骨髓原始細胞MPO表達狀態對初診AML預后的影響

王慶義 江曉莉 郭含夢 李晶晶 夏海龍

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一類具有較高生物學和臨床異質性的惡性血液系統疾病，臨床依據FAB標準，以骨髓細胞形態學為基礎，通過結合細胞化學染色、流式細胞術等對AML患者進行分型分層［1］。近年來隨著細胞遺傳學和分子生物學技術不斷發展成熟，最新WHO分型系統在傳統FAB分型保準基礎上納入多種新型指標以更好的評估預后及指導治療［2］，但目前仍有部分AML因缺乏明顯染色體或基因異常而被評估為預后中等，并在后續治療過程中表現出顯著預后異質性［3］。如何尋找更為簡便、特異性高的生物標志物，指導AML患者預后評估及治療受到醫學界越來越多的關注。髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）是公認的髓系細胞高特異性標志物，主要存在于中性粒細胞和單核細胞內，而MPO細胞化學染色已被廣泛用于白血病分型及鑒別診斷，但有關其與AML患者分子遺傳學特征、療效及生存預后相關性尚存在爭議［4］。本文回顧性選取本院2017年7月至2019年7月收治的初診AML患者共117例臨床資料，旨在探究骨髓原始細胞MPO表達狀態對初診AML預后的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入安徽醫科大學附屬阜陽醫院2017年7月至2019年7月收治初診AML患者共117例。納入標準：①符合《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南（2017年版）》診斷標準［5］；②初次診斷。排除標準：①合并其他血液系統疾病；②合并惡性實體腫瘤；③免疫系統疾病；④臨床資料不完整。研究方案經醫院倫理委員會批準（審批號：KY2022007）。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據X-tile軟件確定骨髓原始細胞MPO陽性率最佳臨界值為70%［6］，其中骨髓原始細胞MPO陽性率≤70%共61例設為A組，＞70%共56例設為B組。

1.2.2 治療方案 誘導化療方案包括DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）、IA（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）、MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）或CAG（阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒細胞集落刺激因子）；如達完全緩解后行鞏固化療，鞏固化療方案包括原誘導方案、中或大劑量阿糖胞苷；預后中等或不良且有條件者應行異基因造血干細胞移植。

1.2.3 實驗室檢查 MPO表達水平檢測采用鹽酸聯苯胺法細胞化學染色，計數100個骨髓原始細胞中MPO陽性反應細胞，陽性率=（MPO陽性反應細胞∕骨髓原始細胞總數）×100%；骨髓細胞免疫分型采用4色流式細胞術；骨髓染色體核型分析采用R顯帶法，參考美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南進行預后危險度分層；融合基因檢測采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應法；基因突變檢測采用Illumina HiSeq 3 000測序平臺，參考相關生物信息數據庫和軟件確定基因突變情況。

1.2.4 療效評估及隨訪情況 完全緩解（complete remission，CR），形態學無白血病狀態同時外周血中性粒細胞絕對值（absolute value of peripheral blood neutrophils，ANC）和血小板（platelet，PLT）計數水平均恢復正常［5］；患者出院后開始隨訪，前2年每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次，采用電話和門診電子病歷進行隨訪，隨訪截止時間為2019年12月31日。無進展生存期指自形態學無白血病狀態起至復發，或形態學無白血病狀態下死亡，或隨訪結束時間；總生存期指開始治療至死亡或隨訪結束時間［7］。

1.3 統計學方法 選擇SPSS 19.0軟件分析數據。正態性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，以表示；不符合正態分布計量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，以M（P25，P75）表示；計數資料組間比較采用χ2檢驗，以例數表示；生存分析采用Kaplan-Meier法；完全緩解率影響因素分析采用logistic回歸模型，生存預后影響因素分析采用Cox回歸模型；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征資料比較 兩組患者年齡、FAB分型、NCCN危險度分層、肥大∕干細胞生長因子受體（mast∕stem cell growth factor receptor ，C-kit）、CCAAT∕增強子結合蛋白α（CCAAT∕ enhancer binding protein α，CEBPA）、CEBPA單位點突變（CEBPA single mutation，CEBPA sm）、CEBPA雙位點突變（CEBPA double mutation，CEBPAdm）、DNA甲基轉移酶3A（DNA methyltransferase 3A，DNMT3A）、Runt相關轉錄因子1（Runtrelated transcription factor 1，RUNX1）、附加性梳樣1（additional sex combs like 1，ASXL1）、腫瘤蛋白P53（tumor protein p53 ，TP53）及RNA剪接體復合物蛋白（spliceosome complex protein，SF）基因突變率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。B組中位年齡低于A組（P＜0.05）；B組中FAB分型中M2比例高于A組，而M4∕M5比例低于A組（P＜0.05）；B組NCCN危險度分層中預后良好比例高于A組，而預后不良比例低于A組（P＜0.05）；B組DNMT3A、SF、RUNX1、ASXL1及TP53基因突變率低于A組，而C-kit和CEBPA基因突變率高于A組（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床特征資料比較

2.2 兩組患者臨床療效分析 87例患者接受療效評估，A組和B組首次誘導完全緩解率分別為40.48%（17∕42），68.89%（31∕45），B組首次誘導完全緩解率高于A組（χ2=7.091，P＜0.05）；首次誘導未達完全緩解者經再次或多次誘導化療后，A組和B組總完全緩解率分別為52.38%（22∕42），93.33%（42∕45），B組總完全緩解率高于A組（χ2=18.734，P＜0.05）；logistic回歸模型多因素分析結果顯示，年齡≥60歲、骨髓原始細胞MPO陽性率≤70%及伴FLT3-ITD突變是患者首次誘導完全緩解的危險因素［OR（95% CI）=1.861（1.073～3.554），3.924（1.710～7.563），3.490（1.352～8.933）；P=0.041，＜0.001，0.021］。見表2、3。

