《醫方類聚》治療胃痞的用藥規律研究

唐 燚 王柏欣 李 敏 朱 立

北京中醫藥大學東直門醫院脾胃病科，北京 100700

《醫方類聚》是一部由朝鮮金禮蒙等于公元1445年編纂的古典醫籍，收集我國明代以前醫籍150 多種，為15 世紀以前醫方之大成。現存《醫方類聚》全書載262 卷，分92 門，收方近6 萬首。胃痞是以自覺心下痞塞脹滿不舒為主癥的疾病，一般以自覺脘腹痞塞脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為特點[1]。本研究將根據方前主治篩選出《醫方類聚》中符合胃痞臨床表現的方劑，以數據挖掘的形式進行統計學研究，探討其治療胃痞的用藥及組方規律，以期為臨床診療提供遣方用藥新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

《醫方類聚（重校本·第1 分冊）》[2]中“五臟門”，《醫方類聚（重校本·第5 分冊）》[3]中“諸氣門”和“脾胃門”，《醫方類聚（重校本·第6 分冊）》[4]中“脹滿門”中收錄的方劑，方劑覆蓋湯劑、丸劑、散劑等。

1.1.1 納入標準 以“中脘痞”“胸膈痞”“心下滿”“心腹脹”“食后脹”為關鍵詞，根據方前主治，對上述篇章收錄方劑進行篩選，方劑組成相同者僅錄入一次。

1.1.2 排除標準 由于外感或猝然傷冷等因素導致胃脘不適、飲食不消；外用方劑；方劑組成不明。并在數據錄入時剔除煎服法中所涉及的藥物。

1.2 方法

1.2.1 數據錄入 將所遴選的方劑逐一錄入Excel 2016以構建“《醫方類聚》治療胃痞方劑”的原始數據庫。錄入完成后對數據再次核查，以確保其準確性。

1.2.2 中藥名稱規范化 根據2020 版《中華人民共和國藥典》（一部）[5]、《中華本草》[6]對中藥名稱進行規范，為方便數據處理，本研究對中藥名稱規范化說明如下：①規范中藥別名、錯別字、省略字；②不考慮中藥產地及其炮制方法；③不能根據前兩條原則規范的中藥予保留原有名稱。部分藥名規范如下：“白茯苓”-“茯苓”“陳橘皮”-“陳皮”“縮砂仁”-“砂仁”。

1.2.3 四氣、五味、歸經、功效類別的錄入及芳香類藥物的篩選 以2020 版《中華人民共和國藥典》（一部）[5]為底本，參照《中華本草》[6]、“十三五”規劃教材《中藥學》[7]錄入藥物性味、歸經、功效。如不能在上述參考資料中找到數據相應藥物，則不予錄入，并在統計時剔除。

以“十三五”規劃教材《中藥學》[7]中芳香藥性理論作為基礎，以黃薰瑩等[8]對芳香藥物的整理作為補充，篩選出具有芳香藥性的中藥。

1.3 數據分析

應用Excel 2016 軟件對上述數據構建事務型數據、數據透視表，并以數據透視表為基礎，得到每味藥物的使用頻次，根據頻次排序，計算相應頻率。應用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件對全部藥物進行Apriori關聯規則及網絡化分析。應用IBM SPSS Statistics 25軟件對高頻藥物進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 藥物頻率統計

根據方前主治，共篩選到符合胃痞診斷的方劑426 首，涉及藥物207 味，共使用3 802 次。對其中用藥頻次前20 味的單味藥物進行頻次、頻率分析，用藥頻次較高的依次是陳皮、甘草、木香、白術、人參。見表1。

表1 高頻藥物用藥頻次、頻率統計

2.2 藥物功效統計

對《醫方類聚》所涉及中藥進行功效分類，共21類，總計161 味藥，共使用3 583 次，使用次數較多的依次是理氣藥（以陳皮、木香為主）、補虛藥（以甘草、人參、白術為主）等。見表2。

