不同療程益生菌在改善慢性牙周病患者牙周狀態中的應用價值

張坤鋒 趙素倩 徐歡 劉璟璨 何洋 崔二輝

牙周病是口腔主要疾病之一，不受地域、年齡、民族限制，在全球范圍內均有較高患病率，且隨著年齡增加呈升高趨勢［1-2］。隨著我國老齡化趨勢加重，牙周病更將成為突出的保健問題［3］。既往研究認為，牙周病屬感染性疾病，由口腔生物膜中革蘭氏陰性細菌引起［4］，臨床多采用抗生素結合機械療法治療［5-6］，但長期抗生素治療會產生耐藥性，限制其應用。新癀片屬中成藥，大量研究證實，其具有抗菌消炎、活血化瘀、祛風止痛等作用，在牙周病治療中具有確切效果［7-8］。益生菌屬微生物制劑，能調節菌群平衡，臨床已有研究證實聯合應用于牙周病具有確切治療效果［9-10］，但其使用療程臨床尚缺乏統一意見。因此本研究探討益生菌使用1周、2周、4周對牙周病的療效，以期對臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年9月石家莊市人民醫院收治的186例牙周疾病患者作為研究對象，根據就診序號編號，采用隨機數字表法分為3組，并將藥物方案裝入對應編號的信封內，密封保存，在患者入院就診時經患者同意并符合選例標準條件、簽署知情同意書后，拆開信封，采用對應藥物方案給予治療；C組（加用益生菌治療4個療程）、B組（加用益生菌治療2個療程）、A組（加用益生菌治療1個療程），每組各62例。

A組男性36例，女性26例，年齡（44.72±4.63）歲，病程（1.73±0.42）年，身體質量指數（body mass index，BMI）（22.89±1.37）kg∕m2；B組男性41例，女性21例，年齡（44.67±4.18）歲，病程（1.65±0.48）年，BMI（23.19±1.28）kg∕m2；C組男性39例，女性23例，年齡（43.29±4.44）歲，病程（1.76±0.47）年，BMI（22.76±1.35）kg∕m2；3組患者基線資料均衡可比。本研究經我院倫理委員會審核批準［院科倫審（2020）第（151）號］。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《牙周病學》［11］中慢性牙周病診斷標準；年齡18～60歲；知情自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：既往進行過牙周病治療或存在其他根尖炎、冠周炎、口腔感染等疾病影響效果評定者；2周內使用過抗生素或益生菌者；嚴重基礎疾病或功能障礙性疾病；孕期、備孕期及哺乳期婦女；惡性腫瘤、全身性感染、炎性疾病；精神疾病或語言溝通障礙；不能保證口腔衛生影響效果評定者；長期服用激素類藥物；近2周內使用免疫抑制劑者；本研究藥物禁忌者。

1.3 脫落、剔除標準 脫落：自愿退出；因各種原因導致的信息丟失或失去聯系者。剔除：依從性差無法保持口腔衛生或未按照規定的時間、劑量、用法進行治療者；感染新冠肺炎或其他嚴重性疾病需進行治療者；發生意外需治療者。

1.4 脫落與剔除的處理 根據3組患者脫落或剔除例數按照1∶1的標準再次納入符合標準的例數進行研究，直至保證病例最終達到1∶1∶1的比例，保證實驗最終達到3組預先設置的例數3組62例。

1.5 治療方法 ①3組患者均行牙周檢查，并進行潔治、刮治、根面平整、口腔衛生指導、口腔衛生知識講解等干預，并給予基礎治療+局部和全身抗生素治療，具體用藥包括派力奧（Sunstar INC.，H20150106）、阿莫西林（吉林顯鋒科技制藥有限公司，國藥準字H20073235）和奧硝唑（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20030148）等。同時所有患者加用新癀片（廈門中藥廠有限公司，國藥準字Z35020063），3片∕次，3次∕天，連續治療5 d；所有患者基礎方案一致，且用藥期間不得私自更換或加減藥物。②A組在此基礎上加用益生菌片（酪酸梭菌腸球菌三聯活菌片，Toa Pharmaceutical Co.，Ltd，國藥準字SJ20160007），1片∕次，2次∕天，連續使用1個療程（1周為1個療程）后，改為顏色、形狀同益生菌的安慰劑治療3個療程。注意益生菌用藥應與抗生素間隔＞30 min。③B組在此基礎上加用益生菌2個療程；1片∕次，2次∕天，連續使用2個療程后，改為顏色、形狀同益生菌的安慰劑治療2個療程。④C組在此基礎上加用益生菌4個療程，劑量同上。

