中醫(yī)時間醫(yī)學在腎臟疾病的應用

孫一銘 周 雁 羅 佳 梁靜妍 黃國東

（廣西中醫(yī)藥大學附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)時間醫(yī)學是一門以中醫(yī)理論為基礎，深入探索人體生命活動及自然規(guī)律的新興學科，其核心概念包括五運六氣、二十四節(jié)氣、子午流注、靈龜八法等，這些概念構成了一個完整的時間系統(tǒng)[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學關于時間醫(yī)學的最早記載，詳盡地描述了四季脈象變幻、養(yǎng)生之道、疾病的發(fā)生、藥物的使用以及針灸的取穴等[2]。隨著科學技術的進步，生物醫(yī)學的神秘面紗正在逐漸揭開，2017年諾貝爾生理或醫(yī)學獎得主發(fā)現(xiàn)了一種可以調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的分子機制，這使得人體生命節(jié)律的研究得到了前所未有的重視，這也預示著時間醫(yī)學已經(jīng)成為全球醫(yī)學研究的熱點，引發(fā)了學者們對中醫(yī)時間醫(yī)學的深入探索[3]。對時間醫(yī)學的研究已經(jīng)成為中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學理論的一個契合點，既有助于人們加深對中醫(yī)理論科學內(nèi)涵的認識，也有助于生命科學的深入發(fā)展。腎臟疾病是臨床的常見病，古籍記載以及現(xiàn)代醫(yī)學研究均證明其與中醫(yī)時間醫(yī)學密切相關。基于此，本文通過探討腎臟的時間節(jié)律特點，分析總結(jié)時間醫(yī)學在腎臟疾病治療、養(yǎng)生、預防等方面的應用，為臨床診治腎臟疾病拓寬思路。

1 腎臟疾病的時間節(jié)律

1.1 晝夜節(jié)律 人類與自然界的關系源自宇宙中陰陽的內(nèi)在聯(lián)系，因此，人體內(nèi)的陰陽之氣會隨著時間的推移而發(fā)生變化，從而影響人體的身心健康。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及的陰陽節(jié)律，表明了一日之內(nèi)晝夜交替的變化，晝夜節(jié)律即可認為是陰陽節(jié)律。每一日晝夜的交替，從日出到日落、從日落到黃昏、從黃昏到夜晚、從夜晚到雞鳴、從雞鳴到日出的過程都體現(xiàn)著陰陽交替的出現(xiàn)和存在。正是伴隨自然界陰陽消長，人體的陰陽也隨之產(chǎn)生相應的規(guī)律變化[4]。《靈樞·營衛(wèi)生會》指出，太陰主內(nèi)，太陽主外，一天24時辰分為2個階段，早晨是陽隴，晚上是陰隴，當日落時陽氣會消失、陰氣會增加，日出時陽氣會增強、陰氣會減弱。“夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣”。夜半是人體陰氣最強的時刻，夜深之后陰氣開始減弱，直至黎明陽氣開始升騰。正午時分是陽氣最強的時刻，太陽正西時陽氣開始減弱，隨著夜幕降臨，人體之內(nèi)的陽氣也開始消退，陰氣開始增強，直到夜半時分，陰氣逐漸消失，陽氣開始升騰，使人們恢復精力。黎明時分，陰氣消失，陽氣重新升起，如此循環(huán)，正如《素問》所言：“腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜”，符合自然界的陰陽平衡。根據(jù)自然界的陰陽交替理論推斷，腎臟疾病的患者，在半夜的時候精神爽慧，在一日當中辰、戌、丑、未4個時辰病情加重，在傍晚時便安靜，說明腎臟疾病在一日之內(nèi)的陰陽消長變化中產(chǎn)生相應的周期性變化，是謂腎臟疾病的陰陽節(jié)律。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，腎臟生理功能會隨著時間晝夜發(fā)生變化而變化，一旦生理功能節(jié)律受影響，將提高腎臟患病風險。患有腎臟病的患者通常會出現(xiàn)腎上腺和腎上旁腺功能減退的情況，導致皮質(zhì)醇分泌出現(xiàn)異常[5]。正常人皮質(zhì)醇的分泌具有晝夜節(jié)律性，24 h內(nèi)外周血皮質(zhì)激素濃度呈波動趨勢，清晨06:00～10:00，血液中的皮質(zhì)醇濃度達到最高值，然后逐漸下降，隨后開始回升，直到午夜00:00～02:00，皮質(zhì)醇濃度降至最低[6]。夜晚是內(nèi)分泌系統(tǒng)對反饋性抑制的敏感性最高的時刻，而清晨則會降至最低，因此，清晨給予糖皮質(zhì)激素治療慢性腎小球腎炎，不僅能夠有效提升藥物的生理峰值，還能夠有效減少對內(nèi)源性分泌機制的反饋性抑制作用[7]。黃曼麗和李露怡[8]研究指出，十二時辰的氣血循環(huán)和腎臟的供給是密不可分的，酉時（17:00～19:00）的腎臟活力最高，而卯時（5:00～7:00）的腎臟活力卻最低。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，酉時給予慢性腎小球腎炎患者的藥物治療效果顯著優(yōu)于常規(guī)用藥，統(tǒng)計學分析也證實了這一點，這一發(fā)現(xiàn)為中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎提供了一種重要的參考，可以幫助臨床醫(yī)師更好地診斷和治療這種疾病。

