不孕女性人群接種新型冠狀病毒疫苗后血液指標調查分析*

楊斯桀,趙麗娟,李 婷,張為民,曹 坤,高 選△

1.山東大學生殖醫學研究中心/山東大學附屬生殖醫院醫學檢驗科,山東濟南 250012; 2.生殖內分泌教育部重點實驗室 (山東大學),山東濟南 250012;3.山東省生殖醫學重點實驗室,山東濟南 250012;4.山東省生殖健康臨床醫學研究中心,山東濟南 250012;5.山東省生殖健康技術創新中心,山東濟南 250012;6.山東第一醫科大學附屬山東省立醫院生殖醫學重點實驗室,山東濟南250012;7.國家輔助生殖與優生工程技術研究中心醫學檢驗科,山東濟南 250012

新型冠狀病毒感染是由新型冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病,易引起重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及多器官衰竭,嚴重危害人類健康,影響社會及經濟發展,是目前全世界最關注的公共衛生問題。截至2022年3月2日,全球累計確診病例已達435 626 514例,死亡病例5 952 215例。新型冠狀病毒疫苗(簡稱新冠疫苗)接種是預防新型冠狀病毒廣泛傳播的有效途徑,新型冠狀病毒感染暴發后,全球多家疫苗生產廠商投入到新冠疫苗的研發中,目前按照新冠疫苗技術路線,新冠疫苗主要包括滅活疫苗、重組亞單位疫苗、病毒載體疫苗和核酸疫苗。我國現階段接種的疫苗主要為滅活疫苗,在Ⅰ期及Ⅱ期臨床試驗中,血清轉化率(中和抗體水平達到陽性標準)均大于95%,最常見的不良事件為注射部位疼痛及發熱,但均為輕度,且具有自限性,未發生嚴重不良事件[1]。目前,針對疫苗接種后的不良反應局限在被接種人員自我上報身體不適癥狀,由于國外部分mRNA疫苗及腺病毒載體疫苗接種后報告出現異常血栓事件伴血小板減少[2],表明新冠疫苗接種可能存在一定風險,且目前鮮有研究對健康人群注射新冠疫苗后的實驗室檢測指標進行研究,本研究旨在探討接種滅活新冠疫苗后血液學指標情況,為滅活疫苗接種后的人群健康監測隨訪及疫苗安全性提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年8-10月山東大學生殖醫學研究中心/山東大學附屬生殖醫院(以下簡稱本院)就診的717例不孕癥女性患者為研究對象。(1)納入標準:①年齡20～50歲;②以單純不孕癥就診。(2)排除標準:①處于孕期或哺乳期;②有發熱癥狀;③患基礎疾病,如心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、血液系統疾病;④患免疫缺陷性疾病、自身抗體性疾病,以及存在免疫性因素導致的復發性流產;⑤處于各種急性疾病或慢性疾病的急性發作期。根據新冠疫苗接種情況分為接種組497例,未接種組220例。所有研究對象均知情同意本研究,并簽署同意書,本研究已通過本院醫學倫理委員會審查[批準文號:(2022)倫審字(96)號]。

1.2儀器與試劑 采用XN-2000全自動血細胞分析儀及配套試劑(日本希森美康公司)進行血細胞五分類,檢測指標共24項;采用CS-5100全自動血凝儀(日本希森美康公司)及配套試劑(德國西門子,SIMENS)進行凝血5項檢測,包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D);采用Cobas e601全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑(德國羅氏)進行血清生化指標檢測,檢測指標共32項。

1.3方法 (1)基線調查和標本采集:通過紙質問卷調查方式,由研究對象填寫,收集患者基線信息及新冠疫苗接種情況(接種與否、接種時間、劑次、疫苗廠家等),并采集患者血液標本。(2)疫苗廠家分組:本研究中患者接種的均為滅活疫苗,各疫苗廠家采用的滅活新型冠狀病毒株及接種抗原水平不同,故按照疫苗廠家進行分組。CZ02組接種疫苗為北京科興中維生物技術有限公司(簡稱北京科興)生產,采用CZ02株新型冠狀病毒滅活病毒,含滅活新型冠狀病毒抗原600SU;HB02組接種疫苗為北京生物制品研究所有限責任公司(簡稱北京生物)與長春生物制品研究所有限責任公司(簡稱長春生物)生產,采用HB02株新型冠狀病毒滅活病毒,含滅活新型冠狀病毒抗原6.5 U;WIV04組接種疫苗為武漢生物制品研究所有限責任公司(簡稱武漢生物)生產,采用WIV04株新型冠狀病毒滅活病毒,含滅活新型冠狀病毒抗原200 WU。(3)實驗室檢測:所有標本進行血細胞五分類、凝血5項、血清生化指標檢測,并記錄結果。(4)D-D陽性判斷:根據本院設置的D-二聚體(D-D)參考區間,以D-D≥0.55 mg/L FEU為陽性,<0.55 mg/L FEU為陰性,陽性率(%)=該組陽性患者例數/該組總例數×100%。

