補(bǔ)腎通痹湯治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果

侯麗娟 李 青 樊亞聰 馮媛媛 婁 揚(yáng)

石家莊市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北石家莊 050011

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀的慢性關(guān)節(jié)疾病。目前我國(guó)老年患者中患KOA 比例高達(dá)50%，并隨年齡增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)[1]。臨床上治療KOA的方法較多，非手術(shù)治療主要采用物理治療、關(guān)節(jié)腔注射、口服或外用藥物等，其中藥物首選非甾體抗炎藥，但該藥效果并不理想，不良反應(yīng)較多，不推薦長(zhǎng)期使用[2-3]。目前中醫(yī)藥治療KOA 主要有中藥內(nèi)服、外敷及針灸等多種方式，具有療效確切、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，易被患者接受[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA 屬于“痹癥”“骨痹”“傷筋”等范疇，辨證分型以肝腎虧虛型最為常見(jiàn)[5]。全國(guó)名老中醫(yī)郭紀(jì)生教授經(jīng)過(guò)60 余年臨床實(shí)踐總結(jié)，針對(duì)KOA 中醫(yī)辨證分型特點(diǎn)，自創(chuàng)補(bǔ)腎通痹湯治療該病。基于以上研究背景，本研究采用補(bǔ)腎通痹湯治療肝腎虧虛型KOA 患者，觀察補(bǔ)腎通痹湯治療KOA 的臨床效果及對(duì)該病炎性細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年4 月石家莊市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）中西醫(yī)結(jié)合科治療的肝腎虧虛型KOA 患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)（2015 年版）》[8]診斷為骨痹，辨證分型為肝腎虧虛型：①膝關(guān)節(jié)疼痛，呈隱痛，屈伸不利，伴有腰膝酸軟無(wú)力，遇勞更甚，畏寒肢冷，舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力；②年齡50～70 歲，病程≥2 個(gè)月，且近1 個(gè)月有膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等功能障礙；③膝關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）≥3 分；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②因器質(zhì)性因素如膝關(guān)節(jié)骨折、結(jié)核、囊腫、腫瘤或風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、骨質(zhì)增生等所致；③實(shí)驗(yàn)前2 周或?qū)嶒?yàn)期間接受了其他治療者；④局部皮膚存在瘢痕、破潰、感染；⑤既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑥對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（中國(guó)藥科大學(xué)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1806241，規(guī)格：50 mg×20粒，商品名：英太青）50 mg，2 次/d，飯后整粒吞服，連續(xù)服用30 d。試驗(yàn)組應(yīng)用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊聯(lián)合補(bǔ)腎通痹湯，方劑如下：鹿角膠12 g、熟地黃12 g、菟絲子20 g、沙苑子12 g、杜仲15 g、木瓜12 g、烏梅6 g、白芥子10 g、元胡10 g、威靈仙15 g、雞血藤15 g、茜草30 g、海螵蛸25 g、薏苡仁15 g、懷牛膝15 g、防風(fēng)10 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g 均為國(guó)藥樂(lè)仁堂普通中藥飲片，由我院中藥房統(tǒng)一代煎，每劑煎至400 ml，日1 劑，分早、晚2 次口服，每次各200 ml，連續(xù)服用30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS 評(píng)分 膝關(guān)節(jié)疼痛采用VAS 量表評(píng)定，在一條10 cm 長(zhǎng)的標(biāo)尺上標(biāo)上10 個(gè)刻度，“0”表示完全無(wú)痛，“10”表示劇痛難忍，患者在尺上點(diǎn)出最能形容自己疼痛的刻度，評(píng)分越高表示疼痛程度越重[9-10]。治療前及治療30 d 后各評(píng)估1 次。

1.3.2 西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）評(píng)分 依據(jù)WOMAC 評(píng)定[11]，該量表包含疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3大方面，共有24 個(gè)項(xiàng)目（疼痛5 項(xiàng)，僵硬2 項(xiàng)，關(guān)節(jié)功能17 項(xiàng)），每個(gè)項(xiàng)目由輕到重分為0～4 分，總分96 分（疼痛分?jǐn)?shù)范圍：0～20 分；僵硬分?jǐn)?shù)范圍：0～8分；關(guān)節(jié)功能分?jǐn)?shù)范圍：0～68 分），評(píng)分越高提示KOA 越嚴(yán)重。通過(guò)該評(píng)分量表可以客觀評(píng)價(jià)KOA 的基本癥狀和體征。治療前及治療30 d 后各評(píng)估1 次。

1.3.3 臨床療效參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]制訂標(biāo)準(zhǔn)并評(píng)價(jià)。①痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失；②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；③有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)；④無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善或加重。

