1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔年齡-時期-隊列分析及預測*

陳 雯 劉 艷 宇傳華

武漢大學公共衛(wèi)生學院(430071)

【提 要】 目的 研究1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔及趨勢變化情況,為膀胱癌防控決策提供參考。 方法 基于全球疾病負擔(global burden of disease, GBD)2019研究,通過分析死亡率、傷殘調整壽命年(disability adjusted life year, DALY)及其變化趨勢來評價中國1990-2019年歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔現(xiàn)狀,并與全球及不同社會人口學指數(shù)(socio-demographic index, SDI)地區(qū)進行對比。分析歸因死亡率的年齡時期隊列效應,并結合人口數(shù)據(jù)預測未來歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率。 結果 1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡數(shù)從1990年的7766人上升到2019年的18800人, 歸因DALY從17.78萬人年上升到39.31萬人年,標化后的死亡率從1.13/10萬下降到1.02/10萬,標化DALY率從21.82/10萬下降到19.71/10萬,男性歸因疾病負擔高于女性。2019年中國歸因于膀胱癌的疾病負擔低于高SDI地區(qū)和高-中SDI地區(qū),高于全球、中SDI地區(qū)、低-中SDI地區(qū)和低SDI地區(qū)。APC 模型顯示,1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率在30～89歲年齡組隨著年齡的增加而增加,在90～94年齡組隨著年齡的增加而下降。時期效應隨著年代的增加而降低,隊列效應隨著出生年份的推移而降低。預測結果顯示,2020-2025年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率將持續(xù)上升。結論 中國歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔較重,應重點關注老年男性膀胱癌防治問題。

膀胱癌(bladder cancer, BC)是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,根據(jù)國際癌癥研究(International Agency for Research on Cancer,IARC)發(fā)布的權威數(shù)據(jù),2020年膀胱癌位居全球腫瘤新發(fā)病例數(shù)第10位,中國膀胱癌發(fā)病人數(shù)為8.57萬,居男性惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)第7位,已成為威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一[1]。膀胱癌的發(fā)病和死亡受多種因素影響,吸煙是其中重要的影響因素之一,吸煙所產(chǎn)生的特有的亞硝胺-β-萘胺是已知的膀胱致癌物[2]。本文對中國居民1990-2019年歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔變化和死亡率年齡時期隊列進行研究,并對死亡率和DALY率未來趨勢進行預測。

資料與方法

1.資料來源

本文數(shù)據(jù)來自2019年全球疾病負擔(Global Burden of Disease Study 2019,GBD 2019)研究膀胱癌估計結果。GBD 2019 利用統(tǒng)一的指標、科學的方法全面分析了全球204個國家和地區(qū)的369種疾病[3]和傷害、并發(fā)癥和87種危險因素的疾病負擔。GBD 2019對中國疾病負擔評估所采用的相關死因數(shù)據(jù)主要來自全國死因監(jiān)測、中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測、中國疾病預防控制中心死因報告、癌癥登記等,相關數(shù)據(jù)來源可查閱IHME 網(wǎng)站(網(wǎng)址:https://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool)

2.統(tǒng)計分析方法

(1)統(tǒng)計描述

研究采用死亡率和傷殘調整壽命年(disability adjusted life year,DALY)作為評價歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔的指標。DALYs 是早死損失壽命年(years of life lost,YLLs)和傷殘損失壽命年(years lived with disability,YLDs)之和。YLLs=某年齡組死亡人數(shù)×該年齡組標準期望壽命。YLDs=傷殘年數(shù)× 傷殘權重。利用人群歸因分值(population attributable fraction,PAF)計算歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔[4]。

(2)基于年齡-時期-隊列(age-period-cohort, APC)模型的效應分析

APC模型應用于估計年齡、時期和隊列三者獨立因素對慢性非傳染性疾病發(fā)病率或死亡率的影響。年齡效應代表了隨著年齡增加對某結局的影響大小,時期效應指的是隨著時間推移結局發(fā)生變化,隊列效應反映了不同年代出生的群體由于出生方式改變或暴露不同導致的結局不同。內(nèi)生因子算法(intrinsic estimator,IE)可以解決時期、年齡、隊列三者之間強烈的共線性問題,本研究利用NCI(national cancer institute)網(wǎng)站提供的APC模型分析工具(https://analysistools.cancer.gov/apc/)實現(xiàn)。橫向年齡死亡率(longitudinal age curve)是經(jīng)過隊列偏差調整后的以選定對照時期為參考的年齡別死亡率,時期率比(period RR)是以選定對照時期為參照的時期的年齡別率比。隊列率比(cohort RR),是以選定對照隊列為參照的隊列的年齡比率比[5]。

