糜爛型牙齦口腔扁平苔蘚伴牙周炎藥物聯合牙周基礎治療時機選擇

陳淵 汪涌 韓爽 笪海芹

口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）是一種常見的口腔黏膜慢性炎性疾病，口腔內任何部位均可受累，多數患者有口腔疼痛、粗糙不適等癥狀。發生于牙齦的OLP以萎縮、糜爛型多見，齦乳頭及附著齦易充血糜爛［1］。牙周炎是由牙菌斑引起的慢性感染性疾病，有牙齦的炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收及牙松動等，牙齦炎癥表現為牙齦出血和色形質改變。糜爛型牙齦OLP與牙周炎的牙齦表現有重疊，當2種病變同時存在時，患者常牙齦疼痛比較明顯，很難徹底清潔口腔，造成OLP和牙周炎進一步發展、加重［2］。臨床常因不能明確優先治療哪一種疾病，從而延誤了疾病治療的最佳時機。目前，國內針對糜爛型牙齦OLP伴牙周炎治療方法的臨床研究較少，國內外對于治療時機的選擇也只有個別病例報告，沒有系統的臨床研究和基礎研究。因此，根據2種疾病的特點與差別，本研究將從糜爛型牙齦OLP伴牙周炎的治療方法和時機出發，旨在為臨床提供一種合理有效的治療方法和選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年9月在合肥市口腔醫院牙周黏膜科診斷為糜爛型牙齦OLP伴牙周炎患者33例，隨機分為A組（n=12）、B組（n=10，）和C組（n=11）。A組：男性4例，女性8例；年齡22～65歲，平均（49.50±11.52）歲；病程3～16年，平均（8.42±3.87）年。B組：男性3例，女性7例；年齡24～64歲，平均（51.10±12.56）歲；病程2～16年，平均（8.70±4.05）年。C組：男性3例，女性8例；年齡27～65歲，平均（54.45±10.25）歲；病程3～17年，平均（8.73±3.79）年。3組患者性別、年齡、病程差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經合肥市口腔醫院醫學倫理委員會審查通過（批準號：2023LW00 1），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合2018年牙周病的新分類（歐洲牙周病聯合會和美國牙周病學會共同制定）［3］診斷為牙周炎Ⅲ期者；②符合《口腔黏膜病學》第5版提出的OLP診斷標準［4］，有病史及典型的口腔黏膜白色損害，并且牙齦有糜爛病損者；③依從性好，能按時復診者；④治療期間不使用止疼類藥物者。排除標準：①嚴重的全身系統性疾病者；②1個月內用過抗生素者；③3個月內用過糖皮質激素者；④6個月內做過牙周基礎治療者；⑤有長期抽煙史者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 藥物治療包括康復新液（四川好醫生攀西藥業有限責任公司，國藥準字：Z51021834）每次10 mL，每天3次，含漱；牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字：S20040001），每次0.5 g，每天3次，局涂。牙周基礎治療主要包括口腔衛生指導、齦上潔治、齦下刮治和根面平整。A組先給予藥物治療后1周再行牙周基礎治療，B組先行牙周基礎治療后1周再給予藥物治療，C組牙周基礎治療與藥物治療同時進行。

1.4 觀察指標

1.4.1 牙齦疼痛程度 采用數字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS）［5］記錄：總分為10分，在一條直線上標出0～10的數字，數值越大表示牙齦疼痛越嚴重。

1.4.2 牙周檢查 由2名專業的牙周科主治醫師完成，記錄全口牙的頰舌側近中、中央、遠中6個位點的以下牙周指標。探診深度（probing depth，PD）：使用牙周探針測量記錄齦緣至袋底或齦溝底的距離。臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）：使用牙周探針測量袋底至釉牙骨質界的距離。菌斑指數（plaque index，PLI）計分標準：0=齦緣區無菌斑；1=齦緣區的牙面有薄的菌斑，僅用探針尖的側面可刮出菌斑；2=在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3=齦緣區及鄰面有大量菌斑堆積。出血指數（bleeding index，BI）計分標準：0=牙齦健康，無炎癥及出血；1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2=探診后有點狀出血；3=探診出血沿牙齦緣擴散；4=探診出血并溢出齦溝；5=自發性出血。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布以表示。3組間NRS評分治療前后比較采用重復測量資料方差分析，3組間牙周指標治療前后組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者不同時間NRS評分比較 不同時間點3組間NRS評分差異無統計學意義（P＞0.05），但存在時間效應和交互效應。見表1。

