《民法典》對醫務人員說明義務的要求
——以未找家屬簽字手術致66 歲患者死亡案為視角

陶小冬 鄭 健

1.南通大學附屬婦幼保健院，江蘇 南通 226000；2.上海市匯業（南通）律師事務所，江蘇 南通 226000

一、問題的引出

（一）案情展開

2020 年8 月28 日，患者因嘔血2 小時急診就診，診斷：食管胃底靜脈曲張破裂伴出血、肝硬化失代償、脾大，經過治療后無繼續嘔血、黑便，無頭暈、胸悶心慌。家屬要求轉院治療。

2020 年8 月29 日，患者轉入某二甲醫院普外科繼續治療。入院診斷：上消化道出血、肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓、2 型糖尿病等。9 月2 日9 時整至13 時20 分，醫方普外科主任醫師為患者全麻下行腹腔鏡中轉開腹脾切除術+賁周血管離斷術。術中創面滲血不止，考慮DIC（彌散性血管內凝血）可能、考慮嚴重貧血。經過持續輸血補液以及治療，仍然無效果，患者于當天死亡。

2020 年11 月6 日，醫患雙方通過當地衛健委委托醫學會進行醫療事故鑒定，鑒定機構于2020年12 月22 日出具《醫療事故技術鑒定書》，認定該案例屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任。

醫療技術上是否存在問題固然是一個重要方面，但是讓患者家屬無法釋懷的卻是醫方的說明告知方面。《醫療事故技術鑒定書》中提到“醫方術前委托告知不規范，未充分履行告知義務，高風險手術無家屬同意簽字”。本例糾紛中，患者為一級聽力殘疾，平時都是通過手機打字發消息進行交流，但醫方在進行手術之前并沒有告知患者家屬要進行的手術內容，而只是讓患者本人在手術知情和麻醉知情同意書上簽字。按照患者女兒的說法，是醫方明知道患者家屬不同意該手術而故意避開，不讓其知曉。這一點也始終讓患者家屬無法理解。［1］

（二）引出的問題及相關法律規定

上述糾紛發生的時間為2020 年8 月份，彼時《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）尚未生效，適用的為《中華人民共和國侵權責任法》（已廢止，以下簡稱原《侵權責任法》），根據原《侵權責任法》第五十五條的規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”如果按照該條規定，在上述糾紛中醫務人員已經對手術風險等情況向患者進行了告知，患者本人也親自在告知書上面簽字，那么為何《醫療事故技術鑒定書》中認為醫方告知不當？患者為一級聽力殘疾，是否屬于原《侵權責任法》第五十五條中的“不宜向患者說明”的情形？在《醫療事故技術鑒定書》中并未對上述問題進行明確解釋說明。同時，在前述問題沒有得到徹底解決時，《民法典》在原《侵權責任法》第五十五條的基礎上對醫務人員的說明告知義務作出了更加嚴格的要求，要求醫務人員應對患者“具體說明”相關醫療風險，并且取得患者或者近親屬“明確同意”方可實施診療行為。

綜上，上述醫患糾紛中醫務人員的說明對象是否合法，以及《民法典》實施后醫務人員如何具體履行說明義務都需要進一步的分析和明確，以便在司法審判中能夠達到標準統一。由于篇幅有限，本文將主要針對上述爭議問題進行闡述。

二、《民法典》對醫務人員說明對象的要求

（一）患者本人

醫務人員的說明告知義務的對象，毋庸置疑排在首位的為患者本人。患者和醫院為醫療服務中的主體，同時患者也是接受診療行為的人，醫院的醫務人員有義務和責任將患者的病情和醫療措施向患者本人說明，并取得患者本人的明確同意。

（二）患者的近親屬

通常情況下醫務人員說明告知的對象為患者本人，然而，當發生“不能或不宜向患者說明的”情形時，應當向患者的近親屬進行說明，并取得其書面同意。而關鍵在于該情形應如何認定，這也是上述案例中的爭議焦點。

《民法典》將原《侵權責任法》第五十五條中的“不宜向患者說明的”修改為“不能或不宜向患者說明的”，在“不宜”的基礎上增加了“不能”的情形，完善了醫務人員向患者近親屬說明的情形，更加對醫務人員的說明告知要求進行了明確。

