柴胡龍骨牡蠣湯聯合認知行為療法治療肝郁型更年期失眠的臨床效果

鄭國健，姜洮洮 ，姚湘連

（廣東省四會市中醫院1.康復科 2.治未病中心，廣東 四會 526200）

更年期是指女性卵巢功能從旺盛逐漸衰退到完全消失的一個過渡時期，通常發生在40 ～60 歲之間。失眠是更年期患者比較常見的臨床癥狀，表現為多夢易醒，或醒后再次入睡困難。失眠癥狀若無法得到有效治療，則可能增加心腦血管疾病、情緒應激障礙、老年癡呆等疾病的發生率，降低身體素質，直接威脅到患者的身心健康[1-2]。中醫對更年期失眠的病因病機早有研究，認為其與精血不足、心腎不交、肝郁氣滯等因素有關。因此治療需以養血滋陰、補心益腎、疏肝解郁等為主。有研究指出，柴胡龍骨牡蠣湯是基于小柴胡湯加減化裁而成，從而發揮疏肝解郁、重鎮安神的功效，在治療傷寒、失眠等病癥方面均具有良好的作用[3]。由于更年期失眠患者會因病情出現焦慮煩躁的狀態，其對治療的依從性會隨之降低，因此如何糾正患者對疾病的錯誤認知和不良日常行為是研究重點。本文對2022 年3 月—2023 年3 月四會市中醫院收治的90 例肝郁型更年期失眠患者進行研究，旨在分析柴胡龍骨牡蠣湯聯合認知行為療法在肝郁型更年期失眠治療中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年3 月四會市中醫院收治的90 例肝郁型更年期失眠患者作為研究對象，按照治療方式的不同分為研究組（采用認知行為療法+柴胡龍骨牡蠣湯治療，共30 例受試者）、對照A 組（采用認知行為療法+ 安慰劑治療，共30 例受試者）、對照B 組（單用柴胡龍骨牡蠣湯治療，共30 例受試者）。納入標準：（1）臨床資料完整，臨床癥狀和病理檢查結果均符合更年期失眠的診斷標準，符合《中醫病證診斷療效標準》中不寐的診斷標準及肝郁型不寐的中醫辨證分型標準，存在疲乏、頭暈、口苦、腦脹、煩躁易怒、胸悶脅痛、心悸等癥狀。（2）患者和家屬自愿簽署同意書。排除標準：（1）存在認知缺陷或嚴重的精神疾病。（2）對研究所用藥物存在過敏反應。（3）存在嚴重先天性疾病。（4）依從性極差，無法配合治療者。（5）存在惡性腫瘤疾病。（6）存在其他病因所導致的繼發性失眠。對照A 組：年齡42 ～58 歲，平均年齡（47.73±4.91）歲；病程5 個月～5 年。對照B 組：年齡40 ～59 歲，平均年齡（47.79±4.97）歲；病程4 個月～5 年。研究組：年齡41 ～59 歲，平均年齡（47.79±4.96）歲；病程3 個月～6 年。三組患者的年齡、病程等一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照A 組實施認知行為治療（CBT），并給予安慰劑。安慰劑為1/10 劑量的柴胡龍骨牡蠣湯（研究組和對照B 組所用中藥方劑），使用中藥配方顆粒（新綠色藥業），每日1 劑，晚飯后30 分鐘服用。同時給予CBT，持續治療4 周。治療期間每周隨訪觀察療效。CBT 具體方法：由院內的心理咨詢師、主治醫師、護士等組成專業的認知行為療法小組，并基于患者當前的疾病進展、心理情緒現狀、臨床癥狀、疾病知識掌握程度、文化程度、家庭背景等差異性基礎資料展開針對性干預（包括知、信、行三部分）。（1）知：目的在于糾正患者的錯誤認知，讓患者認識到自己不良行為帶來的負面影響，同時指導其糾正，重建健康信念。加強對患者疾病相關健康知識的培訓和普及，定期通過口頭講解、視頻文字講解、講座等方式對患者進行知識宣教，內容覆蓋到疾病的日常保健、發病機制、臨床癥狀、不良反應、運動鍛煉、心理情緒調整、治療方案等，以提升患者的認知水平及對醫務人員的信任度。可通過一對一的方式來及時解答患者提出的疑問，對潛在的和已出現的問題進行規避和解決，通過小組之間的分析討論對宣教內容進行優化和改進。（2）信：注意基于患者的自身因素分析導致其出現不良情緒的原因，通過多種方式緩解患者的焦慮、抑郁、煩躁等情緒，告知其良好情緒對于機體恢復的重要性。通過提升服務質量、保持友好的服務態度、實施全面的身心護理來增強患者對于醫務人員的依從性，引導患者正確認識更年期。（3）行：培養并引導患者建立科學的飲食習慣和日常行為習慣，基于患者的具體恢復程度和耐受能力制定個體化的運動鍛煉方案，運動量和運動時間不可過多，避免造成適得其反的效果。做好預后的隨訪，引導患者定期接受復查，將身體指標保持在正常范圍內。

