兒童常見惡性腫瘤傷殘權重系數測算研究*

田 剛 賀思敏 崔怡然 周費翔 帥經良 馬于嵐 陽文艷 顏 艷

中南大學湘雅公共衛生學院流行病與衛生統計系(410078)

【提 要】 目的 利用概率回歸和截尾回歸模型,估算兒童常見惡性腫瘤傷殘權重(disability weight,DW),為兒童惡性腫瘤疾病負擔評估提供先決條件。方法 采用配對比較法和人數健康等值法進行面對面調查,使用Probit回歸和截尾回歸對數據進行處理,通過線性回歸和逆logit轉化把DW錨定在0～1之間。結果 本調查納入288名受訪者,女性189人(65.6%);年齡<35歲185人(64.2%);本科學歷及以上139人(15.2%);具有醫學背景67人(23.3%)。9種兒童惡性腫瘤的DW估算值范圍在0.136～0.662之間,最大為中樞神經系統腫瘤0.662(95%UI:0.604～0.733),最小為腎母細胞瘤0.136(95%UI:0.074～0.208)。亞組分析發現不同人群對同一種兒童惡性腫瘤DW的評估存在差異。結論 兒童常見的惡性腫瘤均對兒童健康造成嚴重的損傷,最重為中樞神經系統腫瘤,最輕為腎母細胞瘤。

惡性腫瘤是全世界兒童死亡的主要原因之一[1-2]。2019年全球兒童癌癥疾病負擔研究發現,兒童癌癥是全球兒童疾病的第九大負擔,中國位居全球第二[3]。兒童癌癥負擔研究通常使用發病率、患病率和死亡率等傳統指標[4-6],但是隨著經濟和醫療水平的提高,兒童癌癥的救治率和治愈率持續上升,死亡率逐漸降低,帶癌生存時間不斷延長[7-8],因此僅使用傳統指標已經不能客觀、真實地量化因惡性腫瘤造成的疾病負擔[9]。在2017年有學者首次嘗試使用傷殘調整壽命年(disability adjusted life years,DALYs)來量化分析全球兒童癌癥疾病負擔[10]。由于DALYs=傷殘壽命年(years lived with disability,YLDs) + 早死壽命損失年(years of life lost,YLLs),而計算YLDs的關鍵參數是傷殘權重(DW),但目前仍缺乏兒童惡性腫瘤的DW,因此以上研究計算兒童惡性腫瘤的YLDs所使用的DW是依據成年人惡性腫瘤的DW估算框架而得到的[11]。由于成年人很多生理發育和癥狀表現與兒童存在差異,因此采用成年人惡性腫瘤的DW估算框架評估兒童惡性腫瘤的疾病負擔缺乏準確性。

自DALYS提出以來,關于疾病DW的評估方式就層出不窮[12-13],本次研究為了填補兒童惡性腫瘤DW的缺失,采用基于全球疾病負擔的傷殘權重評估中的配對比較法(pairwise comparison,PC)和人數健康等值法(population health equivalence,PHE)對兒童惡性腫瘤DW進行評估。

資料與方法

1.調查現場

本研究基于課題組前兩項國家自然科學基金項目建立的前瞻性出生隊列開展,以隊列的原現場[14]及湘雅醫院、湘雅三附院和湖南省兒童醫院兒科門診和病房及高校為主要研究現場。

2.調查對象

本次研究的主要調查對象為湖南省長沙市居住的普通居民;課題組已建立的出生隊列兒童家長;湖南省兒童醫院、湘雅醫院、湘雅三附院門診就診及住院兒童的家長;社區醫生和綜合醫院兒科醫生;高校在校學生。

調查對象納入標準:(1)18歲以上;(2)意識清晰、有一定的文化程度,能夠理解問卷內容者;(3)對本課題知情同意,自愿簽署知情同意書者。排除標準:(1)不符合納入標準者;(2)所填問卷內容不全者;(3)拒絕配合或未簽署知情同意書者。 本研究已通過中南大學湘雅公共衛生學院醫學研究倫理委員會同意,所有調查對象已簽署知情同意書。

