輸尿管鏡下逆行置入雙J 管在老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者中的應用效果研究

高茂，李國斌，徐國政，張建勇，諶華根，夏天成，倪娟

（無錫市第八人民醫院泌尿外科，江蘇無錫 214001）

上尿路結石是指腎和輸尿管的結石，可引起患者出現腰痛、腹痛、血尿等多種癥狀，且結石一旦發生梗阻，極易誘發感染并形成尿源性膿毒血癥，造成全身炎癥反應，增加患者死亡風險[1-2]。 老年患者由于機體耐受性下降，發病后病情更為嚴重，全身炎癥反應的控制難度大，一旦治療不及時，炎癥擴散下可引起多器官功能障礙，病死率明顯升高。目前，臨床對于該病多以迅速解壓為主，快速解除尿路梗阻，并充分引流腎積水，以便于開展后續救治工作，阻止患者病情進展。而臨床引流方式較多，選擇創傷小、引流效果好的引流方式成為臨床研究熱點。輸尿管鏡下經皮腎穿刺造瘺引流術（PCN）為常用術式，具有操作簡單特點，在輸尿管鏡下完成穿刺引流， 可加快積水的排出，減輕腎臟壓力，并避免尿路持續損害，以改善患者病情[3-4]。 但該術式引流效果易受造口管位置影響，且腎臟穿刺存在一定創傷性，腎臟出血風險高。 逆行置入雙J 管引流術則是一種內引流術，其經過人體的自然腔道開展手術，可將雙J 導管經輸尿管置入，不會對人體造成明顯損傷，手術創傷更小，且引流更為直接[5]?；诖?，本研究選取我院2020 年1 月—2022 年12月收治的70 例老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者為對象，分析輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術在老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥中的應用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的70 例老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各35 例。本研究已獲院醫學倫理委員會批準。 對照組中男17 例，女18 例；年齡60～72 歲，平均年齡（66.52±4.12）歲；左輸尿管結石15 例，右輸尿管結石20 例； 結石長徑7～19 mm， 平均結石長徑（10.48±1.53）mm。 觀察組中男15 例，女20 例；年齡60～72 歲，平均年齡（66.55±4.14）歲；左輸尿管結石13 例，右輸尿管結石22 例；結石長徑7～19 mm，平均結石長徑（10.52±1.57）mm。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：經超聲明確存在上尿路結石；符合尿源性膿毒血癥診斷[6]；伴有發熱、寒戰、腎區叩擊痛等癥狀；行手術治療；心肺功能正常；患者及家屬均知情同意。排除標準：存在肝腎功能衰竭者；合并其他感染性疾病者；免疫系統缺陷者；伴有惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組術前均完善相關檢查，明確結石大小、位置、分布及腎積液等多種情況， 并需在入院后做好抗感染、糾正水電解質等多方面基礎治療，之后及時進行引流減壓術，并靜滴烏司他?。◤V東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20040506）治療，于5%的葡萄糖溶液100 mL 中加入20 萬U 烏司他丁注射液，60 min 內滴完，2 次/d；靜滴血必凈（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字Z20040033）治療，于100 mL的生理鹽水內加入100 mL 血必凈靜滴，90 min 內滴完，2 次/d。

對照組采用輸尿管鏡下PCN 治療：局部麻醉后，取俯臥位，在B 超引導下完成目標腎盞的穿刺，拔出針芯后將斑馬導絲置入，固定好斑馬導絲再拔出穿刺針；之后將擴張鞘均速推入腎盞內，自擴張鞘內沿斑馬導絲置入造瘺管，流出尿液退出擴張管外鞘，固定好造瘺管，并縫合切口。

觀察組采用輸尿管鏡下逆行置入雙J 管引流術治療：局部麻醉后，取截石位，在輸尿管鏡輔助下將安全導絲逆行置入輸尿管，待導絲越過結石后直接逆行置入F5 或F6 雙J 管， 必要時可打碎結石后置入導絲，雙J 管留置成功后，拔出導絲并留置導尿管。

兩組術后待臨床癥狀消失、復查感染指標恢復正常、膿尿轉清后，方可開展Ⅱ期碎石取石術治療，解除上尿路梗阻。

1.4 觀察指標

（1）引流效果。比較兩組腎積水減少量、術后引流管拔除時間。（2）臨床相關指標。比較兩組手術、腰痛緩解、術后下床活動及術后體溫恢復正常時間。（3）炎癥水平。 術前、術后3 d，兩組均采集3 mL 空腹血，分離血清后用酶聯免疫吸附法測定C 反應蛋白（CRP），放射免疫法測定降鈣素原（PCT），并用血常規分析儀測定白細胞計數（WBC）、中性粒細胞比例（NEUR）。（4）并發癥，包括血尿、膀胱刺激征、感染性休克等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（x依s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組引流效果比較

觀察組腎積水減少量多于對照組，術后引流管拔除時間短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者引流效果比較（±s）

