結(jié)膜松弛癥患者抑郁與焦慮狀態(tài)的評(píng)估

劉 江 沙詠怡 張 薇 孔雪晴 項(xiàng)敏泓

1.上海市浦東新區(qū)眼病牙病防治所眼科，上海 201301；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科，上海 200062

結(jié)膜松弛癥是以眼部干澀、異物感、淚溢等為主要臨床癥狀的眼表疾病，多項(xiàng)研究證實(shí)眼部生理性的老化與結(jié)膜松弛癥的發(fā)生密切相關(guān)，老年人群中具有較高的患病率，也是眼科門(mén)診常見(jiàn)的疾病[1]。但目前結(jié)膜松弛癥的具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，且西醫(yī)對(duì)于結(jié)膜松弛癥的治療方法有限[2]。結(jié)膜松弛癥屬于特殊類型的眼干燥癥，既往研究認(rèn)為抑郁與焦慮狀態(tài)與眼干燥癥的發(fā)病密切相關(guān)，但抑郁及焦慮等情志的改變與結(jié)膜松弛癥之間是否具有關(guān)聯(lián)性未見(jiàn)相關(guān)研究[3-4]。因此，本研究選取結(jié)膜松弛癥患者作為研究對(duì)象，探索其抑郁及焦慮等情志的改變，為了更好地認(rèn)識(shí)和綜合診治結(jié)膜松弛癥提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年9 月至2022 年2 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科就診為結(jié)膜松弛癥患者260 例行問(wèn)卷調(diào)查，統(tǒng)一選取受試者的右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（PTEC-A-2019-21-1）。患者均自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)①診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)干澀、異物感及溢淚等癥狀，裂隙燈檢查可見(jiàn)松弛的球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣之間，出現(xiàn)淚河殘缺、淚膜不穩(wěn)定、淚液清除延緩等淚液動(dòng)力學(xué)異常。②分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Zhang 等[5]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，臨床分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞60歲，性別不限；③角膜、淚小點(diǎn)正常，淚道通暢，無(wú)淚道系統(tǒng)疾病，無(wú)倒睫及瞼內(nèi)外翻。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①除結(jié)膜松弛癥外，尚有其他眼部疾病（如角結(jié)膜炎、葡萄膜炎、青光眼等），不排除屈光不正；②有智力或認(rèn)知障礙；③伴有其他精神障礙或近2 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗抑郁藥及抗精神病藥；④近2 個(gè)月內(nèi)有眼科手術(shù)史或發(fā)生重大生活事件（如親屬好友離世、本人重病或重傷等）；⑤有影響評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；⑥眼部手術(shù)史或3 個(gè)月內(nèi)使用影響淚液分泌的藥物，存在其他引起淚液系統(tǒng)異常的全身性疾病。

1.3 調(diào)查方法

對(duì)患者的一般資料（性別、年齡、文化程度及全身疾病史、用藥史）進(jìn)行收集，對(duì)患者的抑郁、焦慮狀態(tài)行量表評(píng)估，并采用國(guó)際眼表疾病指數(shù)量表及基礎(chǔ)淚液分泌Ⅰ試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色等眼科檢查，以評(píng)估患者的眼表不適癥狀和體征。

1.3.1 抑郁狀態(tài)評(píng)估 使用患者健康問(wèn)卷（patient health questionnaire，PHQ-9）評(píng)估受試者的抑郁情緒，總分為0～27 分，0～4 分表示無(wú)抑郁狀態(tài)，5～9 分表示輕度抑郁，10～14 分表示中度抑郁，15～27 分表示有重度抑郁。PHQ-9 得分越高代表患者抑郁程度越重[6]。該量表的克朗巴赫α 系數(shù)為0.741，分半信度為0.670，經(jīng)因子分析認(rèn)為其效度良好。

1.3.2 焦慮狀態(tài)評(píng)估 使用一般焦慮癥量表（general anxiety disorder scale，GAD-7）評(píng)估受試者的焦慮狀況，總分為0～21 分，GAD-7 得分在0～4 分表示無(wú)焦慮狀態(tài)，5～9 分表示輕度焦慮，10～18 分表示中度焦慮，19～21 分表示重度焦慮，GAD-7 得分越高，代表患者焦慮程度越重[7]。該量表的克朗巴赫α 系數(shù)為0.731，分半信度為0.710，經(jīng)因子分析認(rèn)為其效度良好。