1.6 觀察指標 （1）牙周狀態指標。①出血指數（sulcus bleeding index，SBI）檢測：采用牙周探針探至齦溝或袋底，取出探針，觀察30 s后有無出血及牙齦出血。②牙周袋深度（probing，depth，PD）檢測：采用探針輕輕探測牙周袋深度。附著喪失（clinical attachment loss，CAL）檢測：當記錄完PD時，將探針沿牙根面輕輕退出，并探尋釉牙骨質界位置，測量釉牙骨質界至牙齦緣長度設為a，AL=PD-a。若齦緣退縮至釉牙骨質界下方，則AL=PD+a。（2）齦溝液炎性因子。于3組患者治療前、治療1、2、4個療程后取齦溝液標本，采用酶聯免疫法檢測超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）等因子水平。（3）牙周致病菌。于3組患者治療前、治療1、2、4個療程后上午進食2 h后收集自然排出唾液0.5 mL。采用聚合酶反應檢測唾液中梭桿菌（fusobacterium nucleatum，Fn）、牙齦卟啉單胞菌（porphyromonas gingivalis，Pg）、中間普氏菌（Prevotella intermedia，Pi）、伴放線放線桿菌（Actinobacillus actinomycetemcomitans，Aa）。（4）復發情況。3組患者治療4個療程后均隨訪3個月，統計復發情況，其中復發標準：患者牙周腫痛、出血等癥狀恢復至治療前狀態或治愈后再次出現牙周病癥狀。

1.7 統計學方法 采用SPSS 22.0對數據進行處理分析，經Kolmogorov-Smirnov test檢驗，符合正態分布的資料（牙周狀態、炎癥因子等計量資料指標）則采用表示，t檢驗，不同時間組間交互作用下資料比較采用重復測量方差分析，不符合正態分布資料則采用中位數四分位法表示，采用非參數秩和檢驗；計數資料用例和率表示，采用χ2檢驗，多組整體比較以P＜0.05為差異有統計學意義，兩兩比較以P＜0.05∕3為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者不同時間牙周狀態指標比較 組間比較顯示：治療前、治療1個療程后SBI、PD、CAL 3組間比較，無明顯差異（P＞0.05）；C組治療4個療程后SBI、PD、CAL＜B組＜A組（P＜0.05），C組治療2個療程后SBI、PD、CAL與B組相比，無明顯差異（P＞0.05），且B組、C組均＜A組（P＜0.05）。組內比較顯示：A組治療1個療程后SBI、PD、CAL明顯下降，但治療2、4個療程后SBI、PD、CAL呈不變（P＞0.05）或略升高趨勢（P＜0.05）；B組治療1、2個療程后SBI、PD、CAL明顯下降，但治療4個療程后SBI、PD、CAL略升高趨勢（P＜0.05）；C組治療1、2、4個療程后SBI、PD、CAL呈下降趨勢（P＜0.05）。見表1。

