血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT水平在胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎中的變化及對新生兒早發型敗血癥的預測價值

王文寧，倪銀枝，魏楠楠

（鄲城縣婦幼保健院，河南 周口 477150 ）

胎膜早破（PROM）為妊娠期并發癥，極易引起出生7 d 內新生兒產生早發型敗血癥（EOS）。絨毛膜羊膜炎（CAM）為引起PROM 危險因素，尤其是亞臨床CAM，但因亞臨床CAM 缺少典型臨床表現與有效實驗室診斷，目前僅依靠胎膜病理與羊水穿刺檢測作診斷金標準，而羊水穿刺檢測為侵入性檢查方式，胎膜病理檢查僅能為診斷標準，臨床應用時均存在限制，且對于預測新生兒EOS 的意義不顯著［1］。單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）參與炎性反應過程，能利用單核細胞的趨化活性加劇炎性反應［2］。氧化型α1-抗胰蛋白酶（ox-AAT）與PROM 合并亞臨床CAM 具有緊密聯系，可調節其炎性反應［3］。以往研究表明，Toll 樣受體（TLR4）與晚期糖基化終產物（RAGE）受體結合，可介導炎性反應［4］。目前，臨床關于MCP-1、可溶性TLR4（sTLR4）、ox-AAT 能否作新生兒EOS 早期預警分子并未明確報道，故筆者期望通過探討上述因子為早期預測EOS 血清指標可行性，為臨床研究予以理論依據。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

回顧性選取鄲城縣婦幼保健院2020 年11 月至2022 年12 月收治的80 例PROM 產婦為研究對象。其中41 例男性新生兒，39 例女性新生兒；產婦年齡21～45 歲，平均（32.59±5.75）歲；PROM＞12 h。全部產婦的產后胎盤組織予以病理檢測，由病理科兩名經驗豐富病理醫師予以閱片以診斷是否發生CAM，其中CAM 組43 例（輕度17 例、中度14 例、重度12 例）、非CAM 組37 例。CAM診斷標準［5］：HE 染色之后進行觀察，絨毛膜與羊膜組織內中性粒細胞浸潤狀況，超出3～4 個/高倍視野診斷是CAM，如果＜3 個/高倍視野或者未產生浸潤現象，屬于無感染癥狀。按照胎膜內浸潤中性粒細胞數據分成3 個等級，即輕度為中性粒細胞5～10 個/高倍視野、中度為中性粒細胞11～30 個/高倍視野、重度為中性粒細胞＞30 個/高倍視野。

1.2 入組條件

納入條件：行陰道足月分娩；陰道液涂片、婦科陰道檢查、臨床表現與羊膜鏡檢查等診斷為PROM，早破時間＞12 h；分娩前無宮外感染，血常規正常；母嬰臨床資料完整；產婦知情本研究，且簽訂同意書。

排除條件：分娩伴染色體異常、先天性心臟病、嚴重先天畸形、遺傳代謝類病變新生兒產婦；伴嚴重免疫系統病變、急性與慢性嚴重感染、合并出血性病變、血液系統病變與惡性腫瘤產婦；合并生殖道畸形的產婦。

1.3 血清檢測方法

收集全部產婦宮縮前5 mL 靜脈血于采集管內，靜置0.5 h，3 000 r/min 轉速持續離心5 min，取血清，放在-80℃冰箱內保存待檢。利用酶聯免疫吸附法測血清sTLR4、ox-AAT、MCP-1 水平。

1.4 觀察指標

①觀察兩組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平。②統計新生兒出生7 d 內發生EOS 狀況，對比EOS 產婦（28 例）與非EOS 產婦（52 例）血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平。EOS 診斷標準［6］：經過外周血標本的病原菌抗原或者DNA 檢查結果為陽性；非特異性檢測指標≥2 條結果異常，包括血小板計數≤1×1011/L、白細胞計數＜5×109/L、出生12 h 桿狀粒細胞/中性粒細胞≥0.16、微量紅細胞沉降率≥5 mm/h、C 反應蛋白≥8 μg/mL 等。③分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平與合并CAM、CAM 嚴重程度、發生EOS 的相關性。④偏回歸分析新生兒發生EOS 的影響因素。⑤分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平預測新生兒發生EOS 的價值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區間、敏感度、特異度及cut-off 值；相關性采用Spearman 分析；影響因素采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較

與非CAM 組相比，宮縮前CAM 組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平較高，差異有統計學意義（t=18.489、21.422、26.865,均P＜0.001）；輕度、中度、重度CAM 產婦宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較：輕度＜中度＜重度，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較（± s）

表1 兩組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較（± s）

2.2 EOS 產婦和非EOS 產婦血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較

EOS 產婦宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT水平高于非EOS 產婦，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 EOS 產婦和非EOS 產婦血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較（± s）

表2 EOS 產婦和非EOS 產婦血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較（± s）

2.3 血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平與合并CAM、CAM 嚴重程度、發生EOS 的相關性

宮縮前血清MCP-1 水平與合并CAM、CAM 嚴重程度、發生EOS 呈正相關（P＜0.05）；宮縮前血清sTLR4 水平與合并CAM、CAM 嚴重程度、發生EOS 呈正相關（P＜0.05）；宮縮前血清ox-AAT 水平與合并CAM、CAM 嚴重程度、發生EOS 呈正相關（P＜0.05）。見表3。

