結合《余注傷寒論翼》探討余聽鴻對六氣理論的認識*

陳冰俊，陶國水，陸 曙，彭 健，孔令豪，過 禎

（1.無錫市中醫醫院，江蘇 無錫 214071；2.無錫市龍砂醫學流派研究院，江蘇 無錫 214071）

[關鍵字] 六氣；六經；余聽鴻；《余注傷寒論翼》

余景和（以下簡稱“余氏”）（1847—1907年），字聽鴻，號少愚，又號萍蹤散人，江蘇宜興人，晚清名醫。余氏幼失怙恃，因戰亂流離失所，尋得兄長后，隨其在藥店學徒，自學中醫，后得孟河名醫費蘭泉指導，以《傷寒論》為醫家之正宗，學者之津逮。余氏著作《診余集》百余則醫案中，經方醫案達30則之多[1]，自言“仲景之方人皆畏難不用，然病至危險，非仲景方不能挽回耳”[2]。其業成在常熟行醫時，因屢愈危癥而名聲大震，時有“余仙人”之稱。清末民初名醫汪蓮石贊其曰：“究竟從傷寒入門者，自高出時手之上。”[2]

在傷寒諸注家中，余氏推崇柯韻伯（以下簡稱“柯氏”）的學術思想，認為柯氏著述“條理疏暢，議論明晰”[3]。其著作除已出版醫案《診余集》（又名《余聽鴻醫案》）、《外癥醫案匯編》及未刊刻的《海虞寄舫醫案》，惟對柯韻伯的《傷寒論翼》進行注釋，而成《余注傷寒論翼》[3]。以往文獻分析余氏學術特點，多集中于其醫案解析[4-6]，少有總結其對六氣理論的認識。《余注傷寒論翼》雖主體為柯氏思想，但余氏注解側重以六氣理論分析其難點、疑點，加入個人通悟，結合臨診之經驗，從中可略窺其對六經六氣的理解。

1 六經病歸于六氣

《中醫基礎理論》[7]將六氣歸結為6種氣候變化，但六氣強調的不僅是氣候，更是運動變化本身。《傷寒論》即以六氣結合六經論述人體疾病變化[8]。

余氏贊同柯氏經界之說，認為六經不應局限于經絡，而是六區，“夫仲景之六經，是分六區地面，所該者廣。雖以脈為經絡，而不專在經絡上立說”[3]，并在此基礎上從六氣加以分析，認為“《內經》受病，本歸六氣，寒水之氣，太陽同氣相合，《傷寒》以太陽為首篇”[3]，從而將六經同氣相合，對應分類經方，反對后人呆板的分經絡治療“因后人以方分六經太清，反晦仲景本意”[3]。

2 開闔樞三分六經

《黃帝內經素問集注》言：“風寒暑濕熱火，在天之六氣也：三陰三陽合于地之十二支，而上奉天之六氣，是以天氣為本，而三陰三陽為標。”[9]張志聰認為六氣是氣化之本，三陰三陽是六氣之標[10]，由六氣所化。對于三陰三陽，柯氏在“六經分論太陽病解第一”中，以開闔樞加以分析，認為此為六經之大綱領。余氏認同此言，并詳加注解。

2.1 太陽開由心之所主 余氏基于《素問·陰陽離合論篇》中廣明與太陽的關系[11]，認為：太陽為南方火位，陽氣盛大，故曰廣明，與人之心臟相應；太陽御寒之陽氣即以心陽為主；膀胱氣化津液以上焦之陽氣為動力；心肺行一身之營衛，所以寒傷營衛，賴心肺陽氣轉舒，御寒外出；太陽多心病。其以心主太陽開，解釋太陽病的諸多變化，并用較大篇幅反復論述這一觀點：“太陽為先天之巨陽，外統營衛而主肌肉，內行臟腑而主心屬火，乃一身之主宰，行于周身。凡風寒外感，必惡寒發熱，表邪外束，則火郁不能流暢。表邪束于外則惡寒，心火郁于內則發熱。若以膀胱為太陽，則惡寒，雖有表邪，其周身之熱，從何而致耶。”[3]

2.2 開闔不同致病有異 余氏從“六腑以通為補，胃氣一實，如沖繁要道阻塞不通，胃氣不能舒展，脾氣不能輸津。胃實則熱聚而更燥，腑氣不能流行，仲景故以里癥為重，里不和，即是陽明合病矣”[3]，認為陽明闔則病胃家實。“臟喜固密……少陰厥陰俱有吐利，皆藏病之開也”[3]。其認為太陰開則病吐利，與一般理解不同。

