針灸對危重癥患者腸內營養誤吸、胃腸功能及炎癥指標的影響

孔文偉 諸葛伶俐 張奕秉

1.浙江省溫州市中心醫院重癥醫學科，浙江溫州 325000；2.浙江省溫州市中心醫院消化內科，浙江溫州 325000

營養支持是危重癥患者綜合治療不可或缺的部分，歐洲臨床營養與代謝學會、美國腸外腸內營養學會及重癥學會等權威指南均建議，對血流動力學穩定的危重癥患者推薦在入院后24～48 h 內早期啟動腸內營養（enteral nutrition，EN）支持[1-2]。但臨床實踐中發現，危重癥患者胃腸功能差，行EN 支持過程中易出現誤吸、吸入性肺炎等并發癥，喂養耐受性低，阻礙了EN 支持有效實施[3-6]。研究顯示，針灸等中醫干預方法在改善重癥監護室患者胃腸功能與喂養耐受性中作用明顯[7-8]。本研究旨在觀察針灸對危重癥患者EN 誤吸、胃腸功能及炎癥指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年12 月浙江省溫州市中心醫院（以下簡稱“我院”）重癥醫學科危重癥患者106 例，按照隨機數字表法將其分為針灸組、對照組，各53 例。針灸組男35 例，女18 例；體重指數17～28 kg/m2，平均（21.94±2.17）kg/m2；年齡35～82歲，平均（68.54±5.60）歲。對照組男33 例，女20 例；體重指數17～29 kg/m2，平均（22.08±2.39）kg/m2；年齡37～81 歲，平均（69.37±6.05）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會經審查批準（快審2020-04-027）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①存在胃蠕動排空障礙，預估＞3 d 無法經口進食，需早期行EN 支持；②血流動力學穩定；③2012 年歐洲重癥監護醫學會提出的急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）分級Ⅰ～Ⅲ級[9]。排除標準：①食道、胃腸等消化道術后；②胃腸黏膜高度水腫、腸穿孔、腸壞死、腸梗阻、食管胃底靜脈曲張；③咽喉部損傷、顱底骨折；④血小板減少、凝血機制障礙、消化道出血等針灸禁忌證；⑤局部皮膚感染；⑥惡性腫瘤。

1.3 干預方法

對照組入院24～48 h 內給予EN 支持，目標喂養量為25～30 kcal/（kg·d），蛋白質需求量1.2～2.0 g/（kg·d），喂養過程中每隔4h 監測胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV），若無不耐受情況，喂養速度可逐漸增加至60～80 ml/h，直至達目標喂養量。若出現不耐受情況，可減慢喂養速度或暫停喂養，并給予甲氧氯普胺（天津金耀藥業有限公司，生產批號：2011181）肌注，10 mg/次，2 次/d，持續24～48 h，若不耐受癥狀仍存在或誤吸風險高可采用幽門后喂養。針灸組在對照組基礎上行針灸干預：（采用針刺補法，操作者為中醫執業醫師，選用華佗牌針灸針，針灸針規格：0.30 mm×40.00 mm）①艾灸，選穴足三里、中脘，懸灸，2 次/d，15 min/次。②針刺，選穴取雙側足三里、三陰交、內關、中脘、上巨虛、下巨虛、天樞及氣海，溫針灸足三里或中脘。直刺穴位，得氣后留針30 min，1 次/d。③出現不耐受情況給予甲氧氯普胺肌注，方法同對照組。兩組均干預1周。

1.4 觀察指標

①干預前后AGI 分級[9]，存在胃腸道功能障礙與衰竭風險為Ⅰ級；胃腸功能障礙為Ⅱ級；胃腸功能衰竭為Ⅲ級，分級越高胃腸功能損傷越嚴重。②炎癥指標、營養指標水平：干預前后分別采血，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，試劑盒購于美國R&D 公司（IL-1β：DLB50，TNF-α：QK210，IL-6：D6050）；采用全自動生化分析儀（日立，7600-120）檢測血清白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，血液分析儀（美國雅培公司，CD3700）檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。③EN并發癥情況。④甲氧氯普胺用量。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較用獨立t檢驗，組內比較用配對t 檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后AGI 分級比較