2 結 果

2.1接種組與未接種組年齡及各項實驗室檢測指標比較 接種組D-D水平高于未接種組,淋巴細胞絕對值(LYMMH#)、淋巴細胞百分比(LYMH%)及血清磷(P)水平低于未接種組,差異有統計學意義(P<0.05)。接種組D-D陽性率高于未接種組,差異有統計學意義(χ2=29.355,P<0.05)。兩組間年齡及其他實驗室指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 接種組與未接種組年齡及各項實驗室檢測指標比較[M(P25,P75)或

表2 接種組與未接種組D-D陽性率比較

2.2不同廠家疫苗分組間D-D水平及陽性率比較 HB02組D-D水平高于CZ02組及WIV04組,差異有統計學意義(P<0.05)。CZ02組與WIV04間D-D水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。各組間D-D陽性率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同廠家疫苗分組間D-D水平及陽性率比較

2.3疫苗接種時間與D-D水平的相關性 Spearman相關分析結果顯示,D-D水平與距離第一針及第二針接種時間(天數)均存在負相關(r=-0.142,P=0.002;r=-0.176,P<0.001),見圖1、圖2。

圖1 D-D水平與第一針疫苗接種時間相關關系

3 討 論

新型冠狀病毒感染疫情暴發以來,疫苗的研發及接種工作迅速開展,給戰勝疫情帶來了曙光,同時也面臨著諸多困難和挑戰。相比以往滅活疫苗較長的研發及臨床實驗周期,新型冠狀病毒滅活疫苗研發及臨床實驗周期明顯縮短,故其安全性一直受到廣泛關注。目前,關于新型冠狀病毒的研究多集中于新型冠狀病毒感染者的臨床特征分析或疫苗接種后嚴重罕見不良反應事件報道[2-3],未見對于疫苗接種安全性的橫斷面調查。由于目前疫苗接種在社會層面廣泛進行,故對接種者隨訪存在較大困難,本研究對不孕但排除其他基礎疾病的女性接種疫苗后的血液學指標進行統計分析,以期對新冠疫苗接種的安全性提供參考。

新冠疫苗的研發是基于冠狀病毒S蛋白,又稱刺突蛋白,是介導病毒侵入靶細胞及誘導產生中和抗體的關鍵蛋白。故注射疫苗所引起的機體變化應與病毒感染的過程類似,區別僅在于病毒的毒性及水平。S蛋白進入宿主體內后,在宿主細胞蛋白酶的作用下被裂解成S1亞基與S2亞基,其中S1亞基是與宿主細胞結合的表面病毒受體結合區(RBD)。新型冠狀病毒與人血管緊張素轉化酶Ⅱ(ACE2)結合后,能夠激活腎素-血管緊張素系統(RAS),使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平升高,AngⅡ主要由肺的血管內皮細胞表達,能夠有效收縮血管,其通過增加組織因子和纖溶酶原激活劑的表達,使感染者出現高凝狀態,血栓形成的風險增加[4]。有研究發現,新型冠狀病毒感染患者凝血指標中變化最明顯的是D-D水平升高,超過50%的新型冠狀病毒感染重癥患者有凝血功能障礙,D-D和纖維蛋白降解產物水平均升高[5],提示新型冠狀病毒感染患者具有明顯的血栓形成傾向。我國一項針對552家醫院共計1 099例新型冠狀病毒感染患者的多中心研究發現,46.4%的患者D-D> 0.5 mg/L[6]。另一項研究表明,死亡的新型冠狀病毒感染重癥患者FIB水平升高至5.16(3.74 ～ 5.69)g/L,D-D水平升高至 2.12(0.77,5.27)mg/L,明顯高于生存患者的D-D水平[0.61(0.35,1.29)mg/L][7],故D-D與FIB這2項指標水平升高是新型冠狀病毒感染加重的預測因素。新型冠狀病毒感染同樣會引起其他凝血指標的異常,一項針對184例新型冠狀病毒感染患者的研究顯示,PT延長3 s以上、APTT延長5 s以上是合并血栓發生的獨立預測因子[8]。對于新型冠狀病毒感染患者,伴隨凝血障礙而來的是較高的肺栓塞(PE)風險[9],有研究結果顯示,135例新型冠狀病毒感染患者中有32例經肺動脈造影(CTPA)確診為PE,PE患者的D-D水平[9.84(2.92,10.0)mg/L]明顯高于非PE患者[1.28(0.89,2.74)mg/L][10],表明D-D水平升高不僅是肺炎嚴重程度的標志,而且與更高風險的PE有關。通過已有的針對新型冠狀病毒感染患者的臨床研究發現,其普遍存在凝血功能紊亂,D-D、FIB水平升高,PT、APTT延長的現象,且這些指標的升高或延長與血栓形成有關。

