超聲引導下羅哌卡因肋間神經阻滯超前鎮痛用于腹腔鏡膽囊切除術中的臨床研究*

朱小芳,李 卉,曾 敏,胡 兢

1.新余礦業醫院麻醉科,江西新余 338000;2.新余市中醫院麻醉科,江西新余 338000

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是現階段治療膽囊疾病的重要手段,其具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點,已逐步取代傳統開腹膽囊切除術[1]。隨著LC在臨床中的廣泛應用,臨床發現有超過50%的患者在術后24 h內仍然存在中等程度疼痛,給患者造成極大痛苦的同時,也阻礙了患者術后恢復進程[2-3]。局部或區域神經阻滯雖能有效鎮痛,但因操作缺乏針對性,操作中易引起氣胸,或穿破重要血管,導致其應用具有一定的局限性[4]。近年來,高質量成像系統超聲已普及到臨床,在其引導下進行神經阻滯麻醉可精準定位神經、血管,減少穿刺損傷[5]。超前鎮痛(PA)通過防止中樞和外周神經敏化以降低傷害性刺激引起的痛覺異常和過敏,從而發揮鎮痛作用[6]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物,具有鎮痛時效長、不良反應少等優點。鑒于此,本研究探討了在LC中應用超聲引導下羅哌卡因肋間神經阻滯PA的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年11月在新余礦業醫院(以下簡稱本院)進行LC治療的60例患者為研究對象。(1)納入標準:①美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;②肝腎功能正常;③年齡≥18歲;④符合手術指征,且能耐受手術治療。(2)排除標準:①合并凝血功能障礙或出血性疾病;②存在語言、聽力障礙,無法與醫生正常溝通;③既往有腹部手術史;④對本研究所使用藥物過敏;⑤合并精神疾病;⑥合并肝內外膽管結石或其他合并癥;⑦有長期腰背痛或胸廓畸形史;⑧神經阻滯部位感染或有腫物。采用隨機數字表法將所有研究對象分為對照組與觀察組,各30例。對照組中男14例,女16例;年齡18～70歲,平均(50.23±6.45)歲;體質量45～85 kg,平均(64.20±5.50)kg;ASA分級:Ⅰ級6例,Ⅱ級24例。觀察組中男12例,女18例;年齡20～77歲,平均(50.16±6.41)歲;體質量46～82 kg,平均(64.13±5.46)kg;ASA分級:Ⅰ級14例,Ⅱ級16例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象自愿參與本研究,并簽署知情同意書,本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 觀察組接受超聲引導下羅哌卡因肋間神經阻滯PA,患者取平臥位,外展雙上肢,超聲引導下對兩側腋中線T9～T11進行定位,準確對肋間所在位置進行探查,確定進針位置。常規消毒,在75 mg 0.75%羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司,國藥準字H20227129,生產批號:20191025)中加入10 mL生理鹽水稀釋至0.375%,采用一次性針管吸取20 mL,并采用5 mL針頭(長度3.5 cm)穿刺至皮下。超聲引導下于第9肋間皮膚穿刺進針,確定針尖位于肋間神經旁停止進針。回抽檢查是否刺入胸膜腔或血管,注射0.5 mL上述稀釋后的羅哌卡因于肋間神經周圍,推注時感覺有少許阻力,在超聲監視下繼續推注,共推注2 mL,直至麻醉劑包圍性浸潤肋間神經。之后采用同樣的方法實施第10、11肋間神經阻滯。確定側呼吸音與操作前無差異后更換至另一側,采用上述阻滯方法實施另一側第9、10、11肋間神經阻滯,雙側阻滯羅哌卡因總量不超過17.5 mL。確定患者生命體征平穩后實施全身麻醉。麻醉誘導:按照0.05 mg/kg靜脈注射咪達唑侖,按照0.4 μg/kg靜脈注射舒芬太尼,按照1.5 mg/kg靜脈注射丙泊酚或0.25 mg/kg依托咪酯,按照0.2 mg/kg靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨或0.8～1.0 mg/kg羅庫溴銨。麻醉維持:持續靜脈泵入30～50 μg/(kg·min)丙泊酚、0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼,吸入七氟醚,呼氣末濃度為1%～3%,期間根據麻醉情況間斷注射苯磺酸順阿曲庫銨0.04 mg/kg。對照組術前不實施PA,直接于氣管插管全身麻醉下進行LC。兩組手術均由同一組醫生實施,術中密切監測患者生命體征,術后視覺模擬評分量表(VAS)評分≥4分給予雙氯芬酸鈉塞肛。

