高分辨磁共振頸動脈斑塊分析對行頸動脈內膜剝脫術患者圍術期的評估價值

熊海洋，姜士煒，王春紅，張家良，楊長俊，韓磊，孫立

（信陽市中心醫院 神經外科，河南 信陽 465300 ）

腦血管病發生的主要原因在于頸動脈狹窄，而頸動脈粥樣硬化是頸動脈狹窄發生的重要原因，頸動脈狹窄的多發部位為頸總動脈分叉處，其次則為頸總動脈起始發段［1］。頸動脈狹窄同側腦梗死具有較高的發病率，且頸動脈狹窄是引發進行性腦卒中的主要原因之一，其可影響全身系統，對患者的生命安全造成威脅［2］。作為頸動脈粥樣硬化治療的主要方法，頸動脈內膜剝脫術可有效防止動脈粥樣硬化不穩定斑塊與血栓引發的顱內動脈栓塞［3］。據相關報道顯示，對斑塊的穩定性進行研究，可為臨床治療提供參考，如果在行頸動脈內膜剝脫術前對斑塊的不穩定性進行準確評估，有助于手術治療效果的提高［4］。高分辨頸動脈磁共振成像近年來被廣泛應用于對不穩定斑塊的評估，并取得了較好的效果［5］。鑒于此，本研究重點探討了高分辨磁共振頸動脈斑塊分析對行頸動脈內膜剝脫術患者圍術期的評估價值，現將研究結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年10 月至2023 年3 月信陽市中心醫院收治的40 例行頸動脈內膜剝脫術的患者作為研究對象，其中男30 例，女10 例；年齡49～78 歲，平均（64.78±8.65）歲；有高血壓病史者27 例，高脂血癥病史者14 例，冠心病史者7 例，糖尿病史者14 例，吸煙史者25 例，飲酒史者14 例。

納入標準：血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態；與《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準（試行）》［6］中關于腦梗死或短暫性腦出血發作的診斷標準相符者；經數字減影血管造影檢查顯示狹窄程度在60%以上者；對側頸動脈狹窄病變程度在50%以下，但未伴有對側頸動脈狹窄相關的神經系統癥狀者等。排除標準：伴有嚴重感染性疾病者；頸部解剖位置不利于行外科手術者；不能耐受檢查者等。

1.2 檢查方法

1.2.1 數字減影血管造影檢查 在患者腹股溝韌帶下約2 cm 處經由股動脈進行穿刺，在動脈處采用利多卡因對患者進行局麻，在血管內插入導絲后將導管置于正確位置，進行正側位成像，在檢查過程中，需密切監測患者各項生命體征，如發現異常情況，應第一時間對患者采取相應的措施。

1.2.2 高分辨頸動脈磁共振成像檢查 采用聯影uMR790 3.0T 磁共振進行頸動脈T1 加權成像（T1WI）、T2 加權成像（T2WI）序列檢查，并在此基礎上做血管成像、壓脂序列、質子密度加權像檢查，再通過MRI-PlaqueViewTMsoftware（2.1.2）軟件圖像處理。參照物為胸鎖乳突肌，高分辨頸動脈磁共振成像檢查斑塊內的成像分信號特征分別為：鈣化斑塊在T1WI、T2WI 等序列檢查下均呈現為低信號；脂質核斑塊未出血時，血管成像、T1WI 序列檢查分別呈現為等信號，T1WI 序列檢查呈低信號，T2WI 序列檢查呈高信號，質子密度加權成像呈現為等信號；纖維帽出現破裂時與管腔的結合處血管成像呈現為高信號，而T1WI、T2WI、T1 加權像增強等呈現為低信號；有內出血斑塊且呈現為高信號的有T1WI、壓脂序列、質子密度加權像、血管成像等。其中穩定斑塊的判定標準為斑塊均一或顯示為低信號；不穩定斑塊則為斑塊內出現出血、血栓、潰瘍等。頸動脈內膜剝脫術適應證的判定標準：絕對指征。有癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄超過50%。相對指征：①無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度≥70%或血管造影發現狹窄≥60%；②無癥狀性頸動脈狹窄，且無創檢查狹窄度＜70%）。排除標準：①12 個月內顱內自發出血；②30 d 內曾發生大面積腦卒中或心肌梗死；③伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；④慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；⑤凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；⑥重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者；⑦嚴重癡呆［7］。所有患者行頸動脈內膜剝脫術時均采用全身麻醉的方式，切除方式為補片式2 例、外翻式15 例及標準切開縫合23 例。術前經高分辨頸動脈磁共振成像檢查顯示不穩定斑塊的患者提前規劃手術操作過程，對明確不穩定斑塊在血管腔位置的，避免切開血管時損傷，剝離斑塊時動作輕柔，預防血栓、斑塊脫落的發生。所有患者對剝除斑塊均進行病理學檢查，在斑塊前壁對其剖開，對內膜與血管的情況進行探查，再切成斑塊環，仔細對斑塊進行觀察，其中內膜表面較為光滑，且未出現出血，斑塊質地較硬則為穩定斑塊，如內膜表面較為粗糙，且出現出血、血栓等則判定為不穩定斑塊。