表1 3組患者不同時間NRS評分比較（，分）

表1 3組患者不同時間NRS評分比較（，分）

組別A組B組C組例數12 10 11治療后1周4.00±1.48 5.81±1.34 4.55±1.37治療后6周1.00±0.74 0.94±0.73 0.82±0.75 F值P組間∕時間∕交互值images/BZ_37_191_675_327_696.png治療前7.42±1.51 7.70±1.49 7.73±1.68 1.410∕335.060∕2.685 0.260∕＜0.001∕0.041

比較3組NRS評分治療后1周、6周與治療前差值的差異。結果顯示，治療后1周時，3組治療前后NRS評分差值差異有統計學意義（P＜0.05），其中A組和C組NRS評分治療前后差值均高于B組（P＜0.05）。治療后6周時，3組NRS評分差值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前與治療后1、6周NRS差值比較（，分）

表2 3組患者治療前與治療后1、6周NRS差值比較（，分）

例數12 10 11組別A組B組C組F值P值治療后1周與治療前差值-3.42±1.78-1.90±0.74-3.18±0.98 4.265 0.023治療后6周與治療前差值-6.42±2.02-6.80±1.55-6.91±1.58 0.253 0.778

2.2 3組患者牙周指標比較 3組患者治療前PLI、BI、PD、CAL差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后6周均較前改善（P＜0.05），治療后6周與治療前PLI、BI、PD、CAL差值比較，差異均無統計學意義（F=0.066、3.242、1.878、0.160，P=0.936、0.053、0.170、0.853）。見表3。

表3 3組患者治療前與治療后6周牙周指標比較（）

表3 3組患者治療前與治療后6周牙周指標比較（）

注：PLI為菌斑指數，BI為出血指數，PD為探診深度，CAL為臨床附著喪失。

指標PLI BI PD（mm）CAL（mm）組內P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組治療前2.64±0.11 2.53±0.12 2.54±0.11 3.09±0.49 3.16±0.37 3.18±0.35 5.32±0.61 5.34±0.75 5.47±0.62 3.11±0.66 3.23±0.59 3.18±0.62治療后6周1.19±0.45 1.23±0.31 1.14±0.37 1.39±0.35 1.09±0.34 1.06±0.33 3.84±0.46 3.85±0.42 3.67±0.45 2.59±0.71 2.65±0.67 2.69±0.69治療前后差值-1.45±0.49-1.39±0.26-1.40±0.35-1.70±0.42-2.07±0.44-2.14±0.47-1.48±0.30-1.51±0.48-1.80±0.52-0.51±0.24-0.54±0.33-0.58±0.26組內t值10.198 16.821 13.360 13.934 14.818 14.963 17.182 8.766 11.505 7.401 5.208 7.493

3 討論

糜爛型牙齦OLP伴牙周炎患者的牙齦疼痛較劇烈，很難徹底清潔口腔，造成OLP和牙周炎進一步加重。研究發現，牙齦疼痛與出血往往會阻礙患者正常的牙周維護，而牙周局部刺激因素又會加重OLP的癥狀，控制菌斑有助于改善OLP牙齦病變的疼痛癥狀［6-9］。本研究通過藥物治療和牙周基礎治療的治療時機不同來觀察糜爛型牙齦OLP伴牙周炎的臨床療效，為臨床提供一種合理有效的治療方法。