表2 藥物功效頻次、比例統計

2.3 藥物四氣、五味、歸經統計

對《醫方類聚》所涉及的中藥進行四氣、五味、歸經進行統計，結果見圖1～3，可以看出《醫方類聚》主要以溫、辛、苦藥治療胃痞，藥物主要歸脾、胃、肺、腎經。

圖1 藥物四氣分布

圖2 藥物五味分布

圖3 藥物歸經分布

2.4 芳香類藥物使用比例

對《醫方類聚》治療胃痞所涉及的藥物進行篩選，整理出芳香類藥物45 種，共使用1 503 次，占全部藥物使用頻次的39.53%，主要芳香類藥物及其功效見表3。

表3 主要芳香類藥物及其功效

2.5 網絡化分析及關聯規則分析結果

對《醫方類聚》全部藥物進行Apriori 關聯規則及網絡化分析。設置最低條件支持10%，最小規則置信度為75%，最大前項數為2，得到藥物網絡關聯分布與15 項二項關聯規則。見圖4、表4。

圖4 藥物網絡關聯分布

表4 藥物二項關聯規則

2.6 系統聚類結果

采用IBM SPSS Statistics 25 中的“皮爾遜相關性”算法，對高頻中藥進行系統聚類分析，生成樹狀圖，見圖5。基于高頻藥物聚類分析結果，選擇距離值為19，可將高頻藥物分為9 類。見表5。

圖5 高頻藥物聚類分析

表5 高頻藥物聚類分析中藥分類

3 討論

胃痞，首見于《黃帝內經》，又稱“心下痞”“痞”，一般以自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，觸之濡軟，按之不痛為主癥，飲食不節、情志失調、脾胃虛弱等引起中焦氣機不利，脾胃升降失職而發生胃痞，病位在胃脘，與脾臟密切相關[1]。西醫中功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性膽囊炎等疾病可引起胃痞的癥狀[9]。

3.1 理氣補虛諸法先，升降相因脾胃安

《臨證指南醫案·脾胃》：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”[10]脾居中央，稟氣于胃澆灌四旁，為和濟水火之機，升降金木之軸，是人體氣機升降的樞紐，五臟生理活動的中心[11]。氣機逆亂，升降失調，痞滿由生，故而理氣。此外，脾胃虛弱亦不可忽視，如遇久病，則虛者更虛，所以補虛[12]。從本研究結果可以看出，在《醫方類聚》所收錄的方劑中，理氣藥與補虛藥占比最多，占全部藥物的40.16%，可見醫家在治療本病時多以理氣補虛為主。補虛藥以補氣為主，兼以補陽。正如《雜病源流犀燭》所述：“痞滿，脾病也。本有脾氣虛及氣郁運行，心下痞塞填滿。”[13]理氣者，疏理中焦逆亂之氣機，所謂“中滿者，瀉之于內”是也；補虛者，培補中焦耗傷之氣血，所謂“勞者溫之”是也。再兼溫中、化濕、消食、導滯等法以祛除病因或治療兼癥，脾升胃降，脾健胃和，痞滿自失。

在藥物選擇上，理氣藥以陳皮、木香為諸理氣藥物之先。陳皮，理氣健脾、燥濕化痰。《本草備要》中有：“調中快膈，導滯消痰。”[14]為治療脘腹脹滿之佳品。木香通暢三焦而偏走中焦，善行脾胃之氣滯，中焦通則上下皆通，《本草衍義》云：“木香專泄決胸腹間滯塞冷氣，他則次之。”[15]此外，青皮、檳榔、厚樸、丁香、三棱、莪術、沉香、枳實等，俱為理氣之佳品，各有側重，或疏肝，或燥濕，或溫中，或消積，或破血，則隨證加減之。