對照B 組給予柴胡龍骨牡蠣湯治療。組方：生牡蠣、生龍骨、生磁石各30 克，柴胡、法半夏、黃芩、茯苓各10 克，酸棗仁、首烏藤各20 克，白芍15 克，黨參6 克，生大黃6 克，生姜5 克，桂枝5 克，大棗5 枚（約15 克），若無大便干結癥狀則去大黃，心腎不交者加肉桂、黃連，情緒煩躁者加合歡皮，心悸者加珍珠母，情志抑郁可加郁金。使用中藥配方顆粒（新綠色藥業），每日1 劑，分兩次服用（在早晚飯后30分鐘服用），持續治療4 周。治療期間每周隨訪觀察療效。對患者進行基礎的健康宣教、用藥指導等，及時解答患者提出的疑問，告知患者注意保暖，保持心情舒暢，養成良好的睡眠習慣。

研究組給予CBT，同時聯合服用柴胡龍骨牡蠣湯，持續治療4 周。治療期間每周隨訪觀察療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床證候積分情況 記錄患者的臨床癥狀積分變化，包括情志疲倦、心悸頭暈、情緒煩躁。得分越高表示患者的臨床癥狀越明顯。

1.3.2 睡眠質量評分、遵醫依從性 使用匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）對患者的睡眠質量進行評價，分值為0 ～21 分，得分越高表示患者的睡眠質量越差。使用院內自制的問卷調查表對患者的遵醫行為進行評估，總分100 分，內容包括正確用藥、科學飲食、服務態度、預防保健行為、健康信念、健康行為習慣，得分越高表示患者的遵醫行為越好。

1.3.3 臨床療效 將患者的臨床療效分為顯效、好轉、無效。顯效：睡眠質量得到顯著的改善，睡眠時間與治療前相比延長了3 h 以上，臨床癥狀基本消失。好轉：臨床癥狀得以減輕，睡眠時間雖較治療前有所延長，但低于3 h。無效：未達到以上標準。總有效率=（顯效例數+好轉例數）/ 總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組的干預前后臨床證候積分變化情況

干預前三組的各項臨床證候積分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后研究組的各項臨床證候積分均比對照A 組、對照B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床證候積分的對比（分，± s）

表1 三組患者臨床證候積分的對比（分，± s）

組別 例數 情志疲倦 心悸頭暈 情緒煩躁干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 30 3.26±0.37 0.74±0.13 3.46±0.42 0.63±0.09 3.58±0.46 0.82±0.15對照A 組 30 3.28±0.39 1.57±0.21 3.49±0.45 1.69±0.25 3.61±0.47 1.98±0.28對照B 組 30 3.36±0.41 1.47±0.19 3.47±0.46 1.59±0.22 3.59±0.49 1.85±0.27 t 值 0.3005 6.6071 0.2536 26.7058 0.1186 10.9182 P 值 0.8605 0.0368 0.8809 0.0000 0.9424 0.0043