1.3.3 眼表特征性參數(shù) ①國(guó)際眼表疾病指數(shù)量表（ocular surface disease index，OSDI）對(duì)受試者眼表不適癥狀進(jìn)行評(píng)估，該量表克朗巴赫α 系數(shù)為0.77，分半信度為0.68，經(jīng)因子分析認(rèn)為其效度良好，評(píng)分越高提示眼表疾病的癥狀越重[8]；②基礎(chǔ)淚液分泌Ⅰ試驗(yàn)（Schirmer Ⅰtest，SIT）評(píng)估患者淚液分泌情況，SIT≥10 mm 為正常；③淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）評(píng)估患者的淚膜穩(wěn)定性，BUT＜10 s 提示淚膜不穩(wěn)定；④角膜熒光素染色（corneal fluorescein staining，F(xiàn)L）評(píng)估患者角膜上皮缺損情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析，多因素logistic 回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床分級(jí)的分布

本研究共納入260 例結(jié)膜松弛癥患者，其中Ⅰ級(jí)58 例，Ⅱ級(jí)101 例，Ⅲ級(jí)89 例，Ⅳ級(jí)12 例，所占比例分別為22.31%、38.85%、34.23%、4.61%，結(jié)膜松弛癥臨床分級(jí)以Ⅱ、Ⅲ級(jí)最為常見(jiàn)。

2.2 不同臨床分級(jí)患者一般資料比較

不同臨床分級(jí)患者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組文化程度，高血壓病、糖尿病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同臨床分級(jí)患者一般資料比較

2.3 不同臨床分級(jí)患者PHQ-9 評(píng)分比較

不同臨床分級(jí)患者PHQ-9 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同臨床分級(jí)患者PHQ-9 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.4 不同分級(jí)患者GAD-7 評(píng)分比較

不同臨床分級(jí)患者GAD-7 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同臨床分級(jí)患者GAD-7 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.5 抑郁及焦慮狀態(tài)與眼表特征性參數(shù)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，OSDI 得分與PHQ-9、GAD-7評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.761、0.320，P＜0.001）；SIT 與PHQ-9、GAD-7 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.645、-0.588，P＜0.001）；BUT 與PHQ-9、GAD-7 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.538、-0.527，P＜0.001）；FL 得分與PHQ-9、GAD-7 評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.621、0.644，P＜0.001）。

2.6 多因素logistic 回歸分析

按照結(jié)膜松弛癥的不同臨床分級(jí)采用有序多因素logistic 回歸模型分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，回歸模型通過(guò)平行線檢驗(yàn)（P=0.353）。將年齡、PHQ-9 評(píng)分、GAD-7評(píng)分納入有序logistic 回歸分析方程。回歸分析結(jié)果顯示，PHQ-9 評(píng)分和GAD-7 評(píng)分是結(jié)膜松弛癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.350、1.852，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 發(fā)生結(jié)膜松弛癥的影響因素分析

2.7 情志狀態(tài)與性別的關(guān)系

研究納入的137 例女性患者中有抑郁狀態(tài)51例，有焦慮狀態(tài)20 例；123 例男性患者中有抑郁、焦慮狀態(tài)分別為36、6 例。不同性別患者抑郁、焦慮狀態(tài)比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.552、7.027，P＜0.001）。

3 討論

結(jié)膜松弛癥是眼科門(mén)診常見(jiàn)的老年性眼表疾病，我國(guó)張興儒教授[9]最早對(duì)結(jié)膜松弛癥進(jìn)行臨床分級(jí)的探討，本研究發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型結(jié)膜松弛癥臨床分級(jí)以Ⅱ級(jí)（38.85%）、Ⅲ級(jí)（34.23%）最為多見(jiàn)。由于早期結(jié)膜松弛癥癥狀表現(xiàn)不明顯，很多患者直至疾病發(fā)展到Ⅱ級(jí)及以上，出現(xiàn)眼部干澀、異物感、溢淚等癥狀加重才至眼科就診。李小燕教授[10]研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)60 歲以上的住院老人中有39.95%患有結(jié)膜松弛癥，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)膜松弛癥的患病率也隨之上升[11]。本研究也顯示，結(jié)膜松弛癥患者的年齡為（72.81±7.21）歲的老年人，且隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)膜松弛癥臨床分級(jí)越高，臨床癥狀越嚴(yán)重（P＜0.01）。

