呼吸康復訓練聯合機械振動排痰在慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者護理中的應用分析

張秀招

（明溪縣總醫院重癥醫學科，福建 明溪 365200）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見的肺部疾病，急性加重期時易合并Ⅱ型呼吸衰竭，加重機體供氧障礙。目前，臨床針對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者主要采用呼吸支持治療，近年來隨著無創機械通氣（NPPV）技術的日益完善，現已成為本病的首選治療方案[1]。然而，這類患者身體虛弱，病情常在短時間內加重，加之痰液分泌量增加，咳嗽反射與肺功能減弱，難以充分排出痰液，極易導致氣道阻塞及嚴重的呼吸困難癥狀，甚至引起酸堿失衡、高碳酸血癥、低氧血癥等并發癥，危及生命安全[2]。目前，排痰護理是COPD機械通氣患者氣道管理的重要組成部分，但常規人工叩背排痰取得的效果仍有局限性[3]。機械振動排痰是一種物理排痰方法，其對患者肺部進行機械性的叩擊與震顫，可以促進黏膜上的黏液排出，恢復肺部通氣[4]。呼吸康復訓練通過對患者呼吸功能進行早期干預，利于改善其呼吸功能，提高肺活量，為疾病康復提供有利的保障[5]。為了完善COPD患者的護理方案，本研究選取2021年4月至2023年3月期間62例于本院行NPPV治療的COPD患者作為研究對象，分析呼吸康復訓練聯合機械振動排痰取得的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2021年4月至2023年3月于本院行無創機械通氣（NPPV）治療的COPD患者62例。

納入標準：①參照《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》[6]中對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準確診，具有NPPV治療適應證；②生命體征平穩，具有良好的溝通能力，住院治療至少1個月；③患者或其家屬已對本次研究完全知情，簽署研究相關同意書。

排除標準：①合并胸骨骨折、肺大皰、肋骨骨折等機械排痰操作禁忌證；②存在呼吸道損傷、呼吸道梗阻、昏迷狀態等問題，難以自主呼吸；③限制性通氣功能障礙；④血流動力學不穩定；⑤出血性疾病、凝血功能異常；⑥軀體功能障礙；⑦肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤；⑧呼吸心臟聚集、心律失常；⑨患者精神疾病。醫院倫理委員會已對此次研究批準。

1.2 方法 使用隨機數字表將62例患者分為對照組和研究組。

對照組接受常規護理干預，主要包括：遵照醫囑予以對癥支持治療，密切監測患者的生命體征與病情變化；加強患者的口腔清潔與護理；采用視頻宣教聯合口頭指導方式講解COPD與機械通氣相關知識；加強患者的飲食營養，注意補充蛋白質、熱量、維生素；采用人口叩背方式輔助排痰，即護理人員屈起手指呈杯狀，將肺下界作為起點，按“由下至上”“由外至內”的原則敲擊患者的背部，頻率為120～180次/分，10分鐘/次，3次/日；指導患者在床上活動四肢，根據自身病情逐漸利用平衡訓練器離床活動，期間注意加強生命體征監測并做好保護措施，15～30分鐘/次，3～5次/周；患者出院后每間隔2周進行1次電話隨訪，了解其康復情況，認真解答疾病問題。干預時間為1個月。

