子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床價(jià)值的研究

吳 丹，林婷婷，張一倩

（高州市人民醫(yī)院婦科一區(qū)，廣東 高州 525200）

子宮內(nèi)膜癌是一種高發(fā)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，在臨床婦科十分常見，病變位置為子宮內(nèi)膜，是一組上皮性癌癥。圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后女性是本病的高發(fā)人群，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢，已成為威脅女性生命安全的嚴(yán)峻問題[1]。多數(shù)子宮內(nèi)膜癌生長較為緩慢，有較長的時(shí)間局限于子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)，但隨著時(shí)間的推移以及病情的進(jìn)展，子宮內(nèi)膜癌會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移途徑主要包括直接沿著周圍組織蔓延、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，其中直接向周圍蔓延和經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移較為常見。目前認(rèn)為，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的主要因素之一。以往臨床多采用淋巴結(jié)切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，但早期的子宮內(nèi)膜癌往往僅有較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，切除淋巴結(jié)容易出現(xiàn)患者預(yù)后未改善而相關(guān)并發(fā)癥增加的情況。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，前哨淋巴結(jié)（Sentinel lymph nodes，SLN）活檢技術(shù)能顯示可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有助于避免不必要的淋巴結(jié)切除，對改善子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后具有積極意義[2]。SLN 是指首先接受淋巴引流的1 個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)，腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)其是第一站淋巴結(jié)[3]。SLN 活檢的應(yīng)用有助于促使惡性腫瘤的手術(shù)范圍縮小，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)病理檢查僅能發(fā)現(xiàn)直徑＞2.0 mm 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，而SLN 活檢后通過病理超分期或其他手段能夠發(fā)現(xiàn)更多直徑≤2.0 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，實(shí)現(xiàn)對早期子宮內(nèi)膜癌的精準(zhǔn)治療。本研究旨在探討分析子宮內(nèi)膜癌SLN 活檢的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年12 月共20 例術(shù)前診斷為早期子宮內(nèi)膜癌并行手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究。患者年齡36 ～68 歲，平均（53.47±7.86）歲；體重49 ～73 kg，平均（58.91±6.72）kg ；美國麻醉醫(yī)師協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)8 例；病理類型：內(nèi)膜樣癌16 例，內(nèi)膜腺角化癌2 例，漿液性癌1 例，內(nèi)膜腺鱗癌1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）首次治療；（3）術(shù)后取病理組織進(jìn)行病理學(xué)檢查后確診，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；（4）視病情及意愿開展腫瘤切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙；（2）既往有盆、腹腔手術(shù)史；（3）伴其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；（4）合并精神疾病；（5）合并其他惡性腫瘤；（6）術(shù)前接受放化療；（7）對本研究所用試劑過敏；（8）入組前正在參與其他研究；（9）臨床資料不完整。

1.2 方法

所有患者均接受全身麻醉，常規(guī)對局部區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾，充分暴露宮頸。在患者子宮底部中點(diǎn)、前壁中點(diǎn)、后壁中點(diǎn)或?qū)m頸3 點(diǎn)鐘、9 點(diǎn)鐘方向注射亞甲藍(lán)注射液共2 mL，并通過局部壓迫及電凝注射點(diǎn)進(jìn)行防滲漏處理。示蹤劑的注射由同一名婦科腫瘤醫(yī)師完成。打開腹膜，顯露淋巴引流區(qū)域，找到藍(lán)染淋巴管，沿其走向解剖，找出最先藍(lán)染的淋巴結(jié)，對SLN的數(shù)目和位置進(jìn)行詳細(xì)記錄，切除后單獨(dú)送檢，之后視情況行盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者的SLN 檢出情況，參照病理檢查結(jié)果計(jì)算SLN 檢出率、靈敏度、陰性預(yù)測值。SLN 檢出率=成功檢出SLN 例數(shù)/ 總例數(shù)×100%；靈敏度=檢出SLN 陽性例數(shù)/ 病理結(jié)果顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100% ；陰性預(yù)測值= 病理結(jié)果顯示盆腔淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移例數(shù)/SLN 未轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。觀察SLN 的分布情況及活檢安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述，行χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLN 活檢情況

20 例子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)亞甲藍(lán)注射液SLN 活檢共檢出110 枚SLN，平均每例檢出5.5 枚，主要為盆腔淋巴結(jié)，檢出率為100.00%，其敏感度與陰性預(yù)測值分別為100.00%、100.00%。SLN 活檢與病理檢查結(jié)果見表1。