1.3觀察指標 (1)比較兩組不同時間點靜息痛、活動痛,采用VAS評分于術后4、8、24、48 h評估,分值為0～10分,分值越高代表疼痛感越強。(2)比較兩組術后蘇醒時間、鎮痛藥物追加頻次及劑量。(3)比較兩組不良反應發生率,如嗜睡、惡心、嘔吐等。

2 結 果

2.1兩組靜息痛和活動痛VAS評分比較 兩組靜息痛VAS評分、活動痛VAS評分均存在時間與組間的交互效應(P時間×組間<0.05);兩組術后4、8、24、48 h靜息痛VAS評分、活動痛VAS評分均存在時間效應(P時間<0.05);觀察組術后4、8、24、48 h靜息痛VAS評分、活動痛VAS評分均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P組間<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點靜息痛和活動痛VAS評分比較分)

2.2兩組蘇醒時間、鎮痛藥物追加頻次及劑量比較 觀察組蘇醒時間短于對照組,鎮痛藥物追加頻次及劑量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒時間、鎮痛藥物追加頻次及劑量比較

2.3兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應總發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.417,P=0.519)。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來,隨著飲食結構及生活方式的改變,膽囊疾病發生率不斷上升,在快速康復外科理念下,LC已受到醫學界廣泛認可,其可明顯減輕術后器官損傷,加快術后康復進程[7-8]。然而患者會因炎性滲出物刺激、CO2氣腹的建立、切開損傷等因素影響,導致術后疼痛,不利于患者術后恢復[9-10]。

PA是在疼痛刺激因素作用機體前,采取各種鎮痛方式以減緩或消除術后疼痛[11-12]。神經阻滯是PA常用方式之一,超聲技術不斷發展,使麻醉醫生能夠在超聲引導下對神經、血管進行精準定位,為肋間神經阻滯麻醉提供了可靠的技術保障[13-14]。本研究中,觀察組術后4、8、24、48 h靜息痛及活動痛VAS評分低于對照組,蘇醒時間短于對照組,鎮痛藥物追加頻次及劑量少于對照組,說明在LC中應用超聲引導下羅哌卡因肋間神經阻滯PA可減輕患者術后疼痛,減少鎮痛藥物使用劑量和頻次,縮短患者蘇醒時間。既往研究結果顯示,超聲引導下羅哌卡因肋間神經阻滯PA用于LC具有確切的鎮痛效果[15],與本研究結果具有一致性。超聲引導下肋間神經阻滯能夠實時顯示目標區域解剖結構,并可對神經周圍、外周神經及其周圍組織藥物擴散情況進行直接觀察,且能夠調整針尖位置及藥物擴散情況,避免藥物向其他組織擴散,可保持內環境相對穩定,最大程度減輕對機體的損傷[16-17]。羅哌卡因能夠阻礙神經元細胞的鈉離子通道,對興奮、傳導進行抑制,同時麻醉深度可控制,作用時間長,鎮痛起效時間快,感覺阻滯范圍廣,中樞神經系統及心血管系統產生的不良反應較少,安全性好[18-19]。氣胸是肋間神經阻滯最常見的并發癥,本研究中,兩組均未出現氣胸,分析原因主要在于超聲引導下可準確定位穿刺部位,減少穿刺損傷[20]。本研究中,兩組不良反應總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示超聲引導下羅哌卡因肋間神經阻滯PA并不會增加術后不良反應,安全性好。

綜上所述,超聲引導下羅哌卡因肋間神經阻滯PA用于LC患者中具有良好的麻醉鎮痛效果,可減少鎮痛藥物使用,安全性好,可為臨床麻醉方案制訂提供依據。