乳腺癌患者多西他賽穩態AUC與骨髓抑制相關性安全窗探索*

徐云云，曹璐娟，謝冰雪，姚 熒，袁文博，陸子紅，姜孫旻，尹 弟，汪東旭

1江南大學附屬醫院 藥學部，無錫 214000；2無錫市藥品安全檢驗檢測中心，無錫 214000；3江南大學附屬婦產醫院 藥學部，無錫 214000

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤，嚴重影響患者生活質量，給生命安全帶來嚴重威脅[1]。輔助化療和新輔助化療是乳腺癌治療的重要環節[2]。多西他賽（docetaxel，DTX）作為紫杉醇衍生物，常用于乳腺癌輔助化療以及新輔助化療，在改善預后方面起到重要作用。然而，相對于其他紫杉醇類藥物，DTX 骨髓抑制不良反應更為嚴重。研究顯示[3]，DTX無論聯合用藥或是單用均會引起中性粒細胞減少伴發熱（febrile neutropenia，FN）。為預防FN 的發生，臨床上多采用粒細胞刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）進行一級或者二級預防，但G-CSF 可引起發熱、骨痛等不良反應，甚至增加血液系統腫瘤發生風險，國內外大量研究表明[4-6]，DTX 穩態血藥濃度曲線下面積（area under the curve，AUC）與其血液毒性密切相關。然而，基于AUC 與DTX 血液毒性的相關性研究眾多，AUC 的預測范圍卻不盡相同。亞洲人群與歐美人群在DTX藥代動力學（pharmacokinetics，PK）上存在區別[7]，比如日本人群使用DTX 60 mg·m-2較歐美人群使用75～100 mg·m-2時血液學毒性更高。SUN N 等[8]的一項研究將DTX 治療實體腫瘤AUC 的最適參考范圍設定為1.7～2.5 mg·h·L-1，但同時指出亞洲患者穩態AUC 的最佳參考范圍并未明確，此范圍為根據人群穩態AUC 平均值的設定范圍。因此，有必要對DTX 最佳穩態AUC 范圍進行進一步的研究，而穩態AUC 與骨髓抑制相關性可能為臨床評估血液毒性發生風險提供參考。同時，本項目擬通過探討穩態AUC 較低的患者能否避免預防性使用GCSF，以達到藥物經濟學以及減少不良反應的目的。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

本研究經無錫市婦幼保健院醫學倫理學審查批準，選取2019 年6 月～2021 年6 月江南大學附屬醫院女性乳腺癌患者101 例。

病例篩選條件：①病理診斷為乳腺惡性腫瘤，乳腺癌術后Ⅰ～Ⅲ期接受輔助化療或新輔助化療患者；②化療方案為A（E）C-T 方案[多柔比星（表柔比星）聯合環磷酰胺序貫DTX 100 mg·m-2]或TC（DTX 75 mg·m-2聯合環磷酰胺）方案；③年齡20～80 歲之間；④心、腎、肝、肺功能正常；⑤體力狀況評分0～2分；⑥血常規結果取自于化療后2～28 d，若多次復查，取最低一次作為骨髓抑制結果。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均使用A（E）C→T 或TC 治療方案一線化療，每周期第1 天DTX 靜脈滴注1 h；21 天為l 周期。

1.2.2 采血點的設計及治療藥物濃度監測

采血點的設計[4]：監測血樣1 于DTX 滴注結束前10 min～滴注結束采集；監測血樣2 于DTX 滴注結束后30～60 min 內采集。兩份血樣的采集量均為2～3 mL，置于EDTA 抗凝采血管中，3000 r·min-1離心10 min，取200 μL 血漿置入離心管內，于2～8℃冷藏待測。同時詳細記錄患者的采血時間點，用于穩態AUC 計算。

實驗方法：采用多西紫杉醇檢測試劑盒[復興診斷科技（泰州）有限公司]膠乳免疫比濁法測定患者靜脈輸注DTX 后的血藥濃度，采用MyCare 藥物暴露計算軟件（Saladax 公司）計算DTX 穩態AUC。

1.2.3 血液學毒性相關性評估 化療后骨髓抑制分級采用世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準，即0 級：白細胞計數≥4.0×109/L，中性粒細胞計數≥2.0×109/L，血紅蛋白≥110 g·L-1，血小板計數≥100×109/L；Ⅰ級：白細胞計數（3.0～3.9）×109/L，中性粒細胞計數（1.5～1.9）×109/L，血紅蛋白95～109 g·L-1，血小板計數（75～99）×109/L；Ⅱ級：白細胞計數（2.0～2.9）×109/L，中性粒細胞計數（1.0～1.4）×109/L，血紅蛋白80～94 g·L-1，血小板計數（50～74）×109/L；Ⅲ級：白細胞計數（1.0～1.9）×109/L，中性粒細胞計數（0.5～0.9）×109/L，血紅蛋白65～79 g·L-1，血小板計數（25～49）×109/L；Ⅳ級：白細胞計數＜1.0 × 109/L，中性粒細胞計數＜0.5×109/L，血紅蛋白＜65 g·L-1，血小板計數＜25×109/L。