3.兒童常見惡性腫瘤文本描述

文本描述最終使用一些簡單的、通俗易懂的非臨床詞匯,并強調每種兒童惡性腫瘤相關的主要功能后果和癥狀表現。初步制定兒童惡性腫瘤文本描述后,邀請湘雅醫院、湘雅二附院、湘雅三附院兒科專家和社區衛生服務中心的兒保醫生對初步制定的文本描述進一步審核和修正,確定終稿,見表1。

表1 兒童常見惡性腫瘤病種和文本描述

4.評估方法

本研究所采取的方法為PC與PHE相結合的方法,本方法已在其他研究中多次應用[15-16]。

PC法是在9種兒童惡性腫瘤中選擇兩種腫瘤a和b,評價人根據癥狀文本描述判斷a和b狀態哪個更嚴重,見圖1。每個受訪者可以進行多次評價[17-20],本研究規定每個受訪者至少評價1對。

圖1 PC法應用示例

PHE調查方法要求評價人在兩個不同的健康項目中,根據個人主觀感受選擇能夠產生更大全兒童群體健康收益的項目。項目1為固定選項:避免1000名兒童患上某種快速致死的疾病;項目2:從惡性腫瘤中隨機選出1種,同時給出5個可供選擇的出價數(1500、2000、3000、5000和 10000)。調查時,調查者可以選擇項目1(P1),也可以在項目2(P2)中的5個出價數中自主選擇一個選項[18],見圖2。

圖2 PHE法應用示例

5.問卷制作和開展調查

調查問卷根據課題組指導老師、成員商定并咨詢專家意見,結合兒童常見惡性腫瘤文本描述和調查基本信息而制定,調查方式為面對面一對一調查。開展調查前對調查員進行培訓并考核,確保調查員具備良好的調查能力,并進行了預調查,對預調查出現的問題商討修正后開展正式調查,正式調查于2022年1月4日至2022年9月2日展開。

6.數據整理和質量控制

(1)每份問卷收集完成后由另外的調查員進行審核,以確保每份問卷內容完整性。

(2)所有檢查合格的問卷均采用 Epidata 3.1 軟件進行雙錄入,并進行一致性檢驗。

7.統計學分析

對PC和PHE法收集的數據整理后,通過Probit回歸對PC數據進行分析,把所有疾病得到的回歸系數進行排序,則不同惡性腫瘤之間顯示出定量之間的相對差異。采用截尾回歸模型分析PHE數據,形成錨定工具。再通過線性回歸模型和指數轉換將上述兩部分的回歸結果DW映射到0～1尺度上。通過Bootstrap法迭代1000個重復樣本估計DW參數的95%不確定區間(uncertaintly interval,UI),將DW結果排序后的2.5%和97.5%分位數作為兒童惡性腫瘤權重值域95%的不確定區間的上下限進行報告[15,20-21]。

以上分析使用了Stata MP 16.0(StataCorp, College Station, TX, USA)和R語言(R-4.2.2版本)。

結 果

1.受訪者基本情況

本研究共納入288名受訪者,男性99人(34.4%),女性189人(65.6%);年齡在35歲以下185人(64.2%),35歲及以上103人(35.8%);其中91.3%受訪者(263人)為漢族;15.2%(139)的受訪者文化程度為本科及以上;有62.2%(179人)人已婚有配偶;非體力勞動者188人(65.4%);城鎮戶口為153人(53.1%);47.9%受訪者(138人)家庭年收入在10萬元以上;61.1%的受訪者(176人)家庭中有兒童;23.3%的受訪者(67人)具有醫學背景。其他情況詳見表2。

表2 受訪者基本情況

2.兒童常見腫瘤配對比較偏好性選擇結果

本次研究納入的每一種兒童惡性腫瘤與其他惡性腫瘤均完成了8次配對,最終288人對所有的對子做出了偏好性選擇,即配對比較時誰最健康,結果表明選擇偏好度:k=c>e>f=g>d=h>b>a。由此可知在288次配對比較中,有39個對子為k(腎母細胞瘤)和c(視網膜母細胞瘤)更健康的,其中a(中樞神經系統腫瘤)參與的對子被認為更健康的次數最少(17對),其余詳見表3。

表3 配對比較偏好性選擇情況

其他a: 未婚、離異、喪偶和分居;

非體力勞動b: 國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人,專業技術人員(/醫生/教師/技師/工程師等),辦事人員和有關人員,商業、服務業人員,在校學生和離退休人員;