(3)自回歸整合移動平均模型(auto regression integrated moving average,ARIMA)預測

本研究采用SPSS 25.0軟件的ARIMA非季節(jié)模型(p,d,q)對中國未來歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率的變化及逆行預測。利用原始時間序列時序圖、自相關函數(shù)圖(ACF圖)、偏自相關函數(shù)圖(PACF圖)來分析時間序列的平穩(wěn)性、隨機性、周期性特征,對不滿足建模條件的原始數(shù)據(jù)進行差分處理,再進行白噪聲檢驗,符合條件再進行專家建模,按照平穩(wěn)的R2越接近1,模型的LJung-BoxQ檢驗P值>0.05,貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion, BIC)值越小越好,選取最優(yōu)模型[6-7]。

結果與分析

1.死亡率和DALY

2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡數(shù)為1.88萬, 占全球歸因于吸煙死亡數(shù)的24.25%。男性死亡數(shù)(1.78萬)高于女性(1048),男性死亡率(2.45/10萬)也高于女性(0.15/10萬)。 1990年到2019年,歸因死亡數(shù)隨著年份的變化呈現(xiàn)上升趨勢,增幅為142%,標化死亡率總體呈下降趨勢,降幅為10%。2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌DALY為39.31萬人年,占全球歸因于吸煙死亡數(shù)的24.34%(圖1)。男性DALY(37.38萬人年)高于女性(1.93萬人年),男性DALY率(51.57/10萬)也高于女性(2.77/10萬)。1990年到2019年歸因DALY也隨著年份變化呈現(xiàn)上升趨勢,增幅達到121%。標化DALY率呈下降趨勢,降幅為9.7%(圖2)。

圖1 1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌的死亡數(shù)(a)和標化死亡率(b)變化趨勢

圖2 1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌的DALY(a)和DALY率(b)變化趨勢

2.中國與全球及不同SDI地區(qū)歸因于吸煙的膀胱癌負擔及其變化情況

2019年中國的標化死亡率和標化DALY率均高于全球水平,1990-2019年中國與全球以及5個不同等級SDI 地區(qū)死亡數(shù)和DALY均呈上升趨勢,年齡標化后的死亡率和DALY率均呈現(xiàn)下降趨勢。高SDI地區(qū)的標化死亡率和標化DALY率降幅最大,分別為36.49%和60.67%,中國標化死亡率降幅和標化DALY率降幅最低,分別為10%和10.7%(表1)。

表1 中國與全球及不同SDI地區(qū)歸因于吸煙的膀胱癌負擔及其變化

3.死亡率變化APC 年齡-時期-隊列模型

從1990-2019, 整體歸因于膀胱癌的死亡風險呈下降趨勢,全局變化(net shift)為-0.63%(95%CI:-0.81～-0.46)。所有年齡組局部變化(local shift)均小于0,表明隨著時間的推移,各個年齡組的死亡風險均是減小的。在89歲以前歸因于吸煙的膀胱癌死亡風險隨著年齡的增加而增加,并在85～89歲年齡組達到峰值,在90～94歲年齡區(qū)間,膀胱癌的死亡風險隨著年齡的增加而下降。在整個觀察期內(nèi),歸因于膀胱癌的死亡風險隨著時期的推移而降低。在所有出生隊列中,歸因于膀胱癌的死亡風險隨著出生年份的推移而降低,如圖3所示。

圖3 中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率APC模型分析結果

圖4 2020-2025年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率預測

4.歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率的ARIMA模型預測

采用1990-2019年數(shù)據(jù)進行建模預測,得到死亡率和DALY率預測模型均為(1,1,0)模型擬合良好,預測結果顯示2019-2025年我國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率均持續(xù)上升。