對101 例患者進行血液毒性進行統計分析，分析穩態AUC 與血液毒性是否存在相關性。

1.2.4 對于安全窗內患者進行是否使用粒細胞刺激因子進行評估 評估在安全窗范圍內，是否使用G-CSF 者之間骨髓抑制發生率的差異。

1.3 統計學方法

數據說明：①若患者化療前呈現骨髓抑制狀態，則此次化療后骨髓抑制程度認定為化療后-化療前骨髓抑制級別；②穩態AUC 計算結果，對于血藥濃度較低患者，低于計算限制下限數據無法計算出具體數值，標記為穩態AUC ＜1 mg·h·L-1，用于統計分析時，按1 進行統計。

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用（）表示。服從正態分布的數據比較采用t檢驗，不服從正態分布的數據采用非參數檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

共收集患者數據101 例，平均年齡為（55.70±10.58）歲；A（E）C-T 56 例，TC 45 例；臨床診斷為乳腺癌術后Ⅰ～Ⅲ期接受輔助化療或新輔助化療患者；化療次數為1～4 次[A（E）C-T 按DTX 開始起計算]；未預防性使用G-CSF 患者11 例，一級預防患者83 例，二級預防患者7 例。

2.2 DTX 穩態AUC 分布情況

所有患者均完成了標準劑量的DTX 靜脈滴注。監測血樣1 濃度范圍為295～1300 ng·mL-1，監測血樣2 濃度范圍為34～345 ng·mL-1，經計算，患者穩態AUC 范圍為（＜1.0～3.0）mg·h·L-1，平均值為（1.59±0.46）mg·h·L-1，個體間最大差距大于3 倍，見圖l。患者間穩態AUC 的變異系數（coefficient of variation，CV%）為29%，可見基于體表面積給藥的DTX血藥濃度穩態AUC 差異較大。

圖1 乳腺癌患者穩態AUC 分布情況

2.3 骨髓抑制發生情況

本研究中89%的患者化療后應用重組人粒細胞刺激因子（recombinant human granulocyte colonystimulating factor，rhG-CSF）2～5 μg·kg-1或聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，PEGrhG-CSF）6 mg 進行一級或二級預防，其中，82.2%（83/101）患者接受了一級預防，6.9%（7/101）患者接受了二級預防。骨髓抑制發生率為17.8%（18/101），嚴重骨髓抑制發生率為5.9%（6/101）。0～Ⅱ度骨髓抑制與Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制患者穩態AUC 之間差異存在統計學意義（P=0.033），0～Ⅱ度骨髓抑制患者穩態AUC 為（1.56±0.46）mg·h·L-1，Ⅲ～Ⅳ度穩態AUC為（1.93±0.17）mg·h·L-1，不同程度骨髓抑制患者穩態AUC值見表1。

表1 不同程度骨髓抑制患者穩態AUC 范圍（n=101）

2.4 DTX 安全窗的推算

參照多西紫杉醇檢測試劑盒[復興診斷科技（泰州）有限公司]提供的DTX 參考范圍進行穩態AUC分組，該公司采用四分位法對來源于25 家綜合三甲醫院和腫瘤專科醫院的臨床數據進行分析，將DTX分為＜1 mg·h·L-1、1～1.6 mg·h·L-1、1.7～2.5 mg·h·L-1、2.6～3.0 mg·h·L-1及＞3.0 mg·h·L-1組，由于本研究中并未出現＞3.0 mg·h·L-1，因此將數據分為＜1 mg·h·L-1、1～1.6 mg·h·L-1、1.7～2.5 mg·h·L-1、2.6～3.0 mg·h·L-1組進行分析。穩態AUC 與骨髓抑制發生頻率相關性見表2。統計分析結果顯示穩態AUC ≤1.6 mg·h·L-1與穩態AUC ≥1.7 mg·h·L-1嚴重骨髓抑制發生率差異存在統計學意義（P=0.017），不同穩態范圍之間骨髓抑制的發生率差異存在統計學意義（P=0.006），因此，穩態AUC ≤1.6 mg·h·L-1患者出現嚴重血液毒性風險更低，但從治療藥物濃度監測的經驗來講，濃度過低有可能導致療效不足，因此推薦穩態AUC ≥1 mg·h·L-1作為參考下限。綜上所述，DTX 安全窗推薦范圍為1～1.6 mg·h·L-1。

表2 AUC 與骨髓抑制發生頻率相關性（n=101）

2.5 對于DTX 穩態AUC 1～1.6 mg·h·L-1 時GCSF 的應用

本研究對DTX 穩態AUC 1～1.6 mg·h·L-1的44例患者進行分析，其中7 例未使用G-CSF 患者中1例發生骨髓抑制現象，37 例使用G-CSF 患者中6 例出現骨髓抑制，卡方檢驗結果顯示P=0.693。