表3 分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平與合并CAM、CAM 嚴重程度、發生EOS 的相關性

2.4 偏回歸分析新生兒發生EOS 的影響因素

以新生兒是否發生EOS 為因變量，將PROM產婦宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平作為自變量，對自變量進行賦值（以80 例的平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2）。Logistic 回歸分析顯示，PROM 產婦宮縮前血清 MCP-1（＞25.73 pg/mL）、sTLR4（＞48.84 ng/mL）、ox-AAT（＞2.46 ng/L）水平是新生兒發生EOS 的危險因素。見表4。

表4 偏回歸分析新生兒發生EOS 的影響因素

2.5 ROC 分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平預測新生兒發生EOS 的價值

以新生兒發生EOS 的PROM 產婦為陽性樣本，以新生兒未發生EOS 的PROM 產婦為陰性樣本繪制ROC 曲線。結果顯示，宮縮前PROM 產婦血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平聯合預測新生兒發生EOS 的AUC 為0.806，最佳診斷敏感度、特異度分別為89.29%、71.15%。見表5。

表5 ROC 分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平預測新生兒發生EOS 的價值

3 討論

PROM 為因感染、宮內壓異常、胎膜發育不良、子宮功能異常等原因導致的胎膜破裂，如果胎膜破裂超出24 h，增加新生兒產生敗血癥風險［7］。CAM 為引起PROM 危險因素，已逐漸變成共識，且我國具有較高感染率，多數CAM 者于發病早期無明顯典型感染表現，僅有少數晚期患者產生血常規異常、體溫升高及陰道分泌物異味等狀況［8］。CAM 影響母嬰結局，約超出40%CAM 患者發生早產，甚至引起宮內感染、胎兒窘迫、新生兒窒息與早期敗血癥等［9］。此外，CAM 為引起EOS 獨立危險因素，近幾年，隨醫療技術與護理水平發展，新生兒敗血癥死亡率有所降低，仍為引起早產兒或者胎膜早破的圍產兒死亡重要原因［10］。故早干預、早診斷對于降低死亡率與改善預后具有重要意義。

炎性反應為機體經過識別危險因子后對于創傷、病原菌等危險事件所做出防御反應［11］。警報素為內源性的一類危險因子，能聚集與活化抗原提呈細胞，誘發固有免疫細胞的應答，而高遷移率族蛋白B1（HMGB1）為典型警報素的家族成員之一，其通過和TLR4、RAGE 的受體相結合，參與炎性反應、細胞生物學行為與免疫反應調控等多個生理病理過程，而sTLR4 為其受體于血清中可溶形式［12］。本研究結果顯示，CAM 組血清sTLR4 水平高于非CAM 組，且隨病情加重而升高，并和CAM 發生、CAM 病情程度呈正相關。其原因可能為，sTLR4 和TLR4 受體的胞外接受域相似，能作誘餌受體來阻斷TLR4 和HMGB1 配體相結合，故sTLR4 被作為是TLR4 負調節機制，于炎癥時含量升高，能作為急性炎性反應時期的診斷生物標志物。故于CAM 發生過程中，TLR4 介導急性炎性反應能起到更加重要作用。MCP-1 對于單核細胞、巨噬細胞與T 淋巴細胞等具有強趨化活性，遭受促炎因子的刺激時可通過調節多種細胞聚集與遷移來參與炎性反應的發生與發展過程［13］。本研究中，MCP-1 在CAM 組中呈高表達，且隨病情加重而升高，與CAM 發生、病情程度成正比。提示MCP 可作為臨床輔助診斷CAM 指標之一。α1-AT 能競爭性的抑制膠原酶、胰蛋白酶等分泌，具有抗感染效果，能和NE 處在平衡狀況，發揮保護組織作用，ox-AAT 為局部炎癥引起α1-AT氧化存在形式，對于炎性反應不具有抑制效果，加快PROM 產生［14］。本研究中，與非CAM 組相比，宮縮前CAM 組血清ox-AAT 水平較高，輕度血清ox-AAT 水平＜中度＜重度，與合并CAM、CAM 嚴重程度成正比，提示ox-AAT 可為臨床評估CAM 病情指標之一。

EOS 為新生兒在出生7 d 內出現全身炎性反應，起病較為隱匿，且進展快速，尤其是新生兒的免疫系統尚未發育完善，極易引起膿毒血癥，甚至嚴重者可死亡［15］。故早干預、早診斷對于降低新生兒EOS 的死亡率與改善預后有積極意義。本研究中，EOS 產婦宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平高于非EOS 產婦，且高水平為新生兒EOS 發生的危險因素，此外，ROC 曲線指出，宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平聯合預測新生兒發生EOS 的敏感性與特異性明高高于單一血清，證實MCP-1、sTLR4、ox-AAT 聯合應用時可有效預測新生兒EOS 的發生風險，為臨床早期制定防治措施提供可靠依據。分析原因為EOS 發生與炎性反應相關，而血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT水平均參與炎性反應，故EOS 發生與MCP-1、sTLR4、ox-AAT 存在關聯性。

綜上所述，PROM 合并HCA 產婦中血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平呈高表達狀況，聯合應用時有效預測新生兒EOS 的發生風險，可為臨床早期防治措施的制定起到指導作用。