顯微外科手術(shù)、防粘連膜配合早期康復(fù)預(yù)防手部屈肌腱粘連的療效及對手部功能恢復(fù)的影響

曾偉勛，李軍寧，郭文韜

（廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528231）

手部屈肌腱損傷在臨床手外科中十分常見，在手外傷患者中肌腱損傷患者占比達1/3 左右，而屈肌腱完全斷裂則屬于嚴重的手部肌腱損傷疾病，損傷嚴重且創(chuàng)傷的范圍較大，需要及時采取有效的修復(fù)治療，以避免患者手部功能喪失[1]。外科手術(shù)修復(fù)肌腱是目前治療手部屈肌腱完全斷裂的主要方法，改良kessler修復(fù)在臨床中的應(yīng)用較多，雖然其能夠保留部分手部功能，但手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后肌腱粘連風險較高，而肌腱粘連的發(fā)生會影響患者術(shù)后手部功能的恢復(fù)效果，對其工作、生活可產(chǎn)生不良影響。在該疾病的治療中應(yīng)用顯微鏡下手術(shù)可保證手術(shù)精細性，提升修復(fù)效果；聯(lián)用防粘連膜是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的重要方式，基于此為患者提供早期康復(fù)干預(yù)，對促進術(shù)后手部功能的盡快恢復(fù)十分重要[2]。本次研究選取我院在2022 年1 月到2023 年6 月期間收治的手部屈肌腱完全斷裂患者60 例作為研究對象，分為兩組開展研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2022 年1 月到2023 年6 月期間收治的手部屈肌腱完全斷裂患者60 例作為研究對象，所有患者均需開展手術(shù)治療，通過數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組30 例。對照組患者中包括男21 例，女9 例；年齡區(qū)間18 ～59 歲，年齡均值（40.85±2.55）歲；受傷部位：右拇指Ⅱ區(qū)3 例，右示指Ⅱ區(qū)3 例，右小指Ⅱ區(qū)1 例，右中指Ⅱ區(qū)2 例，右中指Ⅰ區(qū)1 例，左環(huán)指Ⅱ區(qū)3 例，左拇指Ⅱ區(qū)2 例，左示指Ⅱ區(qū)3 例，左示指Ⅰ區(qū)2 例，左示指Ⅲ區(qū)2 例，左小指Ⅲ區(qū)3 例，左小指Ⅱ區(qū)3 例，左中指Ⅱ區(qū)2 例。觀察組患者中包括男27 例，女3 例；年齡區(qū)間18 ～66 歲，年齡均值（41.23±2.48）歲；受傷部位：右環(huán)指Ⅰ區(qū)2 例，右拇指Ⅰ區(qū)2 例，右示指Ⅱ區(qū)2 例，右拇指Ⅲ區(qū)1 例，右示指Ⅲ區(qū)2 例，右小指Ⅲ區(qū)2 例，右中指Ⅱ區(qū)1 例，左拇指Ⅱ區(qū)1 例，左示指Ⅱ區(qū)4 例，左示指Ⅰ區(qū)3 例，左示指Ⅲ區(qū)1 例，左小指Ⅲ區(qū)1 例，左拇指Ⅲ區(qū)1 例，左小指Ⅱ區(qū)2 例，左中指Ⅱ區(qū)3 例，左中指Ⅰ區(qū)2 例。兩組的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。納入標準：手掌、手指屈肌腱完全斷裂，需行肌腱修復(fù)術(shù)，X 線排除骨折；同意參與本研究。排除標準：同時發(fā)生伸肌腱損傷，同一肌腱發(fā)生的損傷不止一處；關(guān)節(jié)被動活動不良者；伴有手部骨折且不宜進行早期康復(fù)活動。

1.2 方法

對照組患者給予肉眼常規(guī)改良kessler 修復(fù)治療，無張力固定肌腱兩斷端，以肉眼下肌腱線改良kessler法修復(fù)肌腱，術(shù)后3 周進行康復(fù)干預(yù)。觀察組患者給予顯微鏡下修復(fù)治療，在8 倍變焦立體顯微鏡（吉祥鳥LZL-6A 型手術(shù)顯微鏡）下行肌腱線改良kessler修復(fù)，以顯微線修整肌腱斷端，將肌腱斷端修至平整、光滑，用可吸收防粘連膜（重慶永通信息工程實業(yè)有限公司生產(chǎn)，國械注準20173644248）隔開肌腱與周圍組織。關(guān)閉傷口前被動活動手指，保證肌腱縫合牢固性及肌腱滑動的平滑。縫合傷口，再次確認肌腱縫合后的牢固及平滑情況，用夾板或石膏固定，術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后1 周拆除外固定行康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練：給予常規(guī)理療、鍛煉、音頻電療等，同時患指行電極治療；術(shù)后7 d 開始應(yīng)用背側(cè)保護支具，促使掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下可被動屈曲手指，每天治療2次，每次治療10 min。患指恢復(fù)良好后可將支具拆除，實施適當?shù)闹鲃雍捅粍踊顒佑?xùn)練，在訓(xùn)練間歇階段仍需佩戴背側(cè)支具；隨著患指功能的逐漸恢復(fù)可進行單獨肌腱滑動、組合及被動伸直鍛煉；此后逐漸開始進行強化力量訓(xùn)練及簡單的日常生活操作訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標及評定標準