干預前，兩組AGI 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預1 周后，兩組AGI 分級均較干預前降低，且針灸組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后AGI 分級比較[例（%）]

2.2 兩組干預前后炎癥指標表達水平比較

干預前，兩組炎癥指標表達水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預1 周后，兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α 水平均較干預前降低，且針灸組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后炎癥指標表達水平比較（）

注 IL：白細胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

2.3 兩組干預前后營養指標表達水平

干預前，兩組營養指標表達水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預1 周后，兩組血清Alb、PA、Hb 水平均較干預前升高，且針灸組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后營養指標水平比較（）

表3 兩組干預前后營養指標水平比較（）

注Alb：白蛋白；PA：前白蛋白；Hb：血紅蛋白。

2.4 兩組EN 并發癥比較

針灸組誤吸、腹瀉、腹脹發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組EN 并發癥比較[例（%）]

2.5 兩組甲氧氯普胺用量比較

針灸組甲氧氯普胺用量平均為（5.42±1.29）mg，低于對照組[（18.37±3.04）mg]，差異有統計學意義（t=28.548，P＜0.001）。

3 討論

既往臨床對EN 喂養不耐受者在調整喂養速度同時，常給予甲氧氯普胺等促胃腸動力藥物，促進胃與食管蠕動，加速胃排空，降低GRV，提高喂養耐受性[10-11]。但單獨應用該方法效果欠佳。

本研究顯示，針灸組干預1 周后AGI 分級、誤吸、腹瀉、腹脹發生率及甲氧氯普胺用量低于對照組，提示針灸用于危重癥患者EN 支持可顯著改善胃腸功能，減少誤吸等并發癥，保障EN 實施。本研究灸法選穴中足三里具有健脾和胃、燥化脾濕、扶正培元、升降氣機等作用；三陰交可起到健脾和胃、調補肝腎、益氣養血之功；內關穴可和胃降逆、理氣寬胸、寧心安神；中脘可起到調胃補氣、和中化濕、降逆止嘔之效；天樞可調和胃腸，疏通腑氣，使中焦氣機上通下達；上巨虛、下巨虛可調和腸胃；氣海穴具有益氣活血、補腎培元的作用。上述諸穴聯用可共奏健脾和胃、行氣降逆、和中化濕、消痞除滿之效。現代研究表明，艾灸足三里可加強胃腸平滑肌收縮力，促進胃腸蠕動與肛門排氣，促使胃腸功能恢復；針刺中脘可增進胃腸蠕動，促使空腸黏膜的皺襞增深與增密，蠕動加強[12-14]。研究發現，針灸療法可經由神經系統調節胃腸動力，針刺信息能傳輸至中樞迷走核團，增加迷走神經興奮性，促進胃動素與胃泌素分泌，進而增強胃腸蠕動，改善胃腸功能[15-17]。

Alb、PA、Hb 水平與營養狀況呈正相關[18]。本研究顯示，針灸用于危重癥患者EN 支持可更有效提高上述指標水平，改善營養狀況，與既往研究相符[19-20]。針灸可改善患者胃腸功能，減少胃潴留，促進胃排空，減少喂養不耐受情況，保障EN 實施，攝入充足熱量與蛋白質，進而改善營養狀況。危重癥患者腸道血流灌注減少，易產生應激反應，致使大量炎癥介質激活[21-24]。本研究兩組炎癥指標（IL-6、IL-1β、TNF-α）表達結果顯示，針灸組可更有效降低危重癥EN 支持患者炎癥指標表達，減輕炎癥反應，與李海峰等[25]研究類似。分析原因與針灸可增強腸黏膜屏障功能，調節免疫功能，減輕腸道應激有關[26-27]。

綜上，針灸可顯著改善危重癥EN 支持患者胃腸功能及營養狀況，減輕炎癥反應，減少誤吸等并發癥。但本研究總體樣本量較少，仍有待后續多中心、大樣本研究繼續探索。