本研究結果顯示，NRS評分治療后1周時與治療前差值A、C組均高于較B組（P＜0.05），提示牙周基礎治療前1周給予藥物治療或同期給予藥物治療后1周可以更好緩解牙周治療過程中的牙齦疼痛。Park等［10］研究發現，由齦上潔治和∕或齦下刮治同期聯合藥物治療對改善牙齦OLP糜爛病變有效。胡靖宇等［11］在齦下刮治前3天采用常規藥物治療，可以緩解牙周治療中疼痛癥狀，提升糜爛型OLP伴牙周炎患者的整體療效，在伴牙周炎口腔扁平苔蘚系統性治療中應予以推薦，以上結果與本研究結果基本一致。

治療前1周給予藥物治療或同期給予藥物治療能緩解牙周治療中的牙齦疼痛，主要原因是治療前或同期使用了促進糜爛愈合的藥物從而減輕了牙齦疼痛。藥物治療中沒有選擇糖皮質激素，是考慮到糖皮質激素的使用可能會加速牙周炎的進展［12］，而康復新液屬于純生物制劑，含有多種促生長因子，可改善創面循環，加速創面愈合［13］。牛堿性成纖維細胞生長因子能縮短創面的愈合時間，提高創面的修復質量［14］。趙玉萍［15］研究證實康復新液治療后1周，口腔疼痛程度減輕，糜爛面積縮小，近期療效明顯。Lavaee等［16］也發現，早期使用藥物治療可以緩解牙周治療中糜爛型牙齦OLP疼痛癥狀，提高臨床療效。牙周基礎治療同期使用局部外用藥物可緩解牙周治療過程中牙齦疼痛癥狀，提高短期療效［17］。牙周基礎治療后1周再給予藥物治療，早期牙齦疼痛無明顯緩解，齦上潔治術、齦下刮治術及根面平整術中治療器械對牙齦的刺激，造成的短期疼痛常讓患者難以接受，失去治療的信心，進而不能完成系統治療。Salgado等［18］研究證實，單純牙周基礎治療短期內對糜爛型牙齦OLP疼痛改善不明顯，需同期聯合局部皮質醇類藥物改善癥狀。Rai等［19］研究表明，牙周治療后的創傷性疼痛是OLP伴牙周炎患者不愿持續治療的主要原因。患者在完成藥物治療和牙周基礎治療后牙周組織和口腔黏膜能得到很好地恢復，主要原因是藥物治療促進了糜爛型OLP的愈合，同時牙周基礎治療控制了牙周炎進一步發展。越來越多的研究表明，OLP與牙周炎密切相關，二者在臨床上相互影響，在發病機制上更是相互聯系，都與微生物感染、免疫因素等有關［20-22］。Nunes等［23］的一項系統回顧研究定性分析顯示，牙周病和OLP患者的生物標志物（基質金屬蛋白酶、白介素和牙周微生物譜）水平顯著升高。宮惠敏等［24］研究表明，牙周基礎治療聯合藥物治療可以降低基質金屬蛋白酶-3及干擾素-γ，有效控制炎癥水平。基于以上研究，筆者認為盡早使用藥物治療糜爛型牙齦OLP伴牙周炎可以控制OLP炎癥，加速糜爛面的愈合，緩解局部疼痛，提高患者在齦上潔治術、齦下刮治術及根面平整術中的舒適度，減輕患者的恐懼和不適，增加患者完成牙周基礎治療的信心，同時去除局部刺激因素對于改善糜爛型牙齦OLP的疼痛癥狀有很好地持續效果。另外，考慮到OLP牙齦受累的高頻率及對口腔健康的影響，國外有研究人員建議牙周專科醫師參與到OLP的管理，并熟悉其臨床表現和治療方案［25］。

綜上所述，糜爛型牙齦OLP伴牙周炎患者在牙周基礎治療前1周給予藥物治療或同期給予藥物治療可以更好地緩解牙周治療過程中的牙齦疼痛，且患者在同時完成牙周基礎治療和藥物治療后牙周指標及牙齦疼痛指標明顯改善。今后還需擴大樣本量，并對此類患者進行更長期的跟蹤回訪和深入研究。