補虛藥則以甘草、白術、人參為主。甘草補脾益氣，緩急止痛，調和諸藥。或謂“甘能另人滿”，然亦有汪昂在《本草備要》中引《別錄》、甄權為其正名曰：“脾健運則滿除矣。”[14]白術甘補脾，苦燥濕，溫和中，被前人譽為“補氣健脾之第一要藥”。人參能大補元氣，平補肺脾腎，平補氣津，為補脾氣之要藥。三藥相合，再合茯苓，即為四君子湯。陳修圓評價道：“一切虛證皆以此方為主。”[16]

從另一角度來看，《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無器不有……反常則災害至矣。”[17]強調了人體氣機不暢在疾病發生發展中的重要性。張元素受到《素問·陰陽應象大論》之“氣味厚薄”理論的啟發，提出藥類法象理論，即“藥有氣味厚薄，升降浮沉補瀉主治之法，各各不同”[18]。其援引《主治秘要》云：“陳皮，氣薄味厚，浮而升，陽也。”“木香，氣味俱厚，沉而降，陰也”，指出陳皮浮而升；木香沉而降的藥物特性。再如青皮“沉而降”、檳榔“沉而降”、厚樸“體重濁而微降”、枳實“浮而升，微降”等等，與陳皮、木香相互參伍，“以所利而行之，調其氣使其平也”。

3.2 臟寒生滿宜溫中，辛開苦降萬世崇

從本研究結果來看，溫性藥物使用頻率遠超其他藥物，可見《醫方類聚》中醫家多采用溫藥治療胃痞。《素問·至真要大論》云：“太陽之復，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿。”[17]強調了寒邪致病的重要性。然而明清醫家在治療胃痞時，雖以溫藥為基礎的前提下，但亦重視寒性藥物的運用[19]。有研究表明，北宋早年、南宋末年及元朝初年我國東部存在暖期，而明清時期則為冷期[20]。《素問·四氣調神大論》云：“春夏養陽，秋冬養陰。”[17]張景岳解釋道：“今人有春夏不能養陽者……此陰勝之為病也。有秋冬不能養陰者……此陽勝之為病也。”[21]基于上述研究及理論，可以推測：明代以前，氣候溫暖，民眾食寒涼太過而中寒，故治療上以溫藥為主；明代以后，氣候寒涼，民眾食溫熱太過而熱中，故治療上亦重視寒涼藥物的使用。

本研究結果顯示，明代以前多以辛、苦、甘味藥物治療胃痞。辛能散能行，苦能泄能燥能堅，二者合用，即為辛開苦降法。辛苦合用，寄開于泄，寓通于降，調暢氣機，協調臟腑，兼以甘補，健運中州，升降相因，納運相得，痞滿自消。

從本研究來看，藥物以脾、胃、肺、腎經為主。胃痞之病位在胃，與脾有關，故其在治療上多以歸脾胃經為主。歸肺經者，以肺脾同屬太陰，生理上相互協作，病理上相互影響，故治脾者多能治肺，故多歸肺經。歸腎經者，脾為后天，腎為先天，先天溫養激發后天，后天補充培育先天。正如嚴濟和所述：“腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣。”[22]因此，臨床上如遇胃痞虛證而以脾胃之藥治之不效者，可以嘗試從益火補土角度治療。

3.3 脾胃氣滯，宜乎芳香

從本研究結果來看，芳香類藥物使用頻次占總使用次數的39.53%，可見在治療胃痞中，芳香類藥物占有重要作用。芳香藥物既能入脾悅脾，理中焦氣機，又能化濕溫中暖脾[23]。其在治療胃痞中主要發揮三類作用，一是化濕去濁，如厚樸、砂仁、白豆蔻等，脾為濕困，運化無力，香氣沁之，燥濕化濕，悅脾開胃，消脹除痞。二是行氣寬中活血，如木香、丁香、莪術、三棱等，芳香之品辛散走竄，疏利氣機，行脾胃之氣滯，和脾胃之升降，理氣除痞。三是暖脾溫中，如肉桂、高良姜、小茴香等，溫燥之性溫中和胃，辛香之氣化濕行滯，脾胃樞紐之機得復，脾胃暖而痞滿除[23]。總之，芳香藥物大多辛溫香燥，辛可宣散脾氣、化濕化濁，溫可溫中散寒，在胃痞病的治療中大有天地。國醫大師徐景藩即善用醒脾化濕法治療胃痞[24]。