體力勞動c: 農、林、牧、漁、水利業生產人員/生產,運輸設備操作人員及有關人員和家庭主婦等人員;

高收入d: 家庭年收入在10萬元以上;

低收入e:家庭收入在10(包括10)萬元以下。

3.兒童常見惡性腫瘤損傷權重(DW)估算值測算情況

本次研究9種常見的兒童惡性腫瘤的DW估算值范圍在0.136～0.662之間,其中1種惡性腫瘤DW估算值在0.6以上,為中樞神經系統腫瘤的DW[0.662(95%UI:0.604～0.733)];2種惡性腫瘤DW估算值在0.5～0.6之間,分別為淋巴瘤0.559(95%UI:0.480～0.647),神經母細胞瘤0.523(95%UI:0.438～0.616)。急性淋巴細胞白血病DW估值為0.474(95%UI:0.382～0.571)。DW估算值最低的為腎母細胞瘤0.136(95%UI:0.074～0.208),其余DW估值詳見表4。

表4 兒童惡性腫瘤損傷權重(DW)估算值和95%不確定區間(UI)

4.兒童惡性腫瘤DW亞組分析

為了探索不同人群對兒童惡性腫瘤DW評估中的差異性,做了不同社會信息屬性的亞組分析,其中有5種兒童惡性腫瘤的DW在男性評估中最高,在非體力勞動者中評估最低,分別為中樞神經系統腫瘤(0.77,95%UI:0.74～0.82;0.59,95%UI:0.52～0.67)、急性淋巴細胞白血病(0.59,95%UI:0.52～0.67; 0.40,95%UI:0.31～0.51)、軟組織肉瘤(0.43,95%UI:0.33～0.53;0.27,95%UI:0.18～0.37)、骨肉瘤(0.42,95%UI:0.32～0.52;0.23,95%UI:0.15～0.32)、肝母細胞瘤(0.31,95%UI:0.21～0.41;0.18,96%UI:0.18～0.26)。在淋巴瘤中男性評估的DW最高(0.70,95%UI:0.66～0.77),高收入家庭評估最低(0.51,95%UI:0.42～0.60)。在神經母細胞瘤中具有醫學背景的評估最高(0.63,95%UI:0.57～0.71),非體力勞動者評估最低(0.46,95%UI:0.37～56)。在視網膜母細胞瘤中農村戶籍的人群評估最高(0.26,95%UI:0.17～0.35),非體力勞動者評估最低(0.11,95%UI:0.06～0.17)。在腎母細胞瘤中本科以上者評估最高(0.16,95%UI:0.10～0.25),家庭收入低者評估最低(0.08,95%UI:0.04～0.13)。其余評估見圖3。

圖3 不同兒童惡性腫瘤DW亞組分析結果

討 論

本研究以GBD-DW測量的方法測算了兒童常見的9種惡性腫瘤的DW,結果顯示9種兒童的惡性腫瘤DW在0.136～0.662之間,最高的DW為中樞神經系統腫瘤,最低的為腎母細胞瘤。與以往的成年人惡性腫瘤DW評估調查相比[21-22],納入的受訪者女性較多(65.6%),有兒童的家庭占比較高(61.1%),由于母性光環和愛子情懷可能會低估某些兒童惡性腫瘤的嚴重程度。本次研究的受訪者相對更年輕,35歲以下占比64.2%、文化程度本科以上占比15.2%、具有醫學背景占比23.3%,說明本次調查受訪者理解能力和判斷能力較強,不僅更適合PC和PHE的調查方法,還提高了響應中的信噪比[15],因此本次的調查結果具有較高的可信度。

也有研究表明PC法和PHE法評估疾病DW可以降低社會-經濟背景對調查結果的影響[19],但本次亞組分析結果發現,具有高學歷和醫學背景的人DW評估結果與偏好性選擇結果一致性較高,而在其他特征的人群中DW評估結果與偏好性選擇結果存在一定的波動。與以往的研究存在差異的原因,一方面可能由于本研究采取了面對面一對一的調查,在選擇受訪者的過程中可能存在選擇偏倚,理解能力差或者文化程度低的受訪者容易被濾掉,另一方面是調查人數偏少導致每種疾病配對較少不足以消除內部差異。

為了使結果更具普適性和說服力,未來的研究應該豐富其調查方式,增加樣本量,提升結果的穩健性和可靠性。