凝血指標的異常是血栓形成的表象,而關于血栓形成的真正原因,目前歐美國家在疫苗接種引發的血栓事件研究中得到了相關結論。歐美國家已報道兩種腺病毒載體疫苗及兩種mRNA疫苗在接種后會引起伴有血小板減少的免疫性血栓(VITT)。美國有研究報道在已接種的超過680萬劑次的強生疫苗中共報告6例接種后罕見嚴重血栓事件,均表現為顱內靜脈竇血栓伴隨血小板減少,均為18～48歲女性,在疫苗接種后6～13 d內發生[11]。我國使用的4種滅活疫苗、1種腺病毒載體疫苗和1種基因工程重組蛋白疫苗,目前為止沒有VITT病例報道[12]。VITT的發生認為是由于疫苗接種引發免疫應答,從而引起新型冠狀病毒感染患者出現類似使用肝素治療時可能出現的肝素誘導的血小板減少癥(HIT)[13]。肺是血小板被成熟巨核細胞釋放出的器官之一,同時也是新型冠狀病毒的主要靶器官,故肺損傷會導致肺部巨核細胞分裂減少,從而導致釋放出的血小板減少[14]。

本研究結果顯示,新冠疫苗接種人群的D-D水平雖然明顯高于未接種人群,但其水平仍低于正常參考值及非重癥新型冠狀病毒感染患者的D-D水平,且未發現接種新冠疫苗的人群存在FIB水平升高、PT、APTT延長的現象。根據血小板減少癥的定義,PLT須低于150×109/L[15],接種組與未接種組PLT比較,差異無統計學意義(P>0.05),且均處于正常水平,提示新冠疫苗接種存在極低的引起凝血障礙乃至血栓的風險。這可能是由于滅活疫苗中S蛋白經滅活后,刺激ACE2產生AngⅡ較少,凝血酶原激活劑表達水平輕微升高,雖可輕微刺激凝血系統誘發高凝狀態,但較病毒直接刺激導致的高凝狀態較輕微,且已發現機體ACE2水平受遺傳控制[16],故每個個體體內ACE2受體水平不同,對疫苗的反應強烈程度不一,故在接種組內也會存在D-D水平升高程度不一致的情況。本研究結果顯示,接種HB02毒株生產的滅活疫苗的不孕女性D-D水平明顯高于接種其他兩種毒株的滅活疫苗的不孕女性,差異有統計學意義(P<0.05),這與我國疫苗設計階段進行的研究結果相符[17],與其他毒株相比,HB02毒株的復制和病毒產量最高。

有臨床研究表明,新型冠狀病毒感染患者LYMH#減少的機制為新型冠狀病毒通過促進炎癥反應引起淋巴細胞減少[18]。病毒通過呼吸道黏膜擴散,引發免疫反應,引起免疫系統負性變化,從而導致LYMH#降低[19]。重型、危重型新型冠狀病毒感染患者細胞免疫功能較普通型患者損傷更明顯,外周血LYMH#降低明顯,且提示前者的預后更差[20],但滅活疫苗因為病毒毒性消失,引起整個免疫反應機制減弱,從而僅表現為LYMH%及LYMH#下降,NEU%升高,機體可能出現如發熱、肌肉疼痛、咳嗽、頭痛等不良反應[21],但不會出現嚴重新型冠狀病毒感染患者由于淋巴細胞減少癥引起的嚴重后果。

本研究通過對不孕女性人群接種滅活新冠疫苗的研究,發現滅活新冠疫苗接種對不孕女性而言,能夠引起與新型冠狀病毒感染類似的血液學指標改變,但由于滅活病毒的特性,其各項指標的改變均較輕微,未引起嚴重的不良事件,尤其是未見血栓形成傾向。本研究結果提示,在疫苗廣泛接種的情況下,在排除血栓診斷時,應詢問患者近期內是否接種過新冠疫苗,尤其是對于D-D結果陽性但不存在相關血栓風險的患者。根據本研究結果,D-D水平會隨距離疫苗接種時間的延長而降低,故可以建議D-D陽性患者擇期復查后再進行相關血栓診斷的檢查,可以減少后續過度的診療,減輕患者的心理壓力。同時,本研究結果顯示接種組與未接種組雖然部分實驗室檢測指標存在略微差異,但大部分實驗室檢測指標的差異均無統計學意義(P>0.05),提示滅活新冠疫苗安全性較好。