1.“不能向患者說明的”情形分析

“不能向患者說明的”情形，指患者本身不具備接受醫務人員說明的行為能力，以及其他原因導致醫務人員無法向患者進行說明的情形，主要包括以下情形。

第一，患者為無民事行為能力人，包括未滿8周歲的未成年人以及不能辨認自己行為的人，例如精神病患者或者心智發育不完善者，應由其法定代理人代理實施民事法律行為，而法定代理人的認定應按照《民法典》第二十七條以及二十八條的規定確定。

第二，患者為限制民事行為能力的未成年人，即已滿8 周歲的未成年人，其中已滿16 周歲不滿18 周歲并且以自己的勞動收入為主要生活來源的，醫務人員可以直接向其本人告知。至于已滿8 周歲至不滿16 周歲的未成年人，患者若病情一般、溝通良好、只需實施常規診療的，可直接向其說明并取得其明確同意，且詳細記錄病歷；而對于病情嚴重、需要手術或者醫療費用較多時，應由其法定代理人同意方可實施。［2］

第三，患者為限制行為能力的成年人，即不能完全辨認自己行為能力的成年人。此情況的患者在就診時醫務人員難以對其民事行為能力作出明確的判斷，如果此種患者溝通良好、接受性強、意思表達清晰，那么可以向其作出說明告知；反之，應予以慎重，必要時由其近親屬陪同治療。

第四，處于昏迷、重傷、搶救等情形無法表達自己意志的患者，此時醫務人員無法向患者本人作出明確的說明，應向其近親屬作出說明。

第五，患者由于身體或者其他原因，導致其無法接受醫務人員的說明，例如年紀較大無理解能力的老年人、聾啞人又無法通過書面文字交流等各種情形的患者，需要醫務人員根據具體情況判斷。

2.“不宜向患者說明的”情形分析

“不宜向患者說明的”情形，指患者具備接受醫務人員說明的行為能力，以及醫務人員能夠對患者進行說明的情況下，向患者說明會對患者產生不利的后果，此時應當向患者的近親屬說明。該情形主要為保護性醫療措施，當患者罹患惡性腫瘤等重大疾病時，由于某些患者的承受能力較低，如果對其說明有可能導致其發生不利的后果，這種情況應向患者的近親屬說明。但如果患者的接受能力較強、溝通良好、性格比較樂觀，那么可以試探性地對其說明，但應嚴格把握避免發生不良情況。

（三）醫療機構負責人或授權負責人

《民法典》第一千二百二十條規定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”由于患者的病情嚴重需要及時治療，但患者又無法表達自己的意志，同時又不能取得其近親屬的意見，這時應向醫療機構負責人或者授權的負責人說明，并經過其批準后方可實施相應的醫療措施。上述條款適用的患者為“生命垂危者”，如果患者的病情并未達到“生命垂危”的程度，但是也需要緊急治療，例如因交通事故受傷需要立即手術，而患者為小學生，此時又無法聯系上其近親屬，那么是否應繼續實施手術。本文認為，當患者的生命健康與其知情同意發生沖突時，應以保護前者為原則，雖然《民法典》并未就此明確規定，但也應根據上述條款及時向醫療機構負責人或者授權的負責人說明，并取得其批準后實施。同時，《醫療機構管理條例》第三十三條中對此也進行了規定，即無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施醫療救治。

（四）患者的授權委托人

在實踐中，患者住院時醫務人員都會要求患者簽署《授權委托書》，由患者明確授權他人可以代為進行臨床決策，而受托人通常為患者的近親屬。雖然《民法典》明確規定了民事主體可以通過委托代理的形式由代理人實施民事法律行為，但由于患者在診療過程中涉及的為自身的生命健康權，具有人身專屬性，所以本文認為患者簽署的《授權委托書》存在法理上的缺陷。因此，本文建議即使患者簽署了《授權委托書》，但在患者意識清楚且能夠表達自己意志時，也應向患者說明；反之，應向患者的受托人說明，因為相對來說受托人是患者更為信任的為其利益著想的人。