1.2 四時節(jié)律 “天人相應”理論是中醫(yī)學理論的基礎。天地之間因陰陽之氣消長變化而出現(xiàn)春、夏、秋、冬四季，因四時氣候、物候的交替變化，萬物隨之生長與變遷，人體氣血盛衰及疾病的發(fā)展和傳變也會隨之變化，這種自然萬物與人體生理功能隨四時變化而出現(xiàn)的節(jié)律性稱為四時節(jié)律[9]。《素問·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時之法成”，表明四時節(jié)律與萬物生命周期之間的必要聯(lián)系。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》藏象篇章論述的內(nèi)容中提出“四時五臟陰陽”，是四時節(jié)律理論的核心體系[10]。《素問·金匱真言論》道“五臟應四時，各有收受”，其在腎臟表現(xiàn)規(guī)律為“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……通于冬氣”及“腎主冬，足少陰太陽主治”。腎的生理特性與冬季封藏特性相應。腎主冬，腎氣在冬季當令，腎臟的氣化活動在冬季活躍，腎臟生理功能在冬季旺盛。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》有云：“肝病始于春，……腎病始于冬者，皆由邪氣感于吾身”。冬主蟄藏，是腎氣得以溫養(yǎng)的最佳時間。冬在外主寒，為四時氣候最冷的季節(jié)，當該時令邪氣侵犯人體則首先影響該臟，寒邪易傷陽氣，若此時腎陽衰弱，疾病最易感邪而發(fā)，病變表現(xiàn)以該臟功能紊亂為主。上海第二醫(yī)學院曾對336例慢性腎炎患者死亡時間進行研究，研發(fā)現(xiàn)在一年中以冬季（12、1、2月）死亡人數(shù)最多[11]。這與腎臟四時節(jié)律患病情況相吻合。

1.3 五運六氣節(jié)律 古代哲學家們通過對地理、天象、氣候及物候變化深入研究，發(fā)現(xiàn)自然界時間變化的周期性，包括晝夜、四季、十二月和六十年等[12]。五運六氣理論即以60年為一甲子周期，運用“十干統(tǒng)運”“地支紀氣”的運算方法，探究氣候與物候?qū)θ梭w與自然周期性的圓運動變化影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》運氣七篇論則是五運六氣的理論基礎和應用準則。如《素問·天元紀大論篇》言：“天以六為節(jié)，地以五為制，周天氣者，六期為一備……千四百四十氣，凡六十歲而為一周。”“天地合氣，六節(jié)分而萬物化生矣”指出，五運六氣理論是四時節(jié)律理論的延伸，不僅可以幫助我們理解生物的運行規(guī)律，還可以為大眾提供更為精確的時間變換模型和機體的自我調(diào)整機制。