表1 3組牙周狀態指標比較（）

表1 3組牙周狀態指標比較（）

組別例數A組62 B組62 C組62治療1個療程后0.58±0.08 0.57±0.10 0.56±0.08治療2個療程后0.54±0.09 0.40±0.11 0.38±0.09治療4個療程后0.60±0.12 0.52±0.07 0.30±0.08治療1個療程后3.49±0.44 3.52±0.41 3.50±0.42治療2個療程后3.51±0.41 3.25±0.37 3.27±0.32治療4個療程后3.88±0.53 3.52±0.46 3.02±0.28治療1個療程后2.52±0.36 2.57±0.31 2.54±0.28治療2個療程后2.61±0.38 2.33±0.28 2.31±0.26治療4個療程后2.83±0.39 2.51±0.31 2.01±0.21 F時間∕組間∕交互值P時間∕組間∕交互值SBI治療前3.58±0.51 3.65±0.46 3.57±0.43 15.464∕31.854∕24.771＜0.001∕＜0.001∕＜0.001 PD（mm）治療前5.60±0.42 5.58±0.47 5.55±0.46 12.829∕26.842∕19.643＜0.001∕＜0.001∕＜0.001 CAL（mm）治療前3.94±0.41 4.02±0.37 3.99±0.39 9.556∕42.334∕15.974＜0.001∕＜0.001∕＜0.001

2.2 3組患者不同時間齦溝液炎性因子比較 組間比較顯示：治療前、治療1個療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α3組間比較，無明顯差異（P＞0.05）；C組治療4個療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α＜B組＜A組（P＜0.05），C組治療2個療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α與B組相比無明顯差異（P＞0.05），且B組、C組均＜A組（P＜0.05）。組內比較顯示：A組治療1個療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯下降，但治療2、4個療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α呈升高趨勢（P＜0.05）；B組治療1、2個療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯下降，但治療4個療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α呈略升高趨勢（P＜0.05）；C組治療4個療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α＜2個療程＜1個療程＜治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 3組齦溝液炎性因子比較（，μg/L）

表2 3組齦溝液炎性因子比較（，μg/L）

組別例數62 A組62 B組C組62治療1個療程后10.05±1.39 9.86±1.45 9.97±1.38治療2個療程后10.82±1.25 8.56±1.08 8.62±1.15 hs-CRP治療前15.77±2.86 15.27±2.67 16.03±2.59 10.579∕26.774∕18.662＜0.001∕＜0.001∕＜0.001治療4個療程后11.86±1.39 8.37±1.14 7.59±0.94治療1個療程后4.19±1.08 4.17±1.11 4.12±1.08 IL-6治療前5.85±1.37 5.92±1.08 6.13±1.17 12.478∕28.967∕19.447＜0.001∕＜0.001∕＜0.001治療2個療程后4.57±1.13 3.62±0.79 3.56±0.85治療4個療程后4.96±0.77 3.93±0.72 3.07±0.65治療1個療程后4.70±0.84 4.85±0.91 4.82±0.94治療2個療程后5.23±0.97 3.86±0.61 3.92±0.57治療4個療程后6.18±1.02 4.25±0.87 3.28±0.46 F時間∕組間∕交互值P時間∕組間∕交互值TNF-α治療前7.75±1.26 8.02±1.23 7.83±1.17 17.634∕22.673∕12.386＜0.001∕＜0.001∕＜0.001

2.3 3組患者牙周致病菌檢出率比較 治療前、治療1個療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率3組間比較，無明顯差異（P＞0.05）；C組治療4個療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率＜B組＜A組（P＜0.05），C組治療2個療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率與B組相比，無明顯差異（P＞0.05），且B組、C組均＜A組（P＜0.05）。組內比較顯示：A組治療1個療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率明顯下降，但治療2、4個療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率呈略升高趨勢，但差異無統計學（P＞0.05）；B組治療1、2個療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率明顯下降，但治療4個療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率略升高趨勢，但差異無統計學（P＞0.05）；C組治療2、4個療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率＜1個療程＜治療前（P＜0.05）。見表3。

表3 3組牙周致病菌檢出率比較[例（%）]

2.4 復發率 所有患者治療有癥狀均有改善，隨訪3個月后，C組復發2例，B組復發12例，A組復發21例，C組復發率（3.23%）＜B組復發率（19.35%）＜A組復發率（33.87%），差異有統計學意義（χ2=19.507，P＜0.001）。