1.3 觀察指標

①對高分辨頸動脈磁共振成像檢查、頸動脈內膜剝脫術情況進行分析，將標本石蠟包埋后行常規HE 染色，在顯微鏡下進行觀察，采用美國心臟協會公布的分型標準對病理學組織進行分級，其中患者處于病變早期，出現少量的泡沫細胞為Ⅰ型；可見多層泡沫細胞形成的脂質條紋為Ⅱ型；處于粥樣病變早期，細胞外有脂滴的出現為Ⅲ型；大部分的細胞外核轉變為粥樣病變為Ⅳ型；粥樣病變呈現纖維化為Ⅴ型；斑塊表面出現潰瘍為Ⅵ型；斑塊出現硬化為Ⅶ型；纖維化斑塊不包含壞死核為Ⅷ型，其中不穩定斑塊為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。②將高分辨頸動脈磁共振成像檢查與病理結果進行對比，其中靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%，準確度=（真陽性例數+真陰性例數）/總例數×100%，高分辨頸動脈磁共振成像檢查結果與病理檢查結果的一致性采用Kappa 檢驗，其中Kappa 值≥0.7 表明具有較強的一致性，0.4≤Kappa 值＜0.7 為具有較好的一致性，而Kappa 值＜0.4 表明沒有一致性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件處理數據。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。高分辨頸動脈磁共振成像檢查結果與病理檢查結果的一致性采用Kappa 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例分析

患者，男性，70 歲，左側頸內動脈重度狹窄，經磁共振MRA 定位像顯示，左側頸內動脈起始部重度狹窄，見圖1A；T1 壓脂序列顯示斑塊內鈣化，出血及脂質壞死核，見圖1B；MRIPlaqueViewTMsoftware（2.1.2）處理軟件處理后TI像：左側頸內動脈起始段狹窄，局部可見管壁偏心性增厚、斑塊形成，其內成分為脂質壞死核心、鈣化及疏松基質，其中脂質壞死核最大百分面積約60.4%（鈣化未凸向管腔），表面可見薄層纖維帽，最大狹窄約76.9%，見圖1C。頸動脈內膜病理檢測可見，頸動脈內膜切面灰黃色，質稍硬，HE 染色顯微鏡下可見纖維結締組織玻璃樣變，伴 鈣化及少許炎癥細胞浸潤，局部壞死，見圖2。

圖1 典型病例行頸動脈內膜剝脫術患者圍術期高分辨磁共振頸動脈斑塊影像學圖片

2.2 高分辨頸動脈磁共振成像檢查結果、頸動脈內膜剝脫術結果

所有患者經術前高分辨頸動脈磁共振成像檢查顯示，穩定性斑塊10 例，不穩定性斑塊30 例，其中不穩定斑塊中纖維膜破裂中合并潰瘍16 例、斑塊內出血合并血栓14 例。經病理學檢查結果得出，斑塊Ⅰ型0 例，Ⅱ型0 例，Ⅲ型0 例，Ⅳ型5例，Ⅴ型12 例，Ⅵ型13 例，Ⅶ型7 例，Ⅷ型3例。對患者檢查后對于符合手術指征的患者進行了頸動脈內膜剝脫術，所有納入的患者均手術成功，且斑塊被完整切除，術后未發現患者出現腦梗死、腦出血等。

2.3 高分辨頸動脈磁共振成像檢查結果和病理學檢查結果

以病理檢查結果對斑塊穩定性進行判定，得出高分辨頸動脈磁共振成像檢查的靈敏度為93.33%（28/30），特異度為80.00%（8/10），準確度為90.00%（36/40）；將兩種檢查結果的一致性進行對比發現，Kappa 值為0.740，表明兩種檢查結果具有高度一致性，見表1。