討 論

吸煙是導致癌癥患者死亡的主要風險因素,全球癌癥有21%的死亡歸因于吸煙,在全球范圍內(nèi)膀胱癌歸因于吸煙的PAF為28%,在低收入國家PAF 為21%,而在高收入國家PAF為41%[8]。膀胱癌DALY有36.8%歸因于吸煙,消除吸煙這一暴露因素之后,疾病負擔減少了1/3, 而在55～59歲人群中,膀胱癌DALY歸因于吸煙的歸因百分比最高,達到43.4%[9]。本文研究結果表明,歸因于吸煙的膀胱癌疾病負擔有以下特征。

1.性別差異

男性的死亡病例數(shù)、標化死亡率、DALY、標化DALY率均高于女性,這可能是由于男性比女性更傾向于從事與膀胱癌風險相關的特定高危職業(yè),如芳香胺制造工人、皮革工人、卡車司機和鋁工人[10]。男女性激素的差異與膀胱癌的發(fā)生也存在一定的關系[11],研究顯示不管是在無吸煙史、已戒煙或目前吸煙人群中,女性中有孕產(chǎn)史或者是使用雌激素和孕酮聯(lián)合激素進行絕經(jīng)期激素治療均有較低的膀胱癌發(fā)病風險,這表明雌性激素是膀胱癌的保護因素。

2.年齡差異

APC模型顯示在30～89歲年齡組,年齡效應的風險隨著年齡的增加而增大,且增加速度越來越快,在85～89歲年齡組達到峰值。根據(jù)聯(lián)合國數(shù)據(jù),2019年中國65歲以上的人群為1.64億,占人口的11.5%, 到2030年65歲以上人口將達到2.47億,占總人口的16.9%。從全球范圍來看,65歲以上人群在2015-2020年平均期望壽命可以再生存17年,到2045-2050年,65歲以上人群平均期望壽命可以增加19年[12]。人口的增長以及老齡化將對膀胱癌的發(fā)病率、患病率以及死亡率均產(chǎn)生重大的影響,加上平均壽命的延長,疾病產(chǎn)生的負擔將會持續(xù)增加。

3.地區(qū)差異

高SDI 和高-中SDI 地區(qū)歸因于吸煙的膀胱癌的標化死亡率和標化DALY率都較高,低SDI地區(qū)和低中SDI地區(qū)有著較低的標化死亡率和標化DALY率,而中SDI的標化死亡率和標化DALY率均處于中等水平,這可能是由于中低SDI地區(qū)受限于膀胱癌篩查和診療的水平,無法在膀胱癌發(fā)病早期診斷出膀胱癌[13]。同樣,有研究顯示,膀胱癌標化DALY率和地區(qū)SDI 之間存在非線性的聯(lián)系,全球的標化DALY隨著SDI的數(shù)值變化而出現(xiàn)一定的變化[9]。

職業(yè)暴露中的化學致癌物、飲水中含砷、血吸蟲、不健康飲食均是膀胱癌發(fā)生的高危因素。吸煙有可能會導致N-乙酰轉移酶(NATs)和谷胱甘肽 S-轉移酶等解毒酶的解毒代謝功能減弱,從而導致致癌物在尿路上皮中堆積,進而增加了膀胱癌的發(fā)病率、死亡率,從而導致吸煙者的風險要高于已戒煙人群和無吸煙史人群[14-15]。研究顯示,吸煙量小于15支/天時,膀胱癌風險隨著吸煙量的增加而上升,吸煙量大于等于15支時,膀胱癌的風險趨于穩(wěn)定。吸煙指數(shù)(吸煙盒數(shù)乘以年數(shù))在50以下時,癌癥風險隨著吸煙量增加而增加,大于50時,風險趨于穩(wěn)定。膀胱癌的風險還與吸煙的年數(shù)有關,吸煙越久膀胱癌的風險越高。此外,膀胱癌風險與開始吸煙的年齡呈負相關,20歲以前開始吸煙的人群患膀胱癌的風險大于20歲之后開始吸煙的人群[16]。

戒煙雖然延長了患者患病之后的平均期望壽命,而且提高了生命質量[17], 但吸煙產(chǎn)生的致癌物一直存在于膀胱。戒煙后膀胱癌的風險開始降低,在戒煙第5～15年間,膀胱癌的風險減速不明顯,戒煙在超過20年時膀胱癌的風險降到最低[16]。未來仍需加強煙草相關政策,包括完善煙草產(chǎn)品包裝、規(guī)范銷售流程,禁止售賣給未成年人,加強煙草稅收和價格管控措施,從而降低膀胱癌的疾病負擔。