現(xiàn)代醫(yī)家基于五運六氣理論對腎臟疾病的人群進行探究和分析，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與出生時先天五運六氣特點相關，且與發(fā)病當年的運氣學變化有重要的聯(lián)系。茹婉琪[13]收集了117例原發(fā)腎病患兒的出生年月，總結(jié)其規(guī)律，對數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)出生在天干為已、庚、辛的患兒為大多數(shù)，其認為對臟腑功能產(chǎn)生的影響與出生時期的運氣學因素息息相關。尹潔晶[14]在應用五運六氣理論對延邊地區(qū)腎臟系統(tǒng)疾病易感時間的運氣特點推演研究中發(fā)現(xiàn)，腎系統(tǒng)疾病易發(fā)于歲運為水運、在泉之氣為太陽寒水之年，且在太陽寒水所主時間段發(fā)病更加明顯。曾維嘉等[15]學者對出生時期五運六氣與腎病綜合征患兒病理類型的關系進行分析發(fā)現(xiàn)，出生時期火運、水運、金運的稟賦不同與腎病的病機有相應的聯(lián)系，數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)出生時的先天運氣對于FSGS和微小病變型腎病的二者病情或體質(zhì)變化有最直觀的影響。趙波[16]在對原發(fā)性腎小球疾病患者發(fā)病年份的運氣因素特點研究中發(fā)現(xiàn)，對原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病有著最大影響的五運六氣因素為歲運及司天-在泉之氣，可能成為原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病的危險運氣學因素為在泉之氣為太陽寒水或太陰濕土。以上研究均可說明疾病特質(zhì)往往與出生年月的運氣因素密切相關，且在五運六氣理論中易患腎臟疾病先天稟賦的形成和后天腎臟疾病的發(fā)生均有一定運氣學規(guī)律，故而可得知腎臟疾病有其相應的運氣節(jié)律。就此推斷五運六氣理論在腎臟疾病的罹患傾向方面可發(fā)揮不可取代的作用。

2 中醫(yī)時間醫(yī)學指導腎臟疾病的治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》有云：“順天之時，而病可與期”。順應自然界陰陽之氣的消長變化規(guī)律，擇時而治，因時治宜，對于疾病具有顯著的治療效果和預后療效。中醫(yī)時間醫(yī)學不僅在腎臟節(jié)律和疾病發(fā)生中起到指導作用，更在對腎臟疾病治療中獲得顯著的效果。

2.1 擇時辰用藥 中醫(yī)時間醫(yī)學中的重要組成部分—子午流注學說是臨床治療疾病擇時用藥的主要理論指導。該學說認為，十二經(jīng)氣血的流注和十二時辰氣血的灌注，可以使臟腑經(jīng)氣得以充沛，但是一旦經(jīng)氣不足，就會出現(xiàn)衰弱的狀態(tài)，通常在氣血最旺盛的時刻之后的6 h[17]。因此，每一天都有一個經(jīng)氣最低的時刻，這正是子午流注學說的核心理念，其指出，人體的氣血運行遵循著一種晝夜交替的規(guī)律，從早晨寅時起，每2 h便會進入另一個經(jīng)絡，直至次日丑時，一個完整的循環(huán)便完成[18]。中醫(yī)時間醫(yī)學指導臨床用藥根據(jù)十二經(jīng)氣血的流注和經(jīng)絡開闔樞的時間軸來指導，并結(jié)合不同病癥的特點，擇時給藥治療疾病可達到顯著療效。早在東漢時期，張仲景的《傷寒論》中不同方藥在服用時間上根據(jù)不同的病癥而有所區(qū)別，體現(xiàn)了擇時給藥的治療理念，如“日再夜一服”的桂枝人參湯、黃芩湯；“晝?nèi)苟钡狞S連湯；“日三四、夜再服”的理中丸[19]。除此之外，傷寒論中還有為了藥力直達病所或者減少藥液在胃中停留時間的空腹服藥法，如桃核承氣湯以及十棗湯的服用等。

根據(jù)現(xiàn)代生理及藥理學研究，人體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌有具有晝夜節(jié)律性，早上6:00～8:00是糖皮質(zhì)激素分泌水平最高的時段，0:00～2:00是最低的時段，3 h后即凌晨3:00～5:00開始上升，至6:00～8:00達到頂峰。在服用糖皮質(zhì)激素后監(jiān)測血藥濃度在凌晨1:00后最低，上午7:00～8:00達到最高，13:00后又達到最低點[20]。故腎病綜合征患者需長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，采用早7:00一次性給藥或隔日早7:00一次性給藥，更符合人體糖皮質(zhì)激素分泌的生理特點，不僅可減少使用藥物的不良反應及停藥后的不良反應，還可以獲得最佳治療效果[21]。中醫(yī)在治療疾病過程中，除去口服給藥，在擇時外治方面亦有顯著療效。曾劍慧等[22]根據(jù)子午流注外治法對慢性腎衰患者進行擇時保留灌腸發(fā)現(xiàn)，根據(jù)大腸經(jīng)、腎經(jīng)開闔樞擇時灌腸治療，可有效降低患者體內(nèi)血肌酐水平，提高內(nèi)生肌酐清除率，延緩患者進入透析的進程，有效保護了腎功能。嚴凱等[23]根據(jù)子午流注穴位溫灸法對IgA腎病Ⅰ～Ⅱ期患者進行為期6個月的治療后發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)腎血流灌注指數(shù)下降，印證了子午流注穴位溫灸法對Ⅰ～Ⅱ期IgA腎病患者的腎功能有明顯改善的效果。掌握腎臟生理及病理的時間機制，擇時用藥的方法亦可在臨床治療過程中幫助達到最佳的治療效果。