表1 兩組老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者引流效果比較（±s）

組別腎積水減少量（mm） 術后引流管拔除時間（d）觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值23.58±2.13 20.14±2.05 6.884 0.000 3.89±0.42 4.85±0.46 9.118 0.000

2.2 兩組臨床相關指標比較

觀察組手術、腰痛緩解、術后下床活動及術后體溫恢復正常時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者臨床相關指標比較（±s）

表2 兩組老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者臨床相關指標比較（±s）

組別手術時間（min）腰痛緩解時間（d）術后下床活動時間（d）術后體溫恢復正常時間（d）觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值16.58±2.14 20.57±3.12 6.239 0.000 1.58±0.26 2.67±0.42 13.055 0.000 1.18±0.16 2.96±0.45 22.049 0.000 1.25±0.22 2.18±0.35 13.309 0.000

2.3 兩組炎癥水平比較

術前，兩組炎癥水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，觀察組CRP、PCT、WBC、NEUR水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者炎癥水平比較（±s）

表3 兩組老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥患者炎癥水平比較（±s）

組別CRP（mg/L）術前術后3 d PCT（μg/L）術前術后3 d WBC（×109/L）術前術后3 d NEUR（%）術前術后3 d觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值22.45±2.49 22.51±2.53 0.100 0.921 5.86±1.13 7.59±1.24 6.101 0.000 4.86±0.45 4.92±0.48 0.540 0.591 0.39±0.05 0.58±0.11 9.303 0.000 20.49±2.42 20.52±2.46 0.051 0.959 8.19±1.15 10.32±1.27 7.355 0.000 88.96±6.25 89.04±6.29 0.053 0.958 62.35±5.18 68.74±5.35 5.077 0.000

2.4 兩組并發癥比較

對照組出現血尿1 例，膀胱刺激征1 例，并發癥發生率為5.71%（2/35）；觀察組出現血尿4 例，膀胱刺激征3 例， 感染性休克1 例， 并發癥發生率為22.86%（8/35）。 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.200，P=0.040）。

3 討 論

上尿路結石病因復雜，一旦機體代謝出現異常，尿液內酸堿度超過正常范圍，則可出現不同離子及化合物的沉積，最終形成各種類型的結石組織。 而結石在尿路中可損傷黏膜組織，引起血尿、腰痛等多種癥狀，一旦發生梗阻還可造成局部引流不暢，病原菌可大量積聚誘發尿路感染，且持續梗阻過程中，感染可迅速擴散，甚至進入血液循環，誘發尿源性膿毒血癥[7-8]。而尿源性膿毒血癥發生后，病情可迅速進展，一旦炎癥控制欠佳，則可導致多器官功能障礙，增加患者死亡風險。但常規抗菌治療受限于梗阻的影響，難以迅速于感染處形成高濃度藥物環境，無法迅速穩定病情，故還需及時解除梗阻以確保引流通暢，阻止病情持續惡化，之后再完善相應治療，以更好改善患者預后。

PCN 為為微創引流手術，具有創傷小、恢復快等特點，其在床旁局麻下即可完成手術，能夠通過于腎臟部位穿刺置管完成引流操作，以解除尿路梗阻，降低輸尿管壓力，減輕腎功能的損害，以穩定患者病情[9]。但該術式仍屬于創傷性操作，手術創傷下又可引起機體應激反應，影響炎癥的控制，且穿刺會一定程度上損傷腎組織，不僅術后血尿風險高，阻礙腎功能的良好恢復。 本研究結果顯示，觀察組腎積水減少量多于對照組，術后引流管拔除時間短于對照組，手術、腰痛緩解、術后下床活動、術后體溫恢復正常時間均短于對照組，術后3 d，CRP、PCT、WBC、NEUR 水平均低于對照組，并發癥發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），這提示輸尿管鏡下逆行置入雙J 管引流術治療效果更佳，可縮短手術時間，加快炎癥消退，減少腎積水，且并發癥少。 分析原因為，逆行置入雙J管引流術是一種經人體自然腔道開展的引流術式，借助液壓泵擴張輸尿管后， 將鏡體經自然腔道置入，并在安全導絲的直視下越過梗阻部位達到腎集合系統，在沿導絲置入雙J 管進行內引流， 不僅引流效果更佳，還可迅速降低腎盂內壓力，阻止腎損傷進行[10]。相較于經皮腎穿刺造瘺引流術，其不會對機體產生明顯的創傷，可減輕機體應激反應，避免影響炎癥的擴散，且不會損傷腎臟組織， 術后腎功能恢復更為明顯，且術中減少穿刺、縫合等操作，有助于縮短手術時間，便于患者及早下床活動。 此外，因手術不會損傷腎臟組織，且經人體自然腔道進鏡，能夠降低術后并發癥風險。

綜上所述，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術治療老年上尿路結石伴尿源性膿毒血癥效果可明顯縮短手術時間及術后引流管拔除時間， 減少腎積水，加快炎癥消退，減少并發癥發生。