免疫三氧療法聯合負壓封閉引流對糖尿病足患者的效果分析

馬 樂 李雅琳 鄭州大學第一附屬醫院內科,河南省鄭州市 450000

糖尿病足(DF)是由糖尿病患者合并神經病變導致下肢遠端神經異常引起足部潰瘍、感染等主要癥狀的糖尿病并發癥,具有致殘率高、致死率高的特點。臨床上,30%～80%的糖尿病患者將發展為DF,而DF中有30%～70%的患者會發展成足部軟組織膿腫感染并壞死,后果嚴重[1]。盡管如今糖尿病醫療技術已不斷發展,但對于DF患者的治療仍存在痛難點。研究顯示[2],負壓封閉引流技術在DF患者的治療中具有較高的安全性,可將醫用泡沫敷料填充于創面,在負壓系統作用下,為創面局部環境提供單向引流環境,以更好地保持傷口濕潤并增加血流量。也有研究顯示[3],免疫三氧療法所使用的臭氧可直接與細胞膜磷脂雙層反應,刺激細胞產生第二信使,以激活細胞化學反應,促進傷口潰瘍愈合,在耐藥菌慢性潰瘍感染的修復中具有良好效果。但目前臨床關于兩種治療聯合用于糖尿病治療的研究報道較少。基于此,我院將免疫三氧療法聯合負壓封閉引流用于DF患者進行探討,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者、家屬簽署知情同意書,按照計算機分組法選取2020年8月—2022年5月我院治療的DF患者85例,分為對照組(n=42)和觀察組(n=43)。納入標準:(1)符合糖尿病足的診斷標準[4];(2)CTA檢查無下肢血管閉塞;(3)無足底外傷病史;(4)對本研究所用藥物無過敏史者;(5)精神狀態正常。排除標準:(1)嚴重免疫系統疾病;(2)伴糖尿病酮癥酸中毒;(3)足部彌漫性感染創面;(4)疑似潰瘍惡變。對照組男27例、女15例;年齡51～72(62.57±5.31)歲;糖尿病病程5～10(8.41±0.39)年;糖尿病足病程40～71(54.17±9.65)d;足部潰瘍Wagner分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級16例,Ⅲ級9例,Ⅳ級7例;創面潰瘍大小5～37(29.87±5.36)cm2;BMI 19～24(22.37±1.08)kg/m2。觀察組男29例、女14例;年齡52～73(62.76±5.47)歲;糖尿病病程5～11(8.46±0.32)年;糖尿病足病程41～72(54.27±9.68)d;足部潰瘍 Wagner分級:Ⅰ級11例,Ⅱ級15例,Ⅲ級8例,Ⅳ級9例;創面潰瘍大小6～38(29.92±5.43)cm2;BMI 19～24(22.42±1.09)kg/m2。兩組患者上述一般資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均在治療前給予改善微循環、神經代謝治療,患者在服用降糖藥物控制血糖及飲食,空腹血糖盡量控制在8.3mmol/L以下;使用廣譜抗生素,或對傷口分泌物進行細菌培養,并選擇合適的抗生素預防炎癥。對照組給予負壓封閉引流治療。常規消毒患者創面周圍皮膚,去除周圍皮脂,并用0.9%氯化鈉注射液徹底清潔傷口;戴上無菌手套,將敷料裁剪為能夠完全覆蓋創面的合適形狀(敷料超出創面邊緣1～2cm),其間對于較深的創面,需將敷料填充至創面深部,以便敷料能夠完全接觸傷口,之后使用半透膜密封整個傷口和敷料,縫合邊緣不留縫隙,直接引流管從創面引出;待脫脂后的皮膚干燥,將引流管連接至引流瓶一端,另一端連接到中心負壓,調節負壓至400～600mmHg(1mmHg=0.133kPa),全天持續吸引。最后,密切關注傷口表面負壓吸引是否有效以及引流液的具體情況。敷料有明顯塌陷,膜下無液體積聚,表明負壓有效;若敷料腫脹、管狀消失,則意味著材料漏氣和負壓消失,需清潔傷口后,再重復上述步驟密封傷口。術后當天給予500ml生理鹽水沖洗引流,術后7d拆除敷料,觀察傷口情況并更換敷料,根據傷口情況連續應用21d。每7d更換1次引流管和敷料。觀察組給予免疫三氧療法治療。使用含有枸櫞酸鈉的一次性負壓血袋提取100ml患者自體靜脈血后滴注生理鹽水,然后采用智能型醫用臭氧治療儀(江蘇新瑪醫療器械 型號XM-7000)抽取100ml濃度為47mg/dl的醫用三氧注入血袋后輕輕搖晃4～5min,促使醫用三氧與血液均勻混合,之后將已混合的血液回輸至患者體內,輸血完畢以的生理鹽水沖管后拔針,1次/d,連續治療10d。初始處理中的臭氧濃度為20%,可隨著處理時間的增加而增加,直到濃度達到40%,維持此濃度,在治療第8天,濃度可每天降低5%,直到治療結束。

1.3 觀察指標 (1)周圍神經傳導速度:治療前、治療結束后,采用神經肌電圖儀(上海海神醫療電子儀器,型號POSEIDON)測定患側正中神經、腓總神經的MNCV及SNCV。(2)氧化應激水平:治療前、治療結束后,抽取患者清晨空腹靜脈血5ml,采用離心機(濟南來寶醫療,型號DD-5M)以3 000r/min的速度離心5min,收集血清,利用通過全自動生化分析儀(北京普朗新技術,型號PUZS-600A)檢測血清SOD、MDA水平。(3)下肢血液循環:治療前、治療結束后,應用全自動動脈硬化檢測儀(歐姆龍科林,型號VP-1000)檢測兩組足背動脈ABI;采用下肢血管彩色多普勒超聲(南京貝登醫療,型號DC-35)檢查患者足背動脈血流量。