3 討論

3.1 益生菌應用現狀 菌斑細菌是牙周病發生的主要因素，會破壞口腔正常菌群狀態，導致致病菌異常增高，進而誘發口腔疾病［12］。由于菌斑主要附著在牙齒上，基礎牙周治療通過器械清除牙菌斑達到治療目的。但近年來研究發現［13］，基礎牙周治療在清除致病菌的同時，也會將有益菌清除，影響口腔微生態平衡恢復，從總體上看療效有限。益生菌含片包含多種活性有益菌，通過口服應用可快速改善腸道及口腔微生態平衡，對患者恢復口腔健康狀態更有益［14-16］。目前認為益生菌防治牙周病機制主要與以下作用有關［17-18］：①調控口腔微生態，發揮有益菌保護作用，增加對口腔粘膜黏附作用，提高防御功能；②調控局部免疫，抑制IL-6、TNF-α等分泌。③口服進入腸道經腸道吸收后調節全身代謝及免疫功能。近年來越來越多研究證實，益生菌治療牙周疾病具有一定的應用價值［19-20］。但使用療程多于癥狀改善或痊愈后停藥，為短期治療，尚缺乏統一標準。

3.2 不同療程的益生菌對牙周狀態的影響 本研究C組對比中發現，治療1個療程后3組SBI、PD、CAL等牙周狀態指標均較治療前明顯改善，說明聯合益生菌治療能促進癥狀改善。但在2～4個療程的用藥中發現，A組、B組短期應用益生菌停藥后，SBI、PD、CAL指標呈現逐漸升高趨勢，而持續治療4個療程患者，牙周狀態指標呈現持續改善或穩定趨勢，且3組間表現出明顯差異，進一步說明聯合4個療程益生菌在牙周狀態方面的優勢更為明顯，對遠期預后意義重大。分析認為通過擴大療程治療，能持續改善患者口腔菌群，維持口腔健康狀態，同時進一步調節患者局部免疫功能和腸道菌群，改善患者身體狀態。

3.3 不同療程的益生菌對牙周致病菌群及復發的影響 Pg、Aa、Pi、Fn是公認的口腔致病菌，與牙周病的發生和發展密切相關［21］。感染致病菌后會分泌大量酸性或堿性磷酸酶，進一步破壞牙周組織，激發牙周炎癥反應，進而導致細胞毒素不斷侵襲牙周組織，局部自由基增多，形成惡性循環。本研究治療前檢測發現，186例患者中存在較高致病菌檢出率，其中Pg檢出率為58.60%，Aa檢出率為72.58%，Pi檢出率為55.91%，Fn檢出率為70.43%；經不同療程治療后發現，各治療1個療程后致病菌檢出率明顯降低（P＜0.05），但隨著益生菌的中斷，致病菌有增多趨勢，僅C組在4個療程能呈現持續降低趨勢，且C組復發率＜B組＜A組，進一步證實，益生菌對抑制致病菌感染及疾病復發具有重要作用。臨床可適當增加益生菌使用療程，以進一步促進預后改善。

3.4 不同療程的益生菌對齦溝液炎性因子的影響本研究還探檢測了齦溝液炎性因子，其中IL-6是一類細胞效應炎性因子，能誘導B淋巴細胞分裂，參與炎性反應過程。TNF-α、hs-CRP是常見的炎性因子可直接反映局部炎癥狀態［22-23］。經治療對比發現，與上述趨勢一致，隨著益生菌治療療程的延長，炎性反應改善越明顯，但停藥后炎性反應因子水平出現升高趨勢，且可能與患者復發、病菌感染、癥狀加重有關。進一步證實延長益生菌使用療程能減少機體炎性反應，改善牙周癥狀。

綜上所述，與短期治療相比，聯合4個療程的益生菌治療能進一步改善慢性牙周病患者牙周狀態，控制病菌，減輕牙周炎癥狀態，從而進一步降低患者復發率。臨床可適當增加益生菌使用療程，以進一步穩定效果，改善患者預后，但是否越久療效越好本研究由于時間限制，未進一步研究，有待臨床延長治療時間進一步探討。需注意的是，牙周疾病與患者生活習慣、口腔衛生密切相關，治療只是一種無奈的手段，根本上還是應該強化宣教，提高患者疾病預防意識，養成良好生活習慣，保持口腔衛生。