腦梗死早期頸內動脈支架置入前后血清脂蛋白相關磷脂酶A2的變化及對預后情況的影響研究*

何江濤，趙志勇

（洛陽伊洛醫院 急診科，河南 洛陽 471000 ）

腦梗死為一種以局限性腦組織缺血性壞死或軟化為主要發病特征的腦血管病，多見于40 歲以上中老年群體，其發病考慮與腦部血液循環障礙所致組織缺血、缺氧等因素相關，根據梗死部位不同可分為全/部分前循環梗死、后循環梗死及腔隙性梗死等三種類型［1-2］。目前認為腦梗死患者的預后與其病灶部位、發病至送醫時間、治療方式等存在密切關聯，除開放綠色通道實施對癥支持治療外，及時予以溶栓治療也是促進臨床癥狀恢復的有效措施［3］。但靜脈溶栓對治療時間窗有著嚴格要求，一般僅適用于發病4.5 h 以內的早期患者［4］。頸內動脈支架置入術（CAS）為用于治療急性腦梗死并防治血管性認知障礙（VCI）等常見并發癥的有效手段，與傳統溶栓治療相比，CAS 無嚴格時間限制，可充分適應絕大部分患者的臨床需求。但有學者表示［5］，越早實施CAS 治療越有利于患者預后。血清脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）為一種可反映腦梗死患者腦組織炎癥擴散情況的重要標志物，有學者表示［6］，通過動態監測Lp-PLA2 水平能實現對預后情況的有效評估。為進一步優化腦梗死患者的治療方案，本研究主要探討早期實施CAS 對Lp-PLA2 水平變化及預后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選擇洛陽伊洛醫院2021 年1 月至2022 年1 月期間收治的98 例腦梗死患者作為研究對象，入組患者中男52 例、女46 例，年齡43～77歲，平均（60.25±5.17）歲，腦梗死發病時間2～4 h，平均（3.35±0.44）h，梗死類型：全前循環梗死22 例、部分前循環梗死30 例、后循環梗死20 例、腔隙性梗死26 例。發病原因：25 例為心源性栓塞致病、37 例為大動脈粥樣硬化致病、20例為小動脈閉塞致病、16 例為其他原因致病。本次研究已經過醫院倫理委員會批準，批號（HJ8809）。

納入標準：①入組患者均符合腦梗死診斷要點［7］；②發病時間均≤4.5 h；③均符合CAS 手術治療指征［8］，且自愿接受手術治療；④均已知悉此次研究試驗目的及內容，同意且自愿參與研究。

排除標準：①存在其他嚴重心腦血管疾病者；②伴非病理性性大腦功能障礙者；③有明顯出血風險或凝血功能異常者；④有感染性癥狀或免疫功能異常者；⑤伴精神、認知障礙性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者均在發病4.5 h 以內接受早期CAS 治療，治療后均開展為期6 個月的隨訪，比較入組患者治療前、治療后次日的Lp-PLA2水平、卒中量表（NIHSS）、改良Rakin 量表（mRS）評分變化情況；經Spearman 相關性系數檢驗Lp-PLA2 水平與CAS 治療效果間的相關性；根據mRS 評分結果，將mRS 評分為0～2 分患者列為預后良好組，將mRS 評分為3～6 分患者列為預后不良組，比較兩組患者Lp-PLA2 水平間的差異，通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線及其曲線下面積（AUC）評估Lp-PLA2 對腦梗死患者接受CAS 治療后對其預后情況的預測效能。

1.2.2 CAS 手術步驟 術前預處理：于手術開始前予以患者口服阿司匹林腸溶片（石藥集團，H13021127，規格為25 mg/s），100 mg/次，1 次/d；予以口服氯吡格雷片（樂普藥業，H20123116，規格為75 mg/s），75 mg/次，1 次/d；予以口服阿托伐他汀（輝瑞制藥，H20051408，規格為20 mg/s），20 mg/次，1 次/d。手術過程：①進入手術室后進行常規健康宣教，告知手術注意事項，并實施局部麻醉；②經股動脈置入動脈鞘后全身注射肝素（萬邦生化醫藥，H32020612，規格為2 mL：12500 單位）處理，于患側頸中動脈處置入8F 引導管，并根據血管狹窄情況選擇相應規格支架；③應用球囊擴張術充分擴張狹窄血管，并經頸內動脈將保護傘置入狹窄段最遠端，并將自膨式支架置入后緩慢釋放；④經動脈血管造影檢查狹窄段血流恢復情況，確認狹窄段均＜頸內動脈的30%即可。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療前后Lp-PLA2 水平 于治療前1 d、治療結束后1 d 檢測并對比98 例患者Lp-PLA2 水平變化，檢測樣本為抗凝、離心后的血清樣本，檢測設備為美國Beackman Coulter 公司提供的AU5800 型全自動生化分析儀，檢測方法為酶免法，Lp-PLA2 參考值為0～175 ng/mL。

1.3.2 預后情況 采用NIHSS［9］、mRS［10］評估98例患者經早期CAS 治療后的效果及預后情況，NIHSS 量表含12 個條目，滿分42 分，分值越低提示腦神經功能改善情況越好；mRS 分值范圍0～6 分，0 分表示正常，1 分表示有癥狀但無明顯殘疾，2 分表示輕度殘疾，3 分表示中度殘疾，4分表示重度殘疾，5 分表示嚴重殘疾，6 分表示死亡。