3.4 人參訶子高度關聯，理氣補虛互相發明

從高頻藥物關聯網絡圖可以看出，陳皮、白術、甘草、人參、木香之間具有較強的關聯性，這與以理氣補虛為基礎的治療原則相吻合。從二項關聯規則中可以看出，除了一些如三棱→莪術，青皮→陳皮，麥芽→神曲等常用藥對外，還有不常見的訶子→人參藥對，故在此僅針對本藥對配伍進行分析。

在含有訶子的61 個方劑中，僅有12 個方劑在主治中言及下利，有49 個方劑的方前主治中無“利”“泄瀉”等字眼。因此，有理由推測訶子可能不是治療胃痞中泄瀉所用，而是直接治療主癥胃痞所設，這種推測也在古籍中找到了相關依據。《本草備要》中認為訶子“溫以開胃調中，治冷氣腹脹，膈氣嘔逆”“同陳皮、厚樸則下氣”[14]。宋代《證類本草》也有相關論述稱“訶子，主冷氣，心腹脹滿，下食”，并引《藥性論》稱其“主破胸膈結氣”，引《日華子本草》稱其“消痰下氣”[25]。從上述本草典籍中可以看出，訶子不僅僅能夠收斂止瀉，還能夠破氣消痰，具有較強的理氣的作用，能夠直接治療中焦氣機不利之胃痞、腹脹等癥狀。與補氣藥人參合用，補虛而無壅滯之弊，破氣而無耗氣之虞，符合前文所述的以理氣補虛為基礎的治療大法，值得臨床進一步觀察其效果。

3.5 系統聚類

系統聚類從整體上體現了以理氣補虛為基礎，兼以溫里、化痰（濕）、消食的治法。第一組藥物組成：莪術、三棱、青皮、木香、檳榔，五藥俱是行氣破氣之峻藥，用之常有刀過竹解之妙。第二組藥物組成：丁香、砂仁、沉香，俱為溫中理氣之品，又有醒脾開胃、化濕去濁之功。第三組藥物組成：半夏，專走脾胃，辛開散結，化痰消痞，為治療心下痞之半夏瀉心湯君藥。第四組藥物組成：枳實，性猛力峻，能行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛，可同第一組藥物相互參照發明。第五組藥物組成：陳皮、厚樸、白術、人參、茯苓、甘草，為四君子湯加陳皮、厚樸，能夠益氣健脾、理氣和胃，可謂是理氣補虛之基礎方，臨床治療胃痞可以此為底方，根據辨證再兼以溫中、化濕、消積、導滯之法。第六、七、八組藥物分別是干姜、肉桂、附子。三藥均為溫里散寒、補火助陽之要藥。第九組為神曲，消食藥之代表。國醫大師李乾構認為，神曲能健脾消積、開胃進食，主治食欲不振、飲食停滯、脘腹脹滿等食痞之癥[26]。

4 小結

本研究根據方前主治篩選出《醫方類聚》所收錄方劑中符合餐后不適綜合征診斷標準的方劑，以數據挖掘的形式進行統計學研究，科學客觀地揭示了《醫方類聚》中中醫治療餐后不適綜合征的用藥特點和組方規律，總結出中醫藥治療餐后不適綜合征的基礎治法為理氣補虛，并根據辨證兼用溫中、化痰（濕）、消食、導滯等方法，在藥物選擇上，升降相因，善用芳香類藥物等經驗，為餐后不適綜合征的臨床診治及科學研究提供更多依據和參考，對傳承中醫藥基礎理論、指導臨床實踐及進一步科學研究都有現實意義。