表1 高分辨頸動脈磁共振成像和病理學穩定性情況（例）

3 討論

據相關報道顯示，缺血性腦卒中患者的發病率約占腦卒中發病率的70%以上［8］。其中動脈粥樣硬化斑塊的不穩定是導致缺血性腦卒中發生的主要原因。頸動脈粥樣硬化是指雙側頸總動脈分叉處、外動脈顱外段中的內膜脂質、血液成分等的沉積，同時合并壞死、鈣化等病理過程，動脈粥樣硬化的發展過程有血管內膜水腫、纖維斑塊、彈性和復雜斑塊。其中繼發斑塊內有出血、斑塊破裂等形成為復雜斑塊。頸動脈粥樣硬化發生后會引發動脈血管下壁脂質沉積，進而導致頸動脈狹窄的發生［9］。患者出現頸動脈狹窄后，應及時采取相應的治療措施，以免威脅患者的生命安全。

頸動脈內膜剝脫術作為治療頸動脈狹窄程度在50%～70%、頻繁出現短暫性腦缺血的有效方法，有助于患者腦血供應的恢復，從而防止缺血性腦卒中的發作。為了使該手術取得較好的治療效果，術前對頸動脈病變程度予以評定，有助于術中對手術操作進行指導，從而有助于患者預后的改善［10］。因此，臨床上選擇一種合適的方式對患者頸動脈病變程度予以評定具有至關重要的意義。作為頸動脈血管病變判定的金標準，數字減影血管造影檢查不僅可對動脈血管狹窄程度予以評估，還可顯示患者整個腦血流情況。但由于該檢查方式屬于有創檢查，因而限制了其臨床應用［11］。

近年來有學者的研究顯示，僅僅將管腔的狹窄程度作為頸動脈病變發生的高危因素具有一定的局限性，斑塊的不穩定性則更加能夠反映頸動脈斑塊的危險性［12］。不穩定斑塊又被稱之為易損斑塊，其主要是指病變發展較快且引發急性腦缺血疾病的風險較高的一種斑塊，其中大的脂質核心、纖維帽變薄、新生血管增加提示斑塊不穩定性的概率上升，而前者是斑塊不穩定發生的主要原因，這也是高分辨頸動脈磁共振成像特征形成的主要原因［13-14］。高分辨頸動脈磁共振成像檢查應用于頸動脈粥樣硬化斑塊的判定中是臨床目前重點關注的問題。本研究選取了40 例行頸動脈內膜剝脫術的患者作為研究對象進行研究，對其進行高分辨頸動脈磁共振成像檢查發現，穩定性斑塊10 例，不穩定性斑塊30 例，其中穩定性斑塊在全部序列中顯示為低信號，與術后病理檢查結果相同，斑塊內膜表面較為光滑，且未出現出血，斑塊質地較硬；而不穩定斑塊中斑塊內出血合并血栓的14 例，經高分辨頸動脈磁共振成像檢查顯示在T1WI、質子密度加權成像呈現高信號，而在血管成像呈現為等信號；不穩定斑塊中纖維膜破裂中合并潰瘍16 例，經高分辨頸動脈磁共振成像檢查顯示纖維帽出現破裂時與管腔的結合處血管成像呈現為高信號，而T1WI、T2WI、T1 加權像增強等呈現為低信號。術后病理檢查結果顯示，內膜表面較為粗糙，且出現出血、血栓等。本研究結果得出，高分辨頸動脈磁共振成像檢查的靈敏度為93.33%（28/30），特異度為80.00%（8/10），準確度為90.00%（36/40）；將兩種檢查結果的一致性進行對比發現，Kappa 值為0.740，表明兩種檢查結果具有高度一致性，與樊繼軍等［15］的研究結果基本相符，表明高分辨頸動脈磁共振成像檢查在行頸動脈內膜剝脫術前可對患者進行準確地斑塊分型，從而有助于頸動脈病變的診斷與治療。

不穩定斑塊具有易損傷、易惡化的特點，對患者的病情造成了嚴重影響。不穩定斑塊的常見病理特點為纖維帽逐漸變薄且斷裂、局部出現潰瘍、血栓、斑塊內大量出血等，新生血管的生成可增加患者腦血管疾病的發生概率。因此，臨床針對不穩定斑塊應予以重視。頸動脈斑塊的穩定性對于頸動脈內膜剝脫術手術時機的選擇尤為重要，且可對術中進行指導。本研究中，所有納入的患者均手術成功，且斑塊被完整切除，術后未發現患者出現腦梗死、腦出血等，其原因主要在于采用高分辨頸動脈磁共振成像檢查可對斑塊的性質進行判定，術中在對患者進行手術操作時動作更加小心，從而防止了脂質斑塊的脫落、血管壁受損［16］。

綜上所述，高分辨頸動脈磁共振成像檢查在行頸動脈內膜剝脫術前可對患者進行準確地斑塊分型，從而有助于頸動脈病變的診斷與治療，具有較高的臨床價值。