1.3.3 相關性分析 使用Spearman 相關性系數對98 例腦梗死患者治療前后的Lp-PLA2 水平及治療效果進行相關性分析，當r＜1、P＜0.05 時認為兩者顯著相關［11］。

1.3.4 ROC 預測效能分析 通過繪制ROC 曲線分析Lp-PLA2 水平與NIHSS、mRS 評分的相關性，驗證Lp-PLA2 水平對預后情況的預測效能，當AUC 值＞0.85 時認為兩者顯著相關［12］。

1.4 統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后Lp-PLA2 水平、NIHSS 及mRS 評分比較

經早期實施CAS 治療后，98 例患者的Lp-PLA2水平、NIHSS 及mRS 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后的Lp-PLA2 水平、NIHSS 及mRS 評分比較（n=98,-x ± s）

2.2 Lp-PLA2 水平及治療效果的相關性分析

經Spearman 相關性系數檢驗，腦梗死患者行CAS 治療后的Lp-PLA2 表達水平與NIHSS 評分、mRS 評分正相關。見表2。

表2 Lp-PLA2 水平及治療效果的相關性分析

2.3 Lp-PLA2 水平對預后情況的預測效能分析

經評估，98 例患者經早期CAS 治療后，共有28 例判定為預后不良，對應的Lp-PLA2 表達水平為（210.75±50.61）ng/mL，高于預后良好組（188.72±50.44）ng/mL，差異有統計學意義（t=3.052；P=0.003）。經ROC 曲線驗證，Lp-PLA2指標對預后水平預測的靈敏度為81.45%（95%CI：0.775～0.921）、特異度為70.44%（95%CI：0.685～0.804）、截斷值為200 ng/mL、AUC=0.854，見圖1。

圖1 Lp-PLA2 水平對預后情況的預測效能ROC 圖

3 討論

腦梗死為一種十分常見的腦血管意外，其起病急、病情發展快，開放綠色通道為患者實施卒中單元治療及對癥支持治療對挽救患者生命有重要意義。靜脈溶栓為此類患者的重要治療手段，對改善患者腦組織血液循環、降低病死風險有重要意義，但靜脈溶栓的時間窗要求較為嚴格，僅適用于部分發病4.5 h 內送醫的患者，其臨床應用存在一定局限［13］。CAS 作為一種可防治VCI 等常見并發癥的有效手段，常被用于治療發病時間超過4.5 h、無溶栓指征的腦梗死患者。研究指出［14］，腦梗死患者的預后情況與其梗死部位、送醫時間、治療方案等存在密切關聯，除在早期實施靜脈溶栓外，在發病早期及時予以CAS 治療或可增加患者臨床獲益，但目前臨床關于是否可在發病4.5 h 以內直接實施CAS 替代傳統溶栓治療方面尚未形成統一定論。

Lp-PLA2 為一種可反映心腦血管病患者炎性癥狀的新型標志物，其實質為一種血小板活化因子乙酰水解酶，可由血管內巨噬細胞、T 細胞及肥大細胞分泌而成，目前認為Lp-PLA2 在心腦血管栓塞性疾病的發生、發展中具有一定促進作用，隨動脈粥樣硬化程度加劇，血管內Lp-PLA2 表達水平會明顯升高［15］。目前臨床多借助NIHSS 量表評估腦梗死患者的治療效果，同時會參考mRS 量表評估患者的預后情況。本研究結果顯示，經早期實施CAS 治療后，98 例患者的Lp-PLA2 水平、NIHSS 及mRS 評分均低于治療前，可見Lp-PLA2會在接受早期CAS 治療后得到明顯控制，患者對應的NIHSS、mRS 評分均會明顯降低。Lp-PLA2可作為心血管病的一種危險標志物，已有的研究證實［16］，低表達Lp-PLA2 亦可降低血漿、血管壁的酶活性，因此也可作為一種抗動脈粥樣硬化的新靶點。本研究經Spearman 相關性系數檢驗后結果顯示，98 例腦梗死患者行CAS 治療后的Lp-PLA2 表達水平與NIHSS 評分、mRS 評分正相關，早期實施CAS 治療可有效下調血管內Lp-PLA2 表達水平，對增強患者治療效果、促進神經功能恢復并改善預后均有積極意義［17］。目前臨床更多關注Lp-PLA2 與腦梗死病情改善情況的相關性，未見Lp-PLA2 對腦梗死患者預后水平預測效能的相關報道［18］。為進一步驗證Lp-PLA2 水平對腦梗死患者預后情況的預測效能，本研究通過繪制ROC 曲線后得知，經實施早期CAS 治療后，與預后不良的28 例患者比較，70 例預后良好患者的Lp-PLA2水平更低，Lp-PLA2 指標對預后水平預測的靈敏度、特異度均較高，當Lp-PLA2＞200 ng/mL 時可提升患者預后不良。

綜上所述，對腦梗死患者早期實施CAS 治療可有效控制Lp-PLA2 水平并增加患者臨床獲益，Lp-PLA2 表達水平對患者預后有較高預測效能。本研究重在分析Lp-PLA2 水平與患者CAS 治療效果及預后水平的相關性，研究中尚未設立對照組觀察早期行CAS 的應用價值，后續臨床可以通過開展前瞻性的隨機、對照試驗進一步驗證不同時間段下實施CAS 治療腦梗死的效果及安全性，以優化患者治療方案。