2.2 擇時令給藥 根據(jù)臟腑主時節(jié)律，結(jié)合中醫(yī)學理論“三因制宜”，治療上應進行擇時令給藥，按時令之氣的特點選擇時方或藥味，以達到“因時制宜”的目的。腎主冬，冬季腎氣當令，腎經(jīng)和腎臟的氣化活動在此季節(jié)增強，功能旺盛。《素問咳論》所謂“五臟各以其時感于寒而受病……乘冬則腎先受邪”，即揭示出冬季發(fā)作病癥與腎的內(nèi)在聯(lián)系。根據(jù)“腎主冬”，冬季發(fā)作的病癥，特別是每逢冬季輒發(fā)的“時復病”，可從腎認識病機。冬之初期，腎水與肺金關系密切。肺金不足則腎水失其上源，可致腎氣虧損；腎氣沉降無力，則致腎水不降反之逆行于上，致陰不斂陽，虛陽上浮。故而冬季辨證施治時，適當佐以沙參、麥冬之潤肺之品以斂肺氣，且金能生水，可達到肺腎雙補之目的。正如醫(yī)家葉天士所言：“沙參氣微寒，稟天初冬之水氣，入足少陰腎經(jīng)。味苦無毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)，氣味俱降陰也”[24]。掌握“腎主冬”之四時節(jié)律，在治療之時可根據(jù)時令之氣特點結(jié)合發(fā)病機制共同組方，可達到事半功倍的治療效果。

2.3 運氣學說指導用藥 在運氣節(jié)律方面，通過運氣學方法在對腎臟疾病好發(fā)年份的運氣做出推演之后，找出相應運氣節(jié)律，再進一步對其臨床治療用藥組方進行指導。古籍《運氣易覽》中有記載，腎臟病發(fā)病的五運六氣大致規(guī)律多為歲運太陽寒水偏勝，故在治療腎臟病時可選治療太陽寒水偏勝的方劑，并且佐以蒼術、白術、甘草入太陰脾經(jīng)，治以培土制水，輔以吳茱萸、生姜入肝經(jīng)，瀉厥陰風木以抑水，再佐附子治以引諸藥至水勝之地[25]。

現(xiàn)代醫(yī)家鄭曉東[26]等在運用五運六氣方藥治療糖尿病腎病的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)根據(jù)五運六氣指導用藥，治療糖尿病腎病可獲得顯著的效果，可有效改善腎功能及體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)。郁馨維等[27]對于戊成之年腎臟病用藥規(guī)律做出的初步探討，戊戍歲火太過之年，應多注重補腎清肺潤燥之品的使用，同時根據(jù)全年的六氣特點的推演結(jié)果得知危險的運氣學致病因素，以此來指導組方，以平衡人體氣血陰陽的偏盛偏衰。上述運用運氣學說防治腎病及指導用藥的具體實例，為在運用運氣學說治療腎病方面提供了臨床診療思路。

3 小 結(jié)

中醫(yī)學的發(fā)展從古至今都非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關系，這種整體觀念是古代唯物論和辨證思想在中醫(yī)學中的重要體現(xiàn)[28]。中醫(yī)時間醫(yī)學作為祖國醫(yī)學重要的組成部分，始終貫徹著“整體觀念”和“辨證思想”，在中醫(yī)學臨床疾病的診療中具有前瞻性意義。中醫(yī)時間醫(yī)學的臨床應用，無論是對晝夜交替運行而產(chǎn)生的生理規(guī)律，還是四季變化規(guī)律、自然運氣學對發(fā)病的影響等方面都有著指導性意義。本文通過從陰陽消長節(jié)律、臟腑主時節(jié)律以及運氣節(jié)律3個方面對腎臟疾病時間節(jié)律展開探討，并列舉古今中醫(yī)時間醫(yī)學在腎臟疾病治療方面的具體應用，有助于更加全面的認識腎臟疾病，從而指導腎臟疾病的臨床治療及養(yǎng)生，為中醫(yī)學在腎臟疾病治療、預防等方面開拓了新的思路和視野。

綜上，中醫(yī)時間醫(yī)學作為中醫(yī)學的特色分支內(nèi)容，具有不可忽視的科學價值及不可取代的臨床研究意義，若能合理應用，不僅能提高臨床療效，也能弘揚中醫(yī)之傳統(tǒng)文化，使之走向世界。