表1 SLN 活檢與病理檢查結(jié)果的對比[例（%）]

2.2 SLN 的分布情況

子宮內(nèi)膜癌患者的SLN 主要分布于髂外及閉孔淋巴結(jié)區(qū)域，其次為髂內(nèi)、髂總、腹主動(dòng)脈旁、骶前淋巴結(jié)區(qū)域，腹股溝深淋巴結(jié)區(qū)域最少。髂外淋巴結(jié)區(qū)域檢出43 枚，占比39.09%；閉孔淋巴結(jié)區(qū)域檢出39 枚，占比35.45%；髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)域檢出12 枚，占比10.91% ；髂總淋巴結(jié)區(qū)域檢出9 枚，占比8.18% ；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域檢出4 枚，占比3.64% ；骶前淋巴結(jié)區(qū)域檢出2 枚，占比1.82% ；腹股溝深淋巴結(jié)區(qū)域檢出1 枚，占比0.91%。

2.3 活檢安全性

所有子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后反應(yīng)良好、狀態(tài)正常，均未出現(xiàn)手術(shù)部位感染、出血、積液等并發(fā)癥，也未見示蹤劑注射相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌在世界范圍內(nèi)均受到廣泛關(guān)注，其作為婦科常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，主要由雌激素過度刺激子宮內(nèi)膜引起，肥胖、高血壓、糖尿病、卵巢疾病等均是其高危因素。發(fā)生子宮內(nèi)膜癌后可出現(xiàn)陰道出血、月經(jīng)紊亂等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活，并威脅其生命安全。子宮內(nèi)膜癌根據(jù)進(jìn)展情況可分為早期、中期和晚期，進(jìn)展至晚期患者預(yù)后通常較差，治療以化療、靶向治療等為主，而早期子宮內(nèi)膜癌患者接受系統(tǒng)治療能取得較好的預(yù)后，治療方法通常為子宮切除、雙側(cè)附件切除、淋巴結(jié)清掃等[4]。在子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響因素中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)決定性因素。研究顯示，早期子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，患者的生存率會(huì)顯著降低，5 年生存率可下降50% 左右[5]。因此，明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有利于患者預(yù)后的評(píng)估和治療方案的制定。