Zheng 等[12]通過(guò)meta 分析發(fā)現(xiàn)眼科患者中抑郁癥患病率最高的是眼干燥癥（29%），其次是青光眼（25%）。本研究顯示，43.85%的結(jié)膜松弛癥患者有抑郁狀態(tài)，其中有8.84%的患者為中重度抑郁。且隨著臨床分級(jí)的增加，患者的抑郁量表評(píng)分越高（P＜0.05）。此外，相關(guān)性分析顯示，OSDI 得分、FL 得分與PHQ-9 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），SIT、BUT 與PHQ-9 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。梁慶豐等[13]亦發(fā)現(xiàn)干眼患者眼表不適癥狀的評(píng)分與抑郁程度呈正相關(guān)，研究顯示，眼干燥癥會(huì)對(duì)患者的日常生活、情緒健康及工作能力等均產(chǎn)生負(fù)面影響，加重抑郁的發(fā)生[14]。由于眼干燥癥患者長(zhǎng)期存在眼部刺激感、視疲勞、不愿睜眼等問(wèn)題，且對(duì)治療失去信任和耐心，這使患者對(duì)日常生活逐漸缺乏熱情，從而產(chǎn)生抑郁情緒[15]。Hallak 等[16]發(fā)現(xiàn)眼干燥癥與抑郁癥狀密切相關(guān)，模擬抑郁大鼠模型顯示抑郁癥會(huì)降低大鼠淚液分泌，增加白細(xì)胞介素-1β 和腫瘤壞死因子-α 的生成，進(jìn)一步加重眼干燥癥的發(fā)展。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)有10%的結(jié)膜松弛癥患者有焦慮狀態(tài)，且隨著臨床分級(jí)的增加，患者的焦慮評(píng)分隨之增加（P＜0.01），意味著焦慮程度越重。本研究顯示，患者焦慮程度越嚴(yán)重，OSDI 量表得分越高，提示眼部不適癥狀越嚴(yán)重（P＜0.05）；同時(shí)焦慮程度越重的患者，基礎(chǔ)淚液分泌越少、淚膜穩(wěn)定性更差、角膜上皮缺損越嚴(yán)重（P＜0.05）。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的干眼研究相似，研究均顯示焦慮程度越重的眼干燥癥患者，眼部癥狀不適程度越重[17-19]。提示臨床分級(jí)越高的結(jié)膜松弛癥患者抑郁及焦慮程度越嚴(yán)重，多因素logistic 回歸分析顯示，焦慮是結(jié)膜松弛癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴隨出現(xiàn)眼表不適癥狀和體征加重，從而進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)、影響情志，形成惡性循環(huán)。

此外，本研究顯示，56.3%的女性患者有抑郁狀態(tài)，14.6%的女性有焦慮狀態(tài)，而男性患者中抑郁、焦慮狀態(tài)所占比例明顯下降，分別為29.27%、4.88%（P＜0.01），提示與男性患者比較，女性患者發(fā)生抑郁、焦慮的比例更高。分析原因可能與老年女性患者雌激素匱乏[20]，易引發(fā)如情緒低落、焦躁易怒、焦慮不安等自主神經(jīng)功能紊亂等問(wèn)題[21-22]。另外，相對(duì)于男性而言，女性患者情感更為豐富，心思更為細(xì)膩，但同時(shí)又缺乏一定的社會(huì)渠道來(lái)舒緩負(fù)面情緒，這些都使老年女性的抑郁、焦慮等心理問(wèn)題高于男性[23-25]。

綜上，結(jié)膜松弛癥患者存在抑郁及焦慮等情志障礙，治療時(shí)應(yīng)注意了解患者的抑郁及焦慮等情況，并且對(duì)患者進(jìn)行正確充分的疾病宣教，告知患者結(jié)膜松弛癥常見(jiàn)的臨床癥狀、體征，以及對(duì)生活可能產(chǎn)生的不良影響，目的是讓患者對(duì)結(jié)膜松弛癥有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者對(duì)治療的信心。同時(shí)適當(dāng)予以情志方面的輔助治療，可能對(duì)于結(jié)膜松弛癥本身疾病的緩解具有事半功倍的效果。