小骨窗經側裂入路與傳統大骨窗治療高血壓腦出血臨床效果觀察

馬洪欣, 金 海, 聞 亮, 閉士俊, 朱昆源, 初廣新, 韓 松, 蔣 為

北部戰區總醫院 神經外科,遼寧 沈陽 110016

高血壓腦出血是一種嚴重的神經外科急癥,是指由于長期高血壓引起的血管病變,導致腦內動脈破裂并出血到腦組織中［1］。在最小的創傷下,快速有效地清除血腫且止血成為決定患者預后的關鍵［2］。傳統大骨窗手術時間長,手術創傷大,患者術后恢復期長［3］。小骨窗經側裂入路手術損傷小,能夠解決大多數腦出血問題,并且損傷較小,患者術后恢復較快［4-5］。本研究旨在探討小骨窗經側裂入路與傳統大骨窗治療高血壓腦出血的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2019年10月至2022年9月收治的76例腦出血開顱手術患者為研究對象。納入標準:18～70歲;確診為高血壓腦出血,根據神經影像學檢查明確診斷并且有腦疝表現,CT示中線偏移>5 mm;出血量30～60 ml;血壓控制良好。排除標準:有顱內腫瘤、動脈瘤或其他器質性病變;伴有嚴重的心血管疾病、肝腎功能不全或其他重要器官疾病;孕婦或哺乳期女性;具有認知功能障礙、精神疾病或無法配合隨訪。根據不同手術方式將其分為A組與B組,每組各38例。A組:男性19例,女性19例;平均年齡(49.56±4.48)歲;平均出血量(41.26±4.63)ml;術前格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)(6.19±1.26)分。B組:男性20例,女性18例;平均年齡(50.14±5.15)歲;平均出血量(40.85±5.21)ml;術前GCS評分(6.26±1.85)分。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組患者選擇傳統大骨窗治療術進行治療。患者靜吸復合麻醉成功后取仰臥位,頭偏腦出血的對側,常規消毒鋪巾。取額顳頂問號型切口,依次切開頭皮各層,頭皮夾止血,翻開肌皮瓣顯露顱骨,電鉆依次顱骨鉆孔,銑刀銑開骨瓣,懸吊后并切開硬膜。如血腫由皮質溢出,由此進入血腫腔,如血腫無溢出,沿顳上回或顳中回前中部切開皮質,探至血腫腔并吸除腔內血腫,術野妥善止血,升高血壓至150 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),血腫腔無明顯活動性出血,腔內鋪速即紗,清點器械及棉片數量無誤后,人工硬腦膜修補硬膜,還納骨瓣并固定。硬膜外,血腫腔留置引流管2枚,另戳口引出固定,逐層縫合,包扎,術畢。B組患者選擇小骨窗經側裂入路手術進行治療。患者取仰臥位,全身麻醉插管成功后,頭偏腦出血的對側,常規消毒,鋪無菌單,額顳瓣弧形切口,長6 cm左右。依次切開頭皮各層至顱骨,顱骨鉆孔成骨窗大小約4 cm×3 cm,懸吊并放射狀剪開硬腦膜。分離側裂,探查達血腫腔,吸除腔內血腫,術野妥善止血,升高血壓至150 mmHg,血腫腔無明顯活動性出血,腔內鋪速即紗,清點器械及棉片數量無誤后,人工硬腦膜修補硬膜,顱骨固定釘片還納骨瓣,逐層縫合,無菌敷料包扎,術畢。

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄并比較兩組患者手術指標、治療效果與并發癥發生情況。比較兩組患者治療后納維亞卒中量表(scandinavian stroke scale,SSS)評分、GCS評分、美國國立衛生院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分。SSS評分越高,說明患者神經功能恢復越優。GCS評分范圍3～15分,15分表示意識清醒,并根據意識障礙的差異分為輕度、中度、重度。NIHSS評分越高,表示神經受損越嚴重。記錄并比較兩組患者治療前后血清炎癥指標,包括白細胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)。療效評價標準［6］:顯效,神經功能恢復明顯,癥狀減輕或消失,血腫周圍病灶減少或消失;有效,神經功能有所改善,但未完全恢復,血腫周圍病灶減少,但未完全消失;無效,神經功能無明顯改善,血腫周圍病灶無改變或繼續增大。

總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 B組患者手術時間、術中出血量、手術創口大小均小于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者術后不同時間SSS評分、GCS評分、NIHSS評分比較 B組患者術后4周GCS評分與SSS評分均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。B組患者術后24 h、48 h、1周、1個月的NIHSS評分均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間SSS評分、GCS評分、NIHSS評分比較評分/分)

2.3 兩組患者治療效果比較 A組:顯效19例,有效11例,無效8例。B組:顯效20例,有效15例,無效3例。B組患者治療的總有效率為 92.11%(35/38),優于A組的78.95%(30/38),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥指標比較 治療前,兩組患者IL-1β、IL-6、TNF-α比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,B組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥指標比較

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 A組:切口延遲愈合4例,肺部感染5例,術后再出血3例。B組:切口延遲愈合1例,肺部感染2例。B組患者并發癥發生率為7.89%(3/38),低于A組的31.58%(12/38),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血具有突發性發作、病情嚴重、預后不佳等特點。患者常常在短時間內突然出現劇烈頭痛、意識障礙、嘔吐等癥狀。這是由于高血壓引起的血管病變導致腦內動脈破裂并出血到腦組織中,血液進入腦實質并壓迫周圍組織,造成急性神經功能障礙和嚴重腦損傷［7-8］。高血壓腦出血的發生狀況主要與長期不受控制的高血壓相關。長期的高血壓使得腦動脈壁變得僵硬,容易發生動脈硬化和微小瘤樣擴張。當血壓突然升高時,這些血管的脆弱部位會發生破裂,血液會噴射到腦組織中,形成出血灶。與此同時,高血壓引起的血管壁病變使血液黏稠度增加,進一步加重了血液流動的障礙,使腦組織的灌注更加惡化［9-10］。傳統大骨窗治療高血壓腦出血需要進行開顱切除一定范圍的顱骨,外科創傷較大。小骨窗經側裂入路手術可作為治療高血壓腦出血的方法［11-12］。與傳統大骨窗手術比較,小骨窗經側裂入路手術創傷更小,只需要進行較小的骨窗切除和側裂進入腦內,減少對顱骨和周圍組織的損傷,同時具有較短的手術時間［13-16］。小骨窗經側裂入路手術可以有效清除出血灶,減輕顱內壓力,促進血腫吸收和組織修復［17］。通過精細的手術分離并保護外側裂,可以最大限度地保護外側裂周圍的正常腦組織,如左側的語言功能區等,減少神經功能損害的發生,有助于改善患者的預后和生活質量［18-20］。

本研究結果顯示,B組患者手術時間、術中出血量、手術創口大小均小于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這說明,小骨窗經側裂入路手術具有更精細、更少創傷、更快捷的特性。本研究結果顯示:治療后,B組患者術后4周GCS評分與SSS評分均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05);B組患者術后24 h、48 h、1周、1個月的NIHSS評分均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,小骨窗經側裂入路手術后的功能恢復、意識清醒程度和整體預后均得到更好的改善。本研究結果顯示,B組患者治療后的IL-1β、IL-6、TNF-α、并發癥發生率均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,小骨窗經側裂入路手術后患者的炎癥因子恢復較快,患者血腫創傷恢復較好,并且術后并發癥較少。

綜上所述,與傳統大骨窗治療術比較,小骨窗經側裂入路手術治療高血壓腦出血患者的療效更佳,損傷更小。