1.3.4 白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平測(cè)定 治療前及治療30 d 后，兩組患者均空腹抽取靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清IL-6及TNF-α，試劑盒均購(gòu)于武漢博士德公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較

治療前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

注VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法。

2.2 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分比較

治療前，兩組WOMAC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組WOMAC 評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分比較（分，）

注WOMAC：西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表。

2.3 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后血清IL-6 及TNF-α 水平比較

治療前，兩組IL-6、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α 均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后IL-6、TNF-α 比較（pg/ml，）

表5 兩組治療前后IL-6、TNF-α 比較（pg/ml，）

注 IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

3 討論

KOA 在中醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”“骨痹”“傷筋”等疾病范疇。《諸病源候論》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨。”《張氏醫(yī)通》論述：“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕邪侵襲之。”故肝腎與筋骨病變密不可分，肝腎虧損，精血不足，骨髓失充，致使筋脈失養(yǎng)，是本病的重要發(fā)病基礎(chǔ)，此時(shí)外邪侵襲人體，氣血瘀滯不通，阻于脈絡(luò)、關(guān)節(jié)，最終導(dǎo)致疾病發(fā)生。故本病為本虛標(biāo)實(shí)之證。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，目前KOA 的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[13]。KOA 病變主要為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、軟骨下骨形成、滑膜炎癥等[14]，其中多種細(xì)胞因子在KOA 病變過(guò)程中起重要作用[15]。IL-6 可促進(jìn)金屬蛋白酶的分泌，致使局部炎癥反應(yīng)及軟骨基質(zhì)降解加重，導(dǎo)致軟骨纖維化[16]。TNF-α 可破壞軟骨基質(zhì)，同時(shí)介導(dǎo)炎癥介質(zhì)合成，阻止軟骨修復(fù)[17]。因此，有效降低IL-6、TNF-α 水平，抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)治療KOA 具有重要意義。

補(bǔ)腎通痹湯作為全國(guó)名老中醫(yī)郭紀(jì)生教授經(jīng)典方之一，由補(bǔ)腎溫陽(yáng)的“陽(yáng)和湯”轉(zhuǎn)化而來(lái)，以補(bǔ)益肝腎、填精養(yǎng)血、助陽(yáng)散寒、化濕通絡(luò)為治則，應(yīng)用于臨床60 余年。我院中西醫(yī)結(jié)合科作為河北省風(fēng)濕骨病重點(diǎn)專(zhuān)科，傳承全國(guó)名老中醫(yī)郭紀(jì)生教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，形成以補(bǔ)腎通痹湯為中心的特色治療方案。

該方中鹿角膠、熟地黃共為君藥，二藥并用可補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血助陽(yáng)、益精填髓，起到治病達(dá)本之功效。研究表明：鹿角膠具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[18-19]。熟地黃可抑制TNF-α 的表達(dá)，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的增殖[20]。白芥子驅(qū)寒散結(jié)通絡(luò)，可達(dá)皮里膜外，除四肢關(guān)節(jié)之痰瘀，緩解麻木、疼痛，對(duì)炎癥早期的水腫和滲出有明顯抑制作用，并有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[21]。懷牛膝聯(lián)合杜仲、菟絲子合用，可固精益腎，強(qiáng)壯筋骨。其中懷牛膝多糖可降低TNF-α 的含量[22-23]。杜仲水提物可降低IL-6 水平，抑制骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[24]。防風(fēng)乃治風(fēng)之通用藥，防己為療風(fēng)水之要藥，兩藥與羌活、獨(dú)活配伍可祛風(fēng)散寒、勝濕止痛。其中，防己、獨(dú)活可抑制IL-6、TNF-α 的釋放[25-26]，羌活可抗炎、鎮(zhèn)痛，廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病的治療[27]。雞血藤養(yǎng)血活血、舒筋活絡(luò)，可降低IL-6、TNF-α 水平，起到抗炎作用，減輕關(guān)節(jié)疼痛[28]。薏苡仁利濕除痹，木瓜化濕舒筋通絡(luò)，威靈仙祛風(fēng)除濕，善走十二經(jīng)絡(luò)，茜草消瘀滯，通血脈，利關(guān)節(jié)。諸藥合用，既可肝腎并調(diào)，益精填髓，滋養(yǎng)筋骨，又可祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)，以除痹痛。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組治療后臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，VAS、WOMAC 評(píng)分及血清IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎通痹湯可有效改善肝腎虧虛型KOA 患者的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，并降低血清炎性細(xì)胞因子水平，而降低血清炎性細(xì)胞因子水平可能是其作用機(jī)制之一。

綜上所述，補(bǔ)腎通痹湯治療肝腎虧虛型KOA，可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能障礙，并降低血清炎性細(xì)胞因子水平，效果顯著，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。