針對不同組別患者治療后的患指總主動活動度(TAM)、普渡手精細運動評定(PPT)、患手明尼蘇達手靈巧度測試(MMDT) 評分進行比較，同時比較不同組別患者的恢復(fù)效果（根據(jù)TAM 評價）及肌腱粘連發(fā)生率。（1）TAM 評分：采用美國手外科學會推薦的TAM 評價法評估TAM，用掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）主動屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限度之和即為該指TAM，計算患者的主動屈曲度評分、主動伸直受限度評分和總活動度評分[3]。（2）PPT 評分包括患手評定（30 s 內(nèi)患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù)）評分、雙手評定（30 s內(nèi)雙手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的對數(shù)）評分、雙手組裝評定（60 s 內(nèi)雙手按指定順序組裝柱槽的套數(shù)）評分和總評分[4]。（3）MMDT 評分包括放置時間（將60枚棋子從某一位置按照一定順序放置到指定位置所花費的時間）評分、翻轉(zhuǎn)時間（將60 枚棋子按照一定順序從一面翻轉(zhuǎn)至其反面所花費的時間）評分和總時間評分[5]。（4）TAM 評價修復(fù)效果：TAM 達到200°以上且屈伸指正常評定為優(yōu)；TAM 達到200°以上且屈伸功能至少達到健側(cè)指的75% 評定為良；TAM 達到180°以上且屈伸功能達到健側(cè)指的50% ～74%評定為可；TAM 不足180°且屈伸功能未達到健側(cè)指的50%評定為差。（5）肌腱粘連程度評定標準：肌腱滑動度超過12 mm 且愈合厚度不足3 mm 評定為輕度；肌腱滑動度在6 ～12 mm 之間，愈合厚度在3 ～5 mm之間評定為中度；肌腱滑動度不足6 mm 且愈合厚度在5 mm 以上則評定為重度[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

觀察的結(jié)果采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者治療后TAM 評分的比較

與對照組患者相比，觀察組患者治療1 個月、3個月后的TAM 總活動度評分均更高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同組別患者治療后TAM 評分的比較（分，± s）

表1 不同組別患者治療后TAM 評分的比較（分，± s）

組別 治療1 個月 治療3 個月主動屈曲度評分 主動伸直受限度評分 總活動度評分 主動屈曲度評分 主動伸直受限度評分 總活動度評分對照組（n=30）213.45±2.65 60.25±2.14 173.86±2.55 244.52±3.66 41.23±2.16 205.46±3.57觀察組（n=30）220.65±2.74 42.43±2.55 178.67±2.68 256.73±3.76 30.25±2.43 226.58±4.15 t 值 -7.122 -21.131 P 值 0.000 0.000

2.2 不同組別患者治療后PPT 評分的比較

與對照組患者相比，觀察組患者治療1 個月、3個月后的PPT 總評分均更高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同組別患者治療后PPT 評分的比較（分，± s）

表2 不同組別患者治療后PPT 評分的比較（分，± s）

組別治療1 個月 治療3 個月患手評定評分 雙手評定評分 雙手組裝評定評分 總評分 患手評定評分雙手評定評分雙手組裝評定評分 總評分對照組（n=30）9.65±1.45 16.15±1.41 30.43±1.38 55.03±1.25 10.12±1.25 18.41±1.25 32.42±1.63 61.25±1.34觀察組（n=30）11.25±1.42 18.53±1.37 33.25±1.26 62.93±1.58 13.33±1.28 20.24±1.65 35.42±1.64 68.52±1.46 t 值 -21.477 -20.093 P 值 0.000 0.000

2.3 不同組別患者治療后MMDT 評分的比較

與對照組患者相比，觀察組患者治療1 個月、3個月后的MMDT 總時間評分均更低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 不同組別患者治療后MMDT 評分的比較（分，± s）

表3 不同組別患者治療后MMDT 評分的比較（分，± s）

組別 治療1 個月 治療3 個月放置時間評分 反轉(zhuǎn)時間評分 總時間評分 放置時間評分 反轉(zhuǎn)時間評分 總時間評分對照組（n=30） 82.42±1.48 67.52±1.35 149.65±2.25 75.14±1.72 50.25±1.68 125.41±1.25觀察組（n=30） 79.22±1.43 64.21±1.45 143.22±2.31 73.22±1.38 47.65±1.37 119.62±1.33 t 值 10.922 17.375 P 值 0.000 0.000

2.4 不同組別患者TAM 評定結(jié)果的比較

觀察組患者的TAM 評定優(yōu)良率比對照組高（P＜0.05）。詳見表4。

表4 不同組別患者TAM 評定結(jié)果的比較[例(%)]