2.2 三組患者的睡眠質量、遵醫行為情況

干預前，研究組、對照A 組、對照B 組的PSQI評分分別為（14.83±1.72）分、（14.89±1.68）分、（14.85±1.77）分。干預后，研究組、對照A 組、對 照B 組 的PSQI 評 分 分 別 為（7.92±0.75） 分、（11.85±1.33）分、（10.83±1.22）分。干預后，研究組、對照A 組、對照B 組的遵醫行為評分分別為（91.83±9.62）分、（75.94±6.08）分、（82.25±9.73）分。干預前三組的PSQI 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后研究組的PSQI 評分比對照A 組、對照B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后研究組的遵醫行為評分高于對照A 組、對照B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組睡眠質量以及遵醫行為的對比（分，± s）

表2 三組睡眠質量以及遵醫行為的對比（分，± s）

組別 例數 PSQI 評分 遵醫行為評分干預前 干預后研究組 30 14.83±1.72 7.92±0.75 91.83±9.62對照A 組 30 14.89±1.68 11.85±1.33 75.94±6.08對照B 組 30 14.85±1.77 10.83±1.22 82.25±9.73 t 值 0.0782 11.1296 7.2387 P 值 0.9617 0.0000 0.0267

2.3 三組臨床療效

研究組、對照A 組、對照B 組的總有效率分別為96.67%（29/30）、73.33%（22/30）、83.33%（25/30）。研究組的總有效率高于對照A 組、對照B 組，差異有統計學意義（χ2=6.2594，P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者臨床療效對比[例（%）]

3 討論

更年期失眠可伴隨頭暈、心悸、耳鳴、煩躁、疲倦、心情低落等一系列反應，患者的激素水平會出現變化。近年來隨著社會經濟的發展和人們工作壓力的增加，更年期失眠的患病率逐年增長[4]。西醫鎮靜催眠藥雖然可以改善患者的睡眠，但整體療效一般，停藥后患者易出現戒斷綜合征。因此，應尋找一種更為安全、高效的治療手段。中醫認為，更年期失眠屬于“百合病”“不寐”“臟燥”的范疇，其病機在肝腎，因此治療需以補肝益腎為主[5]。對于更年期失眠的原因，《馮氏錦囊密錄》有言：“壯年腎陰強盛，睡陳熟而長，老年引起衰弱，則睡輕而短”，其意指腎臟是精之源，一旦精血虛虧，則會導致夜不能寐。《顧松園醫鏡》亦云：“不寐之故，屬心血不足，有熱所致。故仲淳曰：治不寐當以養陰血，清心火為要。然亦有因肝經血虛，氣滯而不寐者，則當疏肝養血。”，其意指心血不足、郁熱擾神可致不寐；肝經氣血不足而疏泄氣機有滯，肝失調達，氣機郁結，陽不入陰亦可致不寐，治療需從疏肝解郁、調整臟腑陰陽著手。柴胡龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，具有鎮驚安神、疏肝泄熱的作用，主要是由柴胡、黃芩、龍骨、牡蠣、半夏、茯苓、桂枝等中藥材組成[6-7]。柴胡、白芍疏解肝郁、調整氣機，桂枝、黃芩和里解外，半夏化除痰熱，而龍骨、磁石具有止驚鎮魂的作用，輔以牡蠣可潛陽入陰[8]。酸棗仁、首烏藤、茯苓養心安神，大棗、黨參益氣養血，大黃泄熱除煩。現代藥理學研究及動物焦慮抑郁實驗顯示，柴胡龍骨牡蠣湯可調節丘腦-垂體-腎上腺軸激素水平及神經遞質水平。有研究指出，糾正患者對疾病的錯誤認知，培養健康行為意識，對改善遵醫行為、提升臨床療效具有重要意義[9]。認知行為療法是一種短程、有結構、著眼于現在的心理療法，近年來被廣泛應用在精神疾病、抑郁癥等疾病的治療中，并取得了較為可觀的療效[10-11]。本研究的結果顯示，干預前三組的各項臨床證候積分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后研究組的各項臨床證候積分均比對照A 組、對照B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預前三組的PSQI 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后研究組的PSQI 評分比對照A 組、對照B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后研究組的遵醫行為評分高于對照A 組、對照B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組的總有效率高于對照A 組、對照B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，柴胡龍骨牡蠣湯聯合認知行為療法治療肝郁型更年期失眠的效果較好，可明顯提升療效，改善患者的臨床癥狀和睡眠質量，值得在臨床上推廣應用。