同時余氏認為太陰與厥陰誤下后寒熱癥狀不同，區別就在開合之異：“太陰虛寒滿痛，下之虛寒相搏，必變臟結、脾約、痞硬等”[3]，故太陰本自利而下之胸中結硬者，是開折反合也；“厥陰胸中滿，氣上逆是熱邪、水氣阻于胃口，非陽明之實。誤下之，陽明更虛，則利下不止矣”[3]，故厥陰氣上逆而下之，利不止者，是合折反開也。

2.3 雙樞分表里寒熱間 余氏另從表里寒熱之間對比少陽、少陰樞，認為：少陽陽樞“介乎太陽陽明之間，從太陽化寒，從陽明化熱，與天地之氣相通”[3]，若早用涼藥，則轉太陰吐瀉，早用溫，則轉陽明內熱；少陰陰樞“介乎太陰厥陰之間，太陰布敷陰氣，從太陰化為濕，厥陰受納陰氣，從厥陰化為火”[3]，若涼則轉吐利、肢厥，溫則轉咽痛、身熱、便膿血、尿血、口鼻出血。其強調雙樞之病，不可妄治，需寧靜待之。

3 溫病不外乎六氣

對于與傷寒既有聯系又有區別的溫病，余氏認為溫病亦不出六氣范疇：“然溫病熱病，不外乎六氣，皆由《內經》、仲景脫化而出……傷寒之類也。”[3]故可從六氣分析溫病及其治療。其云：“《溫病條辨》之上焦風溫，即太陰之表病也；中焦寒濕霍亂，即太陰之里病也。所謂溫病能為傷寒羽翼，異派同源耳。”[3]

3.1 相火為發溫之源 在《余注傷寒論翼》卷一“溫暑指歸第五”文末，余氏以大段筆記分析寒溫，認為溫病所發分內伏外感不同。其云：“冬不藏精，是因寒化熱而成溫，由內而發也。因時氣而感而發，溫病由外而入也，傷寒欲其化熱，自陰轉陽也。”[3]其從相火寄甲乙之間，論述少陽厥陰同一相火為溫病的源頭。其中“少陽相火，是本病”[3]，為春天隨受隨發之風溫；厥陰溫病則是冬寒春化的結果，“厥陰之溫病，皆從相火化令，即傷寒而化溫病，即冬傷于寒，春化溫病之意”[3]。余氏認為“深冬極寒之時，井泉溫，葭灰飛，紙鳶起”[3]，即為內伏之陽暗動的表現。

且因厥陰以風木為本，中見少陽相火，故即使手足厥冷亦不用干姜、附子。余氏云：“厥陰經脈雖寒，厥陰本臟不寒，相火內伏，一用姜、附，相火內燔，而見下文便膿血，口傷赤爛，吐膿血，發癰膿。恐化火勝復太過，變癥遺患耳。”[3]其據此分辨厥陰熱厥與《黃帝內經》熱厥之不同。雖同名“熱厥”，余氏認為《黃帝內經》熱厥，只在足心，是腎火起涌泉之下，腎陰不足，涌泉足心熱，而厥陰熱厥，因熱在肝臟，臟熱而表寒，雖手足寒，脈細而厥，因內有真陽，當散其無形之熱。“若熱深厥深，四逆散，重則白虎湯，下其無形之熱。”[3]

3.2 邪從陽明燥化熱 對于“陽明為成溫之藪”[12]的觀點，余氏據陽明屬燥（“胃如冶鑄之爐，煅煉各物而成糟粕，陽氣盛大，為燥熱之土，三陽傳來之邪，無不從而化熱”[3]），解釋六氣俱從燥火而化，認為其可解邪氣（“陽明表之里，屬燥金，六氣俱從燥火而化，借谷氣蒸騰，脈道以通，邪氣亦能布散于外，其邪自解”[3]），也易傷津液（“最忌傷津液，金燥愈堅，火盛土實，為陽明病根”[3]）。

故遵發汗、利小便是陽明兩大禁，亦是權巧法，余氏認為不論是風寒初入陽明之表，急于除熱而存津液，用麻黃、桂枝發汗解表，“熱散于外，使其不能化火，津液不傷”[3]，還是熱結下焦，脈浮煩渴，小便不利，用豬苓湯“滲熱即是存陰”，都是為了保護陽明之津液為要。其云：“雖發汗、利小便，仲景陽明兩大禁，然發汗、利小便又是泄熱存陰。若畏其傷津，失治反燥其液。”[3]