早期子宮內(nèi)膜癌患者是否應(yīng)該進(jìn)行淋巴結(jié)切除一直存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，早期子宮內(nèi)膜癌患者切除盆腔淋巴結(jié)后并未在生存上獲益，還會(huì)使并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床獲取淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)信息的方法以影像學(xué)檢查和手術(shù)分期為主，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等影像學(xué)技術(shù)均能用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測，主要根據(jù)淋巴結(jié)的大小進(jìn)行評(píng)估，不過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該類影像學(xué)技術(shù)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測的敏感性較低。SLN 活檢技術(shù)的應(yīng)用使早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療有了新的進(jìn)展。原發(fā)腫瘤在轉(zhuǎn)移的過程中，第一站到達(dá)的淋巴結(jié)即為SLN，因此SLN 可將整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的受累情況有效反映出來，若SLN 呈陰性表達(dá)，則其余淋巴結(jié)也呈陰性表達(dá)，能有效反映區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)。SLN 活檢方式主要有三種：染料法、放射性核素示蹤法、染料法聯(lián)合放射性核素示蹤法。其中放射性核素示蹤法價(jià)格昂貴，有儀器設(shè)備要求，并且存在放射污染、損傷等缺點(diǎn)；染料法聯(lián)合放射性核素示蹤法操作復(fù)雜，也存在價(jià)格昂貴、有放射污染與損傷等缺點(diǎn)，均不適合在臨床推廣。因此，現(xiàn)階段染料法在臨床上應(yīng)用最為廣泛[6]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦的染料示蹤劑為吲哚菁綠，其結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，顯影率高，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)顯影效果優(yōu)，過敏等不良反應(yīng)少，對于肥胖患者也有很好的顯影效果，有較高的SLN 檢出率及敏感度。但由于吲哚菁綠熒光圖像的顯示依賴于昂貴的近紅外線裝置，一定程度限制了其臨床推廣，因此納米碳、亞甲藍(lán)等示蹤劑在子宮內(nèi)膜癌的SLN 活檢中更為常用。納米碳是一種有較高顯影率和陰性預(yù)測值的新型顯影劑，可肉眼識(shí)別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置，但納米碳組織滲透性較差，需要術(shù)中精細(xì)解剖染色淋巴結(jié)方能識(shí)別并切除，檢出率會(huì)受到患者肥胖程度的影響。亞甲藍(lán)是臨床常用的一種示蹤劑，屬于第一代示蹤劑，具有安全無毒、價(jià)格便宜等特點(diǎn)。在子宮間質(zhì)注射后，該染料會(huì)結(jié)合血清蛋白并流至SLN 中，5 ～10 min 后將SLN 藍(lán)染。亞甲藍(lán)在早期子宮內(nèi)膜癌的SLN 活檢中已廣泛應(yīng)用，檢測時(shí)肉眼可辨，無需其他檢測設(shè)備，簡單易行，并有較高的SLN 檢出率，易于推廣[7]。在子宮內(nèi)膜癌示蹤劑的注射方法上，主要包括宮腔鏡下癌周注射法、宮體注射法、宮頸注射法，其中宮頸注射法是NCCN 指南推薦使用的注射方法，該方法操作簡單直接，有較高的SLN 檢出率。SLN 活檢技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用價(jià)值已被證實(shí)，但尚未被采納為標(biāo)準(zhǔn)方案。本次研究選擇在我院進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的患者，通過實(shí)施亞甲藍(lán)SLN 活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，20 例子宮內(nèi)膜癌患者行SLN活檢共檢出110 枚SLN，平均每例檢出5.5 枚，主要為盆腔淋巴結(jié)，檢出率為100.00%，其敏感度與陰性預(yù)測值分別為100.00%、100.00% ；子宮內(nèi)膜癌患者的SLN 以髂外及閉孔淋巴結(jié)區(qū)域?yàn)橹饕植紖^(qū)域，其次為髂內(nèi)、髂總、腹主動(dòng)脈旁、骶前淋巴結(jié)區(qū)域，腹股溝深淋巴結(jié)區(qū)域最少。這說明SLN 活檢能有效反映淋巴結(jié)狀態(tài)，明確其有無轉(zhuǎn)移，有利于后續(xù)針對性治療的開展。本研究中，所有子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)部位感染、出血、積液等并發(fā)癥，也未見示蹤劑注射引起的不良反應(yīng)，提示亞甲藍(lán)SLN 活檢安全性高。對于SLN 無轉(zhuǎn)移者，可避免對淋巴結(jié)進(jìn)行盲目、廣泛的清掃，從而能減輕創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究顯示，經(jīng)髂內(nèi)、閉孔至髂總淋巴結(jié)是子宮體淋巴引流的常見途徑，而先向腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流的現(xiàn)象則較為少見。本次研究中SLN 以盆腔為主要分布區(qū)域，其中1 例患者SLN 可見癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理檢查提示其他淋巴結(jié)也可見癌轉(zhuǎn)移，可見SLN 活檢能對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行初步判定。需要注意的是，SLN 活檢需要暴露盆腔，因此會(huì)對盆腔暴露造成影響的因素均可能影響SLN 活檢結(jié)果。常見影響因素包括以下幾點(diǎn)[8]：（1）存在既往盆腔治療史的患者常出現(xiàn)盆腔臟器粘連的情況，會(huì)影響盆腔暴露，降低SLN 活檢效率；（2）肥胖患者也會(huì)導(dǎo)致盆腔暴露困難，許多患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）超過40，很大程度上影響了盆腔暴露及SLN 活檢結(jié)果；（3）患者解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異，部分患者血管走形太過迂曲等，也可在一定程度上影響SLN 活檢結(jié)果。此外，若存在腫瘤侵襲、子宮內(nèi)膜炎癥等因素?fù)p傷子宮內(nèi)膜的現(xiàn)象，會(huì)通過阻塞或破壞淋巴引流影響SLN 的檢出率，增加假陰性的可能。

綜上所述，早期子宮內(nèi)膜癌患者僅有較低的概率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以SLN 活檢替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)具有可行性。通過進(jìn)行SLN 活檢能為腫瘤分期以及術(shù)后輔助治療提供信息，有效避免不必要的損傷和并發(fā)癥，對早期子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的改善具有積極意義，值得推廣。