研究組在常規護理的基礎上應用呼吸康復訓練聯合機械振動排痰進行護理。

1.2.1 呼吸康復訓練 ①組建呼吸康復訓練小組：組建呼吸康復訓練小組，組員包括：專科醫師1名、護士長1名、護士4名，其中專科醫師根據患者病情制訂治療與康復計劃；護士長對呼吸訓練情況進行全程監督與指導；護士經過系統化培訓且考核合格后對患者進行呼吸康復訓練指導。②制訂呼吸康復訓練方案：小組成員收集患者資料，全面評估其病情現狀與發展情況，之后查閱相關資料結合臨床經驗制訂康復訓練計劃。③實施呼吸康復訓練方案：患者意識清醒，且肌力評估≥3級后進行呼吸康復訓練。a.前傾體位：指導患者取坐位時前傾軀干呈20°～45°，增強吸氣功能與膈肌活動度。b.腹式呼吸：在坐位狀態下保持上半身直立，兩腿彎曲自然下垂與地面垂直，雙手放置在大腿上，閉嘴以鼻腔吸氣，深呼吸后屏氣3～10 s，隆起腹部維持腹肌張力，之后張嘴緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比例為1：2，5～10分鐘/次，2次/日。c.縮唇呼吸：用鼻子吸氣后，嘴呈縮唇狀緩慢呼氣，自行調節縮唇程度，10分鐘/次，2次/日。d.吹氣球：準備無破損且干凈的氣球，深呼吸，調整呼吸頻率后吸一口氣，屏住呼吸將口腔內的氣體吹入氣球，使氣球緩慢擴張，開始時可以選擇較小的氣球，之后逐漸增加氣球難度與大小，5～10分鐘/次，2次/日。e.深呼吸：患者有意識的控制呼氣與吸氣的時間長短，吸氣末時屏氣1～3 s后再進行呼吸，10分鐘/次，2次/日。f.有效咳嗽：取坐位，略向前傾斜上身，緩慢深呼氣后屏氣3 s，之后張口咳嗽3聲，注意收縮腹肌，內縮腹壁或用手按壓上腹促進咳嗽，5～10分鐘/次，2次/日。g.三球儀負荷呼吸訓練：將三個球置入三球呼吸訓練器空氣口，之后放置在患者口腔內。患者呼氣時嘴巴緊貼訓練器，使氣體經三個球的阻管流出，盡可能延長呼氣時間，增強呼吸肌肉負荷，5～10分鐘/次，2次/日。以上訓練以循序漸進為原則，若出現以下情況終止訓練[7]：患者呼吸困難加重、疲勞難以耐受、躁動不安、心悸、肢體疼痛或痙攣；心率超過120次/分或不足50次/分；血壓較訓練前波動超過20%；呼吸頻率超過45次/分；血氧飽和度不足88%。訓練時間為1個月。

1.2.2 機械振動排痰 使用振動排痰機（型號：JPK-H2型，鄂械注準20212093434，武漢金鑫谷醫療科技有限公司）進行輔助排痰，協助患者取側臥體位，設置機器參數為自動標準模式，頻率設置為20～30 Hz，護理人員手持把柄將肺下界作為起點，按“肺外至肺內側”“肺底至肺尖”的原則叩擊與震動患者的背部，10分鐘/次，3次/日，若無異常，干預至患者出院。

1.3 觀察指標 在干預前后，觀察兩組患者以下指標：①血氣指標：采用血氣分析儀對動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2)、氧合指數[PaO2/吸入氧濃度（FiO2）]、動脈血氧分壓（PaO2）進行測定。②肺功能：采用肺功能檢測儀對用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC進行測定。③記錄兩組患者的機械通氣時間、住院時間。④機械通氣并發癥：包括呼吸機依賴、肺不張、氣胸、喉損傷。⑤生活質量：使用喬治呼吸疾病問卷（SGRQ）進行評價，問卷共有3個維度，分別為疾病影響、日常生活能力、癥狀，分值范圍為0～100分，分值越高，說明生活質量越差。

1.4 統計學分析 應用SPSS2 3.0軟件進行統計學分析，以例數及百分率（%）描述計數資料，組間結果以χ2檢驗；以描述正態分布的計量資料，組間結果以t檢驗；檢驗水準α=0.05。P＜0.05表示組間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入62例患者，每組各31例。對照組男性17例（54.84%）；年齡46～79歲，均值（70.48±6.85）歲；病程2～15年，均值（8.02±1.49）年；合并癥包括高血壓6例，糖尿病4例；平均急性生理和慢性健康狀態評分（APACHEⅡ）評分為（21.05±1.45）分。研究組男性15例（48.39%）；年齡46～82歲，均值（70.48±6.85）歲；病程2～16年，均值（8.09±1.45）年；合并癥包括高血壓5例，糖尿病5例；平均APACHEⅡ評分為（21.08±1.43）分。一般資料兩組比較，未見統計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者的血氣指標比較 干預前，兩組各項血氣指標比較，結果未見統計學差異（P＞0.05）；干預后，研究組血氣指標中PaCO2低于對照組（P＜0.05），SaO2、PaO2/FiO2、PaO2高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血氣指標比較

2.3 兩組患者的肺功能指標比較 干預前，兩組各項肺功能指標比較，結果未見差異性（P＞0.05）；干預后，研究組肺功能指標FEV1、FVC、FEV1/FVC指標高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的肺功能指標比較

2.4 兩組患者的機械通氣時間、住院時間比較 研究組機械通氣時間[（6.52±1.53）dvs.（8.80±1.48）d，P＜0.001]、住院時間[（11.45±2.40）dvs.（15.65±2.59）d，P＜0.001]均短于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組患者的機械通氣并發癥比較 機械通氣并發癥發生率方面，研究組只發生1例（3.23%）喉損傷，對照組共發生8例（25.81%），包括2例呼吸機依賴，2例肺不張，1例氣胸，3例喉損傷，對照組明顯低于對照組（P=0.031）。

