以及是否添加負重帶的情況，增加對參與者進行訓練督導、解惑，查看表格填寫完成情況，6 個月時進行全面評估比較。

1.4 觀察指標

（1）平衡功能：于干預前后，采用Berg 平衡量表（BBS）[5]評估，共計14 個項目，各個項目評分均為0～4分，0 分為平衡功能最差，4 分為平衡功能最好，總評分范圍為0～56 分，分數越高表示患者平衡功能越好。

（2）日常生活能力：于干預前后，應用Barthel 指數量表（BI）[5]評估，共包含10 項，采取百分制，分值與自理能力呈正比。 總分100 分為無需依賴者；61～99分為輕度依賴者；41～60 分為中度依賴者；≤40 分為完全依賴者。

（3）跌倒效能：于干預前后，采用修訂版跌倒效能量表（MFES）對患者進行跌倒效能評分，該表主要分為9 條室內活動和5 條室外活動， 每小項評分為0～10 分，最后取平均得分，滿分140 分，得分越高表示患者不跌倒的信心越高。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗； 計數資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組平衡功能和日常生活能力比較

治療前，兩組BBS 和BI 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組BBS 和BI 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦卒中患者BI 和BBS 評分比較[（±s），分]

表1 兩組腦卒中患者BI 和BBS 評分比較[（±s），分]

組別BI 評分干預前干預后BBS 評分干預前干預后觀察組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值56.34±3.56 57.24±3.21 0.544 0.295 71.53±3.68 63.45±3.87 3.021 0.002 56.23±3.21 57.64±3.35 0.632 0.266 73.84±3.76 63.74±3.69 3.446 0.001

2.2 兩組跌倒效能比較

治療前，兩組MFES 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MFES 評分均高于治療前，且觀察組MFES 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦卒中患者MFES 評分比較[（±s），分]

表2 兩組腦卒中患者MFES 評分比較[（±s），分]

組別干預前干預后t 值P 值對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值73.37±4.68 74.56±4.62 0.621 0.269 85.14±5.73 97.82±5.82 10.978 0.000 9.545 19.643 0.000 0.000

3 討 論

3.1 居家腦卒中患者平衡功能訓練和提高跌倒效能的必要性

人體平衡失調易引起跌倒，甚至于無法坐穩或單獨站立， 如何預防跌倒是各醫療機構重視的問題之一。 OEP 由新西蘭研究小組開發和測試，以減少老年人跌倒的發生率， 該訓練計劃對虛弱的老年人最有效，其能鍛煉肌力，改善平衡能力，提高老年人的靈活性，防止由于身體不平衡導致的跌倒。因此，在臨床實踐中，應給予老年人有效的OEP 指導，提高鍛煉依從性。 有研究顯示，KAP 理論模式可改善腦卒中患者神經功能損傷程度，提高平衡能力，有助于提高日常生活能力；基于KAP 理論的康復訓練聯合OEP 提高可提高鍛煉依從性及舒適度,改善生活質量，使患者能夠在提高特定認知領域功能的同時，增強解決具體生活問題的能力， 有助于患者更加順利地融入日常生活，提高生活質量[6-7]。

3.2 基于KAP 理論的康復訓練聯合OEP 有助于提高患者平衡功能和日常生活能力

本研究結果顯示，經6 個月OEP 訓練，患者平衡功能和日常生活能力優于對照組（P＜0.05），這與張紅利[8]、苗戰杰等[9]研究結果一致。 有研究顯示，腦卒中后患者居家功能鍛煉依從性較差，缺乏主動鍛煉的意識，更有甚者出現自暴自棄長期臥床現象。為此，本研究干預前實施KAP 理論指導， 給予針對性認知教育和心理疏導，增加患者的康復信息，提升鍛煉依從性。在KAP 理論干預基礎上實施OEP，鍛煉肌力，改善平衡能力，提高患者日常生活的靈活性，防止跌倒。而且患者平衡訓練僅靠住院期間短時間可能無法起到明顯作用， 本研究OEP 實施時間調整到患者出院后6個月。 在居家鍛煉過程中研究組定時進行指導和督促，增強患者參與訓練的信心和依從性。 OEP 訓練簡單易行且成本較低，經專業醫護人員指導，在家就能自主練習，患者樂于接受，鍛煉依從性高，平衡能力恢復較快，日常生活能力得到提高。

3.3 基于KAP 理論的康復訓練聯合OEP 有助于提高腦卒中患者跌倒效能

有研究表明， 老年腦卒中患者跌倒發生率高達32%～59.2%。患者在日常活動中為了避免跌倒而出現的自我效能或信心降低，產生抑郁情緒，鍛煉依從性降低。 本研究結果顯示，觀察組跌倒效能評分均高于常規組（P＜0.05），與張輝[10]研究結果相符，這提示KAP 理論的康復訓練聯合OEP 有助于提高患者跌倒效能，提高患者鍛煉依從性。 OEP 訓練前，給以KAP理論指導，加強患者對疾病的認知，堅定康復信念，提高鍛煉依從性；居家鍛煉期間給予隨訪，鼓勵和督促患者按時、有效完成OEP，糾正患者錯誤認知和訓練動作不足，使其產生康復信念，增強患者參與訓練的信心和依從性。 OEP 運動通過力量和平衡鍛煉，有效地提髙患者的平衡能力， 不發生跌倒的信心增強，跌倒效能評分高于干預前。

綜上所述，基于知信行理論的康復訓練聯合奧塔戈運動能夠改善腦卒中患者軀體平衡功能和日常運動能力，提高患者MFES 評分和訓練依從性，值得臨床推廣。