2 結果

2.1 兩組神經傳導速度對比 治療結束后,觀察組正中、腓總神經中的MNCV、SNCV均較對照組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組神經傳導速度對比

2.2 兩組氧化應激水平對比 治療結束后,觀察組SOD、MDA均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組氧化應激水平對比

2.3 兩組下肢血液循環對比 治療結束后,觀察組ABI、足背動脈血流量均高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組下肢血液循環對比

3 討論

DF是一種由糖代謝異常引起的神經性病變,發病后常伴有足部感覺異常等異常表現,嚴重者可發生感染、潰瘍、截肢,甚至影響患者的生命和健康。目前,DF的病理機制尚未完全證實。但莫嘉敏等人[5]在其研究中指出,DF與微循環障礙、氧化應激反應密切相關,且DF患者潰瘍創面中的氧化應激因子存在異常表達。負壓封閉引流是一種復雜創面的處理方式,能夠對創面細菌及各種有毒分解產物進行清除,以改善機體血液微循環,但因DF發病機制復雜,病程遷延,單獨使用負壓封閉引流技術治療周期較長,創面愈合較為緩慢,且該方法需經常更換藥物,及時清除創面組織的滲出物,操作煩瑣,持續時間長,易增加患者疼痛感[6]。故需輔以其他改善微循環的治療方式。免疫三氧療法可刺激活性氧的釋放,誘導細胞因子產生,以增強多余氧自由基清除能力,且所使用的臭氧在濕性環境下更易加快肉芽組織生長,將其二者聯合用于DF患者值得研究。

盡管DF的具體發病機制尚未完全闡明,但可明確的是,DF是由下肢神經病變和血管病變共同產生的結果。相關研究結果表明[7],DF患者的神經傳導速度與組織缺氧、白細胞計數、感染等具有相關性。故針對上述風險因素進行控制預防是改善DF患者足部神經傳導的有效手段。本文結果顯示,治療結束后,與對照組相比,觀察組正中神經和腓總神經中MNCV、SNCV均較高,提示二者聯合可增強患者神經傳導速度。可能的原因是負壓封閉引流采用負壓裝置和生物半透膜創造負壓環境,傷口表面利用多孔引流管進行沖洗,促使分泌物向單一方向排出,且生物半透膜含有聚氨酯成分,其微孔直徑為0.25～1.00μm,促使水蒸氣向外滲透,而無法滲出體表的液態水則留在體內,從而將創面與外界相隔離,有效避免外部細菌侵入傷口,以持續保持高負壓狀態,使得細胞能夠大量分泌血管增殖因子,刺激新生毛細血管生成,促使白細胞進入創面,有效預防感染,增強創面微循環,進而改善患者足部神經傳[8]。免疫三氧療法所使用的醫用三氧由純氧氣與醫用臭氧混合而成的氣體,其與體液接觸后可產生過氧化氫,直接殺死患者體內的細菌、病毒,將其清除體外,以加速傷口愈合;且醫用三氧具有易溶于水的特性,能夠增加患者血液中溶氧量,避免紅細胞損傷,以提高機體載氧能力,有效維持組織供氧平衡,二者聯合可協同減少神經細胞壞死,促進神經運動恢復。

氧化應激損傷是導致DF的重要原因。當DF患者處于高血糖狀態時,體內會積累大量過氧化物,最終形成氧化應激物質,加速細胞凋亡,加重DF患者病情[9]。因此,氧化應激狀態的控制對DF的治療具有非常重要的影響。SOD、MDA是人體血清中常見氧化應激指標,其中SOD作為一種抗氧化酶,其水平越低,機體清除自由基能力就越低;MDA是脂質過氧化的產物,過量會導致細胞損傷。本文結果顯示,治療結束后,相較于對照組,觀察組SOD、MDA更低,提示二者聯合可有效調節患者氧化應激水平。其原因可能是負壓封閉引流過程中所使用的半透膜具有良好的“屏障”作用,可有效防止因外部細菌侵入創面導致機體感染增加而引起的氧自由基生成。免疫三氧療法可對人體抗氧化酶系統進行激活,阻斷活性氧產生,以逆轉氨基末端激酶信號通路,促進SOD釋放,從而提高機體對過量自由基的消除能力,促使MDA等過氧化物產物生成減少,二者聯合可進一步減少機體氧化應激反應。

DF患者在血糖大幅度波動下易誘發機體細胞線粒體DNA損傷,使得微血管損傷,增加血液高凝,造成ABI降低、血流量減少。本文結果顯示,治療結束后,觀察組ABI、足背動脈血流量均高于對照組,提示二者聯合有利于改善患者下肢血液循環。可能的原因是負壓封閉引流能夠通過負壓來改善局部微循環,刺激肉芽組織生長,以增加患者局部血液[10]。而免疫三氧療法取患者一定量的血液,利用醫用三氧的強氧化特性去除血液中的病原菌和重金屬離子,然后將其輸回患者體內,促進紅細胞代謝,有效避免因造血組織氧飽和度低下導致紅細胞微環境紊亂而造成的血液系統損傷,以減少血小板和紅細胞積累,增強細胞活力,二者聯合可協同提高血液質量,促進血液循環,加快血液流動。

綜上所述,免疫三氧療法聯合負壓封閉引流能夠有效調節DF患者氧化應激水平,以改善下肢血液循環,提高神經傳導速度。DF患者潰瘍創面中存在基質蛋白酶-2及其抑制因子異常表達的情況,而本研究在該方面并未開展研究,加上時間較短、樣本較少,研究結果還存在一定的局限,故后續研究應加大樣本,擴大范圍進行多中心研究,為臨床提供依據。