2.6 兩組患者的生活質量比較 干預前，研究組和對照組SGRQ 分值比較，未見統計學差異[（64.98±5.87）分vs.（64.79±6.20）分，P=0.902]；干預后，研究組SGRQ 分值低于對照組[（23.25±4.12）分vs.（30.55±5.05）分，P＜0.001]。

3 討論

COPD屬于臨床常見病，主要特征表現為持續的氣流受限與相應的呼吸系統癥狀，其病因尚未明確，考慮為個體易患因素與環境因素共同作用的結果[8]。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD的常見合并癥，現主要采用機械通氣予以呼吸支持治療，以改善呼吸性酸中毒與呼吸頻率，緩解呼吸困難程度，降低病死率[9]。相較于有創機械通氣，NPPV技術有效降低了氣管插管導致的呼吸機相關性肺炎、氣道損傷、鎮靜劑使用過量等問題[10]。然而，機械通氣影響了患者的自主呼吸功能及肺功能，致使呼吸道凈化功能減退，痰液易積聚在患者肺內難以排出，極易導致呼吸機依賴、肺不張等并發癥，繼而影響康復進程[11]。因此，探尋合理的護理措施促進COPD機械通氣患者呼吸功能恢復，保障其預后十分必要。

常規護理過程中，護理人員主要采用人工扣擊方式輔助患者排痰，雖然通過呼吸道氣流震動促進了支氣管與肺泡上的痰液脫落，但人工操作力度與深淺不均勻，加之持續時間、患者體形等因素的影響，難以排出黏稠的痰栓[12]。機械振動排痰利用物理定向叩擊原理規律震顫與叩擊患者的胸背部，不僅可以促使痰液脫落與松動，且通過定向擠推作用，利于清除聚積在支氣管深處的分泌物，具有力度均勻、頻率穩定等優勢，利于患者耐受[13]。同時，美國心肺康復協會與胸科醫師協會在1997年發布了“肺康復循證醫學指南”，之后促進肺康復的呼吸訓練方案也在臨床得到了廣泛應用[14]。呼吸康復訓練是一種綜合性康復護理方案，雖然對于肺損傷無修復作用，但能夠促進殘損肺功能恢復[15]。其中前傾體位可以增強吸氣功能與膈肌活動度；腹式呼吸提高了膈肌運動范圍，緩解呼吸做工；縮唇呼吸利于延長呼氣時間，提高氣道內壓，預防氣道塌陷[16]；吹氣球能夠訓練膈肌、肋間肌、腹肌，使其主動收縮與擴張，在提高肌群收縮力的同時增加了肺活量；深呼吸可以促進肺內殘氣與其他代謝產物排出；有效咳嗽能夠幫助患者排出不易咳出的呼吸道分泌物；三球儀負荷呼吸訓練利于萎縮肺泡膨脹，增加肺通氣量與潮氣量，調節呼吸頻率[17]。本研究發現，干預后，研究組血氣指標與肺功能指標均優于對照組（P＜0.05）。結果說明，機械振動排痰通過震動與扣擊雙重作用能夠解除痰液的黏附力，使痰液容易脫落與排出，維持呼吸道通暢；呼吸康復訓練幫助患者在循序漸進的訓練中建立起呼吸疲勞能力，使萎縮的肺組織復張。二者協同作用可以提高患者的通氣功能與呼吸肌功能，以及氧輸送能力，繼而改善血氣指標，促進肺血氣交換，保障肺功能狀態。

COPD患者多見于中老年群體，此群體基礎狀況較差，合并Ⅱ型呼吸衰竭后氣體交換功能障礙更為顯著，易在機械通氣治療期間出現多種并發癥，繼而延長康復進程[18]。本研究發現，研究組機械通氣、住院時間均短于對照組（P＜0.05），機械通氣并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。結果說明，呼吸康復訓練能夠增強呼吸肌功能與活動耐力，在此基礎上聯合機械振動排痰促進了黏膜表面痰液的有效排出與炎癥消退，維持呼吸狀態穩定，縮短機械通氣時間，降低并發癥風險，加快康復進程。此外，干預后研究組SGRQ分值低于對照組（P＜0.05）。可見，呼吸康復訓練聯合機械振動排痰能夠緩解機體的缺氧狀態，改善呼吸困難問題，有效降低疾病對于正常生活的影響力，提高了患者的生活質量。

綜上所述，呼吸康復訓練聯合機械振動排痰可以有效改善COPD機械通氣患者的血氣指標與肺功能，降低機械通氣并發癥風險，縮短康復進程，保障生活質量，具有臨床應用價值。