并由陽明病推而至所有溫病，余氏認為六氣中風火暑三氣，斷不可用燥熱傷津。“天之六氣中人，惟寒與濕二氣，溫燥藥尚可，若風火暑三氣，斷不可用燥熱傷津，燥氣雖夾新寒，易于化熱……熱病傷津，急則變為痙厥，緩則變為虛勞。不但陽明熱病，即治溫邪，發散溫燥最當謹。”[3]

3.3 溫病之治在六氣 余氏認為，雖溫病與傷寒受邪途徑不同，但不出六氣范疇，治療仍遵仲景。其云：“此等始病之時，與傷寒麻黃、桂枝有異，然時令受邪亦不同。”[3]“溫病由熱而來，當扶陰清熱，欲其退而陰復，病雖兩途，治法不出仲景六法之外。”[3]余氏認為《傷寒論》中的方劑，如：陽明白虎湯、三承氣湯，太陽大陷胸湯、小陷胸湯、梔子豉湯，太陰理中湯，以及少陰四逆湯、白通加人尿豬膽汁湯，皆可用于溫病治療[13]。余氏以氣化思想總結溫病治療，初以辛涼輕劑開手太陰，以芳香開泄清手厥陰；至熱郁陽明則“當以甘涼咸寒保肺胃，育陰清火”[3]。其在治療熱證而運用寒涼之藥時，亦注重辛甘通陽[14]，認為“大雨雪之前，必先微溫，一派柔膩陰藥，賴辛甘之味可以通陽……云蒸雨施，始有效耳”[3]。

4 六氣因時辨瘟疫

余氏認為瘟疫與寒溫二病雖致病因素不同，且具傳染性，但亦不離六氣。其云：“惟溫疫一癥，因時而起，病氣、尸氣、水中之毒、天地厲毒，此乃傳染而來，熱毒充塞，治法有異，芳香辟穢，清涼解毒為多……亦難出六法之外。”[3]各家對瘟疫治療不同，與時氣有關，如：“河間、余師愚、葉香巖、吳又可，皆時感溫熱名家，當考究之。羅謙甫、李東垣所遇溫疫又從補中益氣矣，所以病因時起，隨時、隨人而變。”[3]

其所遇疫情，各年不同。“癸未年，吐瀉大行，霍亂、轉筋、肢厥、汗出，皆四逆、理中、通脈，應手而愈。經治者百余，未有一死。丙戌又起，吐瀉、肢厥冷而無汗、脈伏，用四逆、理中即斃，服五苓散合藿香正氣等皆愈。經治百余，活者十中八九。戊子年又起，霍亂、吐瀉、肢厥、脈伏、無汗，服溫劑，厥回脈起，惟水漿不入，胸膈阻塞，停五六日或三四日，起呃忒而死，后服大青葉、人中黃等解毒芳香，皆愈。癸未是寒濕霍亂，丙戌伏暑夾濕霍亂，戊子久旱干燥，溫毒穢氣受熱霍亂。余業此七年，已遇三次，皆不同也。”[3]余氏認為是由于疫病所屬之氣或為寒濕，或為暑濕，或為燥氣，年運不同氣化不同則用藥大有出入。

其有因年之氣化不同而治療不同的醫案，如：光緒十三年（1887年，丁亥年）“上年冬溫，春初驟寒。伏溫春發，咳嗽痰少音啞，習俗蘆根橄欖湯無效，遂見痰昧腥臭夾膿血。余以麻杏石甘湯合葦莖湯治愈甚多”[15]；光緒十九年（1893年，癸巳年）秋冬季“時毒、痄腮、太頭瘟等流行，余診治多愈。又瘟痘盛行，種牛痘者出天花，服寒涼者僨事多，方孝廉二子，俱溫補托漿和脾順”[15]。

5 六氣統雜病調治

余氏認為張仲景以六氣統六經，不僅可治外感及瘟疫，對雜癥調理亦能隨證而變。其云：“仲圣之方雖兼治里，然雜病調理，非此難效……有合六經之大綱者，有合六經之一目者。蓋神農百病兼收，而仲圣則由六經以例百病。”[3]