3 討論

根據 《CSCO 乳腺癌診療指南》（2020 年）[2]，A（E）C-T（1A）及TC（1A）方案為乳腺癌術后常見輔助化療方案，DTX 在改善患者預后方面起了重要作用。然而，DTX 血液毒性顯著，研究報道[2]，23.4%的患者在DTX 化療中呈現出Ⅳ級毒副作用，并呈現劑量限制性[4]。目前，針對DTX 出現嚴重骨髓抑制的現象，可預防性應用G-CSF，因此嚴重骨髓抑制發生率大大降低（1%～7%）[9-11]。根據《腫瘤化療導致的中性粒細胞減少診治專家共識》（2019 年），TC 方案及AC-T 方案伴有高危因素患者可進行一級預防；而對于既往發生過FN 患者可進行二級預防。本研究中89%的患者化療后應用rhG-CSF 或PEG-rhGCSF 進行一級或二級預防，其中，82.2%（83/101）患者接受了一級預防，6.9%（7/101）患者接受了二級預防。骨髓抑制患者發生率為17.8%（18/101），嚴重骨髓抑制發生率為5.9%（6/101），但與實際嚴重不良反應上報數據比較，此數據可能略高于臨床實際情況，可能原因為臨床醫師開具治療藥物濃度監測時，多考慮為具有高危因素患者開具，因此發生率略高于正常數值。

基于體表面積（body surface area，BSA）制定的給藥劑量由于患者個體差異可使其藥代動力學表征藥時穩態AUC 差距最高可達到7 倍，總體清除率（clearance，CL）差距最高可達到10 倍[12]。本研究中個體間最大差距大于3 倍，見圖l，由于數據中存在穩態AUC ＜1 mg·h·L-1的情況，而這部分數據由于DTX 血藥濃度較低，低于計算限制下限數據無法計算出具體穩態AUC 數值，因此只能得出個體間最大差距大于3 倍的結論。本研究患者間穩態AUC的CV%大于29%，可見基于BSA 給藥的DTX 血藥濃度穩態AUC 差異較大。0～Ⅱ級骨髓抑制與Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制的患者之間穩態AUC 差異存在統計學意義。

基于DTX 劑量與穩態AUC 的相關性研究眾多，但是穩態AUC 的波動范圍卻不盡相同（見表3）。目前，臨床上應用的參考范圍為試劑公司推薦的1.7～2.5 mg·h·L-1，但此范圍與臨床實踐存在一定的差異，從研究統計結果來看，乳腺癌患者DTX的穩態AUC 參考范圍相對較低，更符合臨床工作實踐。此外，此研究提供了每段參考范圍骨髓抑制發生頻率，醫生可通過血液毒性發生頻率對患者進行評估，從而作出更精準的預判。

表3 多西他賽穩態AUC 范圍值

對于穩態AUC ＜1 mg·h·L-1的患者，并未發現骨髓抑制發生，但穩態AUC 較低考慮可能影響療效[8]。研究者接下來擬通過將新輔助化療患者作為研究對象，新輔助化療可更為直觀地評估腫瘤縮小情況，進而分析穩態AUC 與療效之間的關聯性。綜合療效及骨髓抑制發生率，本研究推薦乳腺癌患者DTX 安全窗為1～1.6 mg·h·L-1。

對于DTX 穩態AUC 介于1～1.6 mg·h·L-1的患者，臨床藥師研究分析能否避免采用G-CSF 進行預防。指南指出對于高FN 發生風險的患者，FN 發生風險超過20%，中FN 發生風險患者，FN 發生率為10%～20%，因此仍有80%左右患者可能無需預防性應用G-CSF。本研究對于DTX 穩態AUC 1～1.6 mg·h·L-1的44 例患者進行分析，并未發現預防性應用G-CSF 組與非預防使用組存在顯著性差異，然而，研究病例數量有限，研究者擬通過進一步擴大樣本量以明確此觀點。rhG-CSF 一定程度上增加了患者經濟負擔，尤其是PEG-rhG-CSF，價格昂貴，隨著醫保政策的更新，降低患者平均費用成為一項重要的醫療評估指標，若通過治療藥物監測的方法為患者節約醫療費用，則有利于醫保政策實施。同時，GCSF 的應用可能增加不良反應發生風險。根據注射用重組人粒細胞刺激因子說明書，9.6%的患者可能發生不良反應，其中以發熱以及背痛、骨痛等為顯著；此外，有研究認為乳腺癌患者應用G-CSF 可能使治療相關性血液系統腫瘤風險升高，這些血液系統腫瘤包括急性髓細胞性白血病、骨髓增生異常綜合征以及急性淋巴細胞白血病/淋巴細胞淋巴瘤[9]，若通過治療藥物監測方式避免患者非必要G-CSF應用，則可降低此類嚴重不良事件發生風險。綜上所述，本研究認為DTX 安全窗參考范圍為穩態AUC 1～1.6 mg·h·L-1，在此參考范圍內，患者可考慮無需預防性應用粒細胞刺激因子，此結論仍需進一步擴大樣本量進行評估。