表2 各變量賦值情況

表3 AML患者首次誘導完全緩解影響因素logistic回歸模型

2.3 AML患者生存預后影響因素分析 各變量類型和賦值情況見表4。AML患者生存預后Cox回歸模型單因素分析，結果顯示年齡、性別、骨髓原始細胞MPO陽性率、NCCN危險度分層及伴FLT3-ITD突變均與患者者總生存期和無進展生存期有關（P＜0.05）。AML患者生存預后Cox回歸模型多因素分析結果顯示，年齡≥60歲、骨髓原始細胞MPO陽性率≤70%及伴FLT3-ITD突變是患者總生存期危險因素［HR（95%CI）=2.061（1.290～5.523），4.884（2.112～10.870），4.322（1.501～9.223）］；骨髓原始細胞MPO陽性率≤70%是患者無進展生存期危險因素［HR（95%CI）=2.483（1.521～3.974）。見表5、6。

表4 各變量賦值情況

表5 AML患者生存預后影響因素Cox模型單因素分析

表6 AML患者生存預后影響因素Cox模型多因素分析

2.4 MPO表達水平對患者生存預后的影響 87例患者獲得隨訪，隨訪2年總生存率和無進展生存率分別為55.17%，34.66%。B組隨訪2年總生存率和無進展生存率高于A組（87.83% 比 35.26%，46.59% 比18.53%；χ2=25.188，8.864，P＜0.05）。見圖1a、1b。87例患者中＜60歲共64例，＜60歲患者中B組隨訪2年總生存率和無進展生存率高于A組（93.60% 比15.89%，66.23%比10.74%；χ2=54.885，24.133，P＜0.05）；≥60歲共24例，≥60歲患者兩組隨訪2年總生存率和無進展生存率比較差異無統計學意義（40.32%比 71.05%，25.49% 比 29.65%；χ2=2.731，1.876，P＞0.05）。87例患者中正常核型51例，正常核型患者中B組隨訪2年總生存率和無進展生存率高于A組（83.69% 比 32.85%，45.07% 比19.17%；χ2=6.905，5.338，P＜0.05）。見圖1c、1d。Cox回歸模型多因素分析結果顯示，骨髓原始細胞MPO陽性率≤70%是影響正常核型患者總生存期和無進展生存期危險因素［OS：HR（95%CI）=3.811（1.262～8.944），P=0.030；PFS：2.432（1.203～4.091），P=0.021］。

圖1 MPO表達對全部AML患者及正常核型AML患者生存預后的影響

3 討論

美國東部腫瘤協作組研究認為，M1型AML患者中MPO低表達人群治療后CR率往往更低，同時MPO低表達還可能影響初診AML患者無進展生存時間［8］；但亦有研究［9］認為，MPO表達水平與AML患者預后無關，甚至低表達水平者預后更佳。本次研究結果顯示，MPO表達水平與FAB分型有關，其中B組中FAB分型中M2比例高于A組，而M4∕M5比例低于A組（P＜0.05）；同時B組NCCN危險度分層中預后良好比例高于A組，而預后不良比例低于A組（P＜0.05），提示MPO高表達患者往往預后良好，而MPO低表達則多屬于預后不良組。

針對初診AML患者進行基因突變分析，結果顯示MPO高表達患者伴C-kit和CEBPA基因突變風險更高，特別是CEBPA雙突變；有報道［10］提示，初診正常核型AML患者CEBPA雙突變與MPO表達水平具有相關性；另一項靶向測序研究［11］與本次研究結果相符。本次研究中MPO低表達患者SF和RUNXl基因突變風險更高；其中伴SF基因突變AML患者多屬于老年人，初診時WBC計數和幼稚細胞比例降低，存在化療敏感性較差，復發率高及預后不佳等特點［12］；而RUNXl基因突變已被證實與AML患者預后不良有關；國外學者報道［13］顯示，正常核型AML患者如伴RUNXl基因突變，則基本無NPMl、CEBPA等預后良好基因突變，且總生存率低于RUNX1基因野生型。

在誘導化療效果方面，有報道［14］顯示MPO高表達患者誘導完全緩解率可達86%，遠高于低表達患者的67%；另有研究［15］證實，MPO低表達患者完全緩解率較高表達患者更低，且MPO表達水平還是完全緩解率獨立影響因素。本研究結果亦證實以上觀點。MPO表達水平較高患者療效更佳可能與以下因素有關［16］：①MPO高表達能夠提高原幼細胞對化療藥物敏感性；②原幼細胞中MPO mRNA表達與影響化療敏感性和預后遺傳學標志物有關，MPO高表達人群多屬于預后良好核型。臨床醫師可根據初診MPO表達水平以初步篩選存在誘導化療高失敗風險人群，早期給予積極治療。

本次研究中，B組2年總生存率和無進展生存率高于A組（P＜0.05）；同時骨髓原始細胞MPO陽性率≤70%是患者總生存期和無進展生存期危險因素（P＜0.05），亦與之前報道［17］結果相符；亞組分析結果提示，MPO低表達正常核型AML患者總生存期和無進展生存期更短；預后中危和正常核型患者MPO低表達均與不良預后相關，正常核型AML患者如MPO高表達總生存期與預后良好患者相近；本研究亦存在一定不足：屬于單中心回顧性報道，部分資料不完整，且無法完全排除混雜因素影響，故所得結論仍有待后續研究進一步確證。

綜上所述，初診AML患者骨髓原始細胞MPO不同表達狀態下往往存在特有基因突變譜，而細胞化學染色證實MPO低表達可能提示患者療效及生存預后不佳。