2.5 不同組別患者術(shù)后肌腱粘連情況的比較

觀察組患者的術(shù)后肌腱粘連發(fā)生率比對照組低（P＜0.05）。詳見表5。

表5 不同組別患者術(shù)后肌腱粘連情況的比較[例(%)]

3 討論

手部屈肌腱完全斷裂屬于手外科嚴重病變。肌腱是維持人體關(guān)節(jié)活動的重要結(jié)構(gòu)，斷裂后會造成關(guān)節(jié)活動能力喪失，近年來手部屈肌腱完全斷裂在我國的發(fā)病率有所提升，對患者的手部功能、生活質(zhì)量均造成了極大的危害。目前對于手部屈肌腱完全斷裂的治療以外科修復(fù)手術(shù)為主，該疾病的修復(fù)重點在于恢復(fù)和維持肌腱斷裂端的正常血供，并保證肌腱表面的光滑性及抗張力強度，以往應(yīng)用較多的“8”字縫合方式對血運無不良影響，但因為由兩個間斷縫合構(gòu)成，其縫線無法穿透斷端，因此肌腱無法獲得良好的光滑性且吻合口臃腫、松動比較常見。改良kessler 修復(fù)術(shù)屬于圓周縫合法，縫線可從斷面穿出，然后從對側(cè)的斷面穿入，可保證肌腱修復(fù)端表面有良好的光滑性，對肌腱滑動無不良影響，還可避免吻合口松動或臃腫，對減少術(shù)后粘連也有一定的作用[7]。但肉眼下改良版kessler 修復(fù)術(shù)的操作可能缺乏良好的精準性，可能會因為術(shù)中操作不當引起術(shù)后并發(fā)癥。而在顯微鏡下實施改良版kessler 修復(fù)術(shù)，完成附屬結(jié)構(gòu)的修復(fù)后還可連續(xù)縫合肌腱斷端，術(shù)中具有更加開闊的視野，能夠清晰觀察肌腱細微結(jié)構(gòu)，可有效保證手術(shù)操作更為精準，降低術(shù)中二次創(chuàng)傷風險，從而減少肌腱粘連的發(fā)生。此次研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后修復(fù)效果優(yōu)于對照組，提示顯微鏡下改良版kessler 修復(fù)術(shù)對手部屈肌腱完全斷裂有良好的修復(fù)作用。屈肌腱完全斷裂的病情較為嚴重，而手術(shù)也屬于創(chuàng)傷性操作，因此術(shù)后并發(fā)癥難以完全規(guī)避。肌腱的構(gòu)成包括致密結(jié)締組織、無收縮能力的骨骼肌等，斷裂后可導(dǎo)致手部功能嚴重下降或喪失，雖然手術(shù)可對斷裂進行修復(fù)，維持手部活動功能，但仍有較高的術(shù)后肌腱粘連風險，因此可在術(shù)中應(yīng)用防粘連膜預(yù)防術(shù)后粘連。對肌腱斷裂實施改良版kessler 修復(fù)后，可在縫合的肌腱處包繞應(yīng)用可吸收防粘連膜。防粘連膜是人工制作而成的柔性半透明膜，其置入患者機體后依舊可以維持正常的薄膜形態(tài)，對手術(shù)創(chuàng)面、器官及周圍組織等進行隔離，從而可預(yù)防深淺肌腱粘連，也可避免縫合肌腱與其他組織之間形成粘連[8]。可吸收防粘連膜可被機體降解并吸收，對機體健康無不良影響，也不會蓄積或殘留不良物質(zhì)，可保證包繞處的肌腱組織恢復(fù)正常，即便患者需要二次手術(shù)也無需將該膜取出，因此可維持穩(wěn)定的康復(fù)狀態(tài)[9]。手部屈肌腱完全斷裂患者術(shù)后需要較長時間的制動，手部活動受限，會增加肌腱粘連風險，因此患者的術(shù)后康復(fù)干預(yù)十分重要，本次研究中對照組患者術(shù)后3 周開始實施康復(fù)干預(yù)，觀察組術(shù)后1 周即開始進行康復(fù)干預(yù)，盡早實施康復(fù)干預(yù)對強化腱外膜細胞的增生能力、膠原蛋白合成能力均有重要的作用，背側(cè)支具的應(yīng)用能夠有效保護患指，并為康復(fù)干預(yù)奠定基礎(chǔ)，從而可促進術(shù)后TAM、PPT 及MMDT 等手部功能指標的恢復(fù)，且對減少術(shù)后肌腱粘連有確切的作用。

綜上所述，顯微外科手術(shù)、防粘連膜配合早期康復(fù)干預(yù)可有效提升手部屈肌腱完全斷裂患者的修復(fù)效果，降低術(shù)后肌腱粘連發(fā)生率，促進手部功能的恢復(fù)，因此值得推廣應(yīng)用。