三、《民法典》對醫務人員說明方式的要求

前述已經提到，《民法典》對原《侵權責任法》第五十五條中醫務人員的說明方式作出了更加嚴格的要求，要求在需要實施手術、特殊檢查、特殊治療時，醫務人員應對患者“具體說明”相關醫療風險，并且取得患者“明確同意”方可實施診療行為。對于“具體說明”來說，此次修改的主要原因在于大多數情況下醫務人員對患者的說明流于形式，難以做到對手術同意書、特殊治療告知書等其中具體內容的明確說明，只是讓患者直接在上面簽字，使患者只是“知其然，但不知其所以然”。按照《民法典》的要求，醫務人員應當做到對患者詳細的說明，將各種醫療方案的利弊、手術的風險一五一十地向患者說明，最后在患者充分知曉理解后，作出明確的醫療選擇。

關于患者“明確同意”的方式，《民法典》中取消了原《侵權責任法》第五十五條中的“書面同意”，意味著患者的知情同意方式不再限制于在醫療文書上簽字的形式，錄音、錄像以及其他能夠記錄患者的意思表示的都可以作為其“明確同意”的方式。此外，“明確”意味著要求患者的“同意”的意思表示應該是具體的、清楚的、明確的，例如，同意何種檢查、何種手術、何種治療等等。［3］

四、完善醫務人員說明義務的建議——以上述案例為視角

（一）對特殊患者應按照最有利于其方式說明

對于某些具備接受醫務人員說明的有行為能力以及能夠表達自己意志的患者，但是由于身體上或者其他原因，導致其不能夠按照正常的方式接受說明，需要醫務人員根據患者的自身條件選擇其他說明方式，如上述糾紛中的一級聽力殘疾患者。雖然患者的聽力有缺陷，但是作為醫務人員來說，應通過書寫或類似方式向患者進行說明，直至患者對醫務人員將要進行的手術充分理解后再讓其決定是否進行手術。例如，江蘇省淮安市第一人民醫院醫務人員用紙筆和聾啞人術前交流，醫務人員足足寫了8 頁紙，內容包括詢問最近有無感冒、詢問早上是否有進食等基本信息，以及術后的一些注意事項，這樣才真正做到了“具體說明”和“明確同意”。［4］因此，從這里也可以看出上述糾紛中的《醫療事故技術鑒定書》分析說明中的“術前委托告知不規范，未充分履行告知義務”并無不當，但是其中的“高風險手術無家屬同意簽字”是否合法僅根據現有資料無法判斷。如果該患者屬于本文“不能向患者說明的”情形分析中的第五種情況，那么醫務人員應向患者的近親屬說明。

（二）對說明義務實施多方見證制度

由于醫務人員臨床事宜較多，有時很難做到對患者或者近親屬充分的說明，在實施手術、特殊檢查、特殊治療以及患者具有特殊情形時，為了避免出現說明告知上的缺陷，可以在醫院的醫務部門見證下進行說明并簽字。同時，如果醫療機構具備法律顧問，那么可以邀請律師一同參與見證，進一步保障醫患雙方的合法權益。

五、結論

《民法典》對醫務人員的說明義務規定得更加完善和嚴格。在說明對象上，通常情況下醫務人員的說明對象為患者本人；在出現“不能或不宜向患者說明的”情形時，應向患者的近親屬說明，其中關于“不能”的情形，應綜合患者本身是否具備接受醫務人員說明的行為能力以及是否能夠表達自己的意志等情況，關于“不宜”的情形，應綜合考慮患者的承受能力進行個案把握；當無法向患者以及其近親屬說明時，如果患者病情緊急需要立即處理，那么可以經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后，立即實施相應的醫療措施；至于患者有授權委托人，如果患者意識清楚且能夠表達自己意志時，也應向患者本人說明。在說明方式上，應對患者“具體說明”并取得其“明確同意”，即應當做到將各種醫療方案的利弊、手術的風險向患者詳細說明，在患者充分知曉理解后作出明確的醫療選擇；而“同意”的方式不再限制于書面形式，也包括錄音錄像等方式。最后，本文建議醫務人員應根據患者的特殊情況按照最有利于其理解、接受的方式進行說明，必要時在醫院醫務部門或者律師的見證下作出說明，保障雙方的權益。