5.1 氣化相生相克 余氏從氣化生克乘侮分析厥陰病。乘脾者，木克土不能升陽而寒：“脾受木克，陽氣不能行于四末，則厥。清陽下陷不升，則利”[3]；侮肺者，木火刑金而燥：“金虛不能伐木，肝火反來刑金……肺被肝邪挾火來刑，金燥則求水自滋”[3]。其亦從生克乘侮解釋氣化之上下、縱橫：“肝為將軍之官，善斗，木氣旺則克土，以上克下，曰縱。金本克木，木火反來刑金，以下犯上，曰橫。二癥皆肝氣太旺所致。”[3]

余氏還將其擴展到雜病治療中，在其未刊本醫案《海虞寄舫醫案》（手抄本, 由余信藏）中記載腫脹治療以肝脾為中心，使肝木不橫逆侮土，以疏運脾土，脾氣健旺，從而水濕得化，水有出路，腫脹漸漸而消，并在暴脹病例的治療過程中參以清肺，藉金氣以制木。如季某案[16]，患者脾泄3年，脾腎之陽下陷，木旺侮土，脾胃更難運化，飲食胸間作痛，足脹至胸。余氏據就診時為東方木旺之時，又兼立夏前十八天，土氣當令,屬太陰濕土，脾家之濕更難化。故以清疏肝肺，藉金氣以伐木，并兼通腑氣。

5.2 燥濕兩歧同病 余氏認為一病之因不局限于一氣，應從相對角度認識，如其總結燥濕皆可致痙證，從有無傷津液分痙之虛實，“從表者多實，風寒濕熱火，客忤氣閉，未傷津液者皆閉癥也……從里者多虛，或吐瀉之后、產后亡血、誤汗誤下傷津；或溫熱病久，津傷液凅皆因虛致痙”[3]。其認為痙證不出三陽風氣范疇，“痙之一癥，虛與實皆不出一風字”[3]。有風夾寒、夾熱在太陽，而項強背反折者；有夾熱在陽明少陽而面赤、搖頭、齘齒者；亦有因寒致熱，剛痙之角弓反張，背起離席之甚者。余氏并引《黃帝內經》“諸暴強直皆屬于風”，言“風勝則動，風痙身反折，風能勝濕”[3]，認為不可專泥于痙證屬濕。其言：“《內經》‘諸痙項強皆屬于濕者’即太陽傷寒夾濕癥也，不得以一濕字包括諸痙耳。”[3]

而其治痿諸法則立足于“干濕”二字，“看痿之干濕，在肉之削與不削，肌膚之枯潤，一目了然；如肉腫而潤，筋脈弛縱，痿而無力，其病在濕，當以利濕祛風燥濕”[3]，反之“肉削肌枯,筋脈拘縮，痿而無力，其病在干，當養血潤燥舒筋”[3]。其認為濕痿和干痿的病因病機、臨床癥狀、治法治則及處方用藥完全不同，兩者的鑒別在于肌肉之“干枯”與“濕潤”與否。《診余集》[1]曾記載一患者年十七八，因素有滑泄遺精之史而“兩足痿軟，背駝腰屈，兩手扶杖而行”。患者自認為身有濕氣，自服三妙湯數十劑，陰分愈利愈虛，使“兩腿大肉日削”，甚至“兩足不能起”。余氏辨此案屬痿癥之干者，精不足者，當補之以味，損其腎者益其精，故以六味地黃湯為底，酌加龜甲、鹿筋、肉蓯蓉等大劑血肉有情之品填下滋陰，服藥后肌肉漸充，步履安穩。

6 小結

余氏以《傷寒論》為醫家之正宗，推崇柯氏對傷寒理論的認識，醫案中多用經方。其在遵從柯氏理解的基礎上，側重以六氣認識傷寒六經。因六氣為本，化為三陰三陽，其從開闔樞分析三陰三陽，論述心主太陽開、開闔不同致病有異、雙樞分表里寒熱間，認同三陰三陽開闔樞為六經之大綱領。由傷寒而論及溫病疫病，其將溫病統合于六氣之中，總結相火為發溫之源，邪從陽明燥而化熱，故溫病治療仍在六氣；余氏根據各年氣化不同，辨治不同瘟疫，強調氣化不同用藥各有出入，不可拘執古方，將寒溫疫聯系到一起。其進一步提出六氣六經可為百病立法，將六氣理論運用至雜癥調理中，從木氣生克制化不同，分析厥陰病，由木土、木金關系論治腫脹，認為燥濕皆可導致痙證、痿證，治療不可拘執一氣。

余氏從六氣理論，分析寒溫，疫病，雜病的治療，頗具龍砂醫家重視五運六氣，注重以六氣六經理論指導經方應用的特色，對于臨床治療此類疾病有一定指導意義，值得進一步研究。