基于BISAP-HDL 預警模型聯(lián)合集束化護理在急性胰腺炎患者中的應用效果

沈冠紅 楊 揚 徐漢麗

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院胸外科，江蘇無錫 214151；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院普外科，江蘇無錫 214151；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院心內科，江蘇無錫 214151

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發(fā)病具體原因主要是各種病因造成胰管內壓力升高，胰腺細胞呈現(xiàn)鈣離子升高，酶原最終酶溶酶體活化導致胰腺自身消化[1]。目前臨床對于評價AP 患者的預后指標較多，急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評分可以對AP 患者病情嚴重程度進行評價。目前BISAP-HDL 預警模型在AP患者預后評估方面的報道較少見[2]。有學者報道應用集束化護理在AP 腸內營養(yǎng)支持患者中可有效降低腸內營養(yǎng)相關性合并癥，改善營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時間[3]。本研究基于BISAP-HDL 預警模型對AP 患者開展集束化護理，以期合理選擇有效護理方案，降低患者臨床死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2021 年2 月至2022 年2 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的80 例AP 患者為研究對象。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南》中AP 診斷標準[4]；②年齡≥18 歲；③患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙等嚴重疾病；②妊娠或哺乳期婦女；③中途放棄治療。本研究獲得我院倫理委員會批準（20201022），患者及家屬對本研究知情同意。根據隨機數(shù)字表法將其分為對照組（42 例）和觀察組（38 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組予以臨床常規(guī)治療。集束化護理：①成立集束化護理工作小組，成員包括工作8年以上護理人員、主治醫(yī)師和營養(yǎng)師，進行病情觀察。②遵醫(yī)囑每日加強淀粉酶監(jiān)測。③改善治療環(huán)境，創(chuàng)造一個干凈整潔的病室環(huán)境。④遵醫(yī)囑留置導尿管、胃管，給予抑制胃酸和胰酶分泌、胃腸減壓等相關治療。建立靜脈通路予以補液治療。⑤結合患者具體情況進行護理及用藥指導。

觀察組給予基于BISAP-HDL 預警模型聯(lián)合集束化護理。治療前24 h 由營養(yǎng)師、主治醫(yī)師及高資歷護理人員共同進行BISAP-HDL 評價。根據評價結果，＜3 分給予常規(guī)護理，≥3 分予以集束化護理。干預包括以下方面；（1）飲食護理。急性進展期禁飲食，待胃腸功能和血淀粉酶檢查正常后，指導患者由流質飲食逐漸過渡到半流質飲食。告知其多吃高營養(yǎng)、易吸收、少食多餐，循序漸進。開展疼痛護理，通過播放輕緩音樂、觀看視頻等方式分散注意力、緩解疼痛。（2）心理開導。主動與患者進行交流，采取共情、鼓勵等減輕患者焦慮情緒。對于BISAP-HDL 評分≥3 分患者進行如下干預：①飲食護理。告知患者胃腸功能恢復前不可進食。②導管護理。術后妥善放置引流管，避免牽拉、扭曲，做好妥善固定。記錄導管引流液顏色、量，確保引流管四周皮膚清潔干燥無滲出。③腸外營養(yǎng)。患者入院24 h 給予鼻-空腸營養(yǎng)管，第2 天營養(yǎng)泵持續(xù)泵入恒溫葡萄糖氯化鈉溶液，第3 天給予短肽型腸內營養(yǎng)制劑泵入。④減輕疼痛。入院當日對患者開展鎮(zhèn)痛評價，根據情況應用鎮(zhèn)痛藥物。⑤心理疏導和健康指導。定期向患者講解疾病發(fā)生原因、治療方案、預后等情況，積極給予心理疏導，消除患者負性情緒。⑥炎癥控制。輕癥患者，進行術后常規(guī)集束化護理。中度重癥患者，除常規(guī)護理外每日進行氯己定溶液口腔護理。遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓，準確記錄24 h 出入量，保持輸液通暢，預防局部滲出引起組織壞死，并做好搶救準備。治療后1 周集束化護理小組成員共同進行BISAP-HDL 評價。

1.3 觀察指標及評價標準

比較治療前24 h、治療后1 周兩組急性生理與慢性健康評分（Acute Physiological and Chronic Health Scores，APACHEⅡ）、BISAP-HDL 評分，兩組住院時間，腹痛緩解時間和淀粉酶恢復時間、治療前后免疫功能、炎癥因子水平，兩組入院28 d 病死率情況。

1.3.1 急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、BISAP-HDL 評價患者入院當天行BISAP-HDL 評價，包括年齡、意識障礙、系統(tǒng)炎癥反應綜合征、尿素氮、胸膜滲出及高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterd，HDL-C），每項記1分，總分6 分[5]。系統(tǒng)炎癥反應綜合征包括以下2 項以上記1 分，否則記0 分。①體溫＜36℃或＞38℃；②脈搏＞85 次/min；③呼吸頻率＞20 次/min 或二氧化碳分壓＜31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞12×109/L。尿素氮≤17.8mmol/L為0 分，＞17.8mmol/L 為1 分。有胸膜滲出液為1 分，無胸膜滲出液為0分。HDL-C＜35 mg/dl 為1 分，≥35 mg/dl 為0 分[6]。評分結果可分為：1～2 分為輕癥AP；3～4 分為中度AP；4～6分為重癥AP。

1.3.2 HDL 分別抽取治療前24 h 及治療后1 周空腹靜脈血3 ml，使用7600i 全自動生化分析儀，進行分析化學免疫法分析免疫功能及炎癥因子水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前24 h、治療后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 評分比較

治療前24 h，兩組APACHEⅡ、BISAP-HDL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1 周，兩組APACHEⅡ、BISAP-HDL 評分均低于治療前24 h，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前24 h、治療后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 評分比較（分，）

表2 兩組治療前24 h、治療后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 評分比較（分，）

注APACHEⅡ：急性生理與慢性健康Ⅱ；BISAP-HDL：床旁指數(shù)-高密度脂蛋白。

2.2 兩組住院時間、腹痛緩解時間和淀粉酶恢復時間比較

觀察組住院時間，腹痛緩解時間和血、尿淀粉酶恢復正常時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院時間、腹痛緩解時間和淀粉酶恢復正常時間比較（d，）

表3 兩組住院時間、腹痛緩解時間和淀粉酶恢復正常時間比較（d，）

2.3 兩組治療前后免疫功能、炎癥因子水平比較

治療前，兩組免疫功能、炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD4+高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），而兩組CD8+、IgG、IL-6、TNF-α 和CRP 低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能、炎癥因子水平比較（）

表4 兩組治療前后免疫功能、炎癥因子水平比較（）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。IgG：免疫球蛋白G；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應蛋白。

2.4 兩組入院28 d 病死率比較

觀察組和對照組入院28 d 病死率分別為7.89%（3/38）和16.67%（7/42），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.650，P=0.236）。

3 討論

AP 是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，主要是多種因素造成體內胰酶系統(tǒng)激活，引發(fā)彌漫性胰腺壞死、感染和多臟器功能衰竭，嚴重地影響了患者生命安全[7-13]。AP 是不斷變化、動態(tài)的過程，發(fā)生發(fā)展過程中病情嚴重程度不斷改變，因此AP 患者進行早期診斷并評估患者病情程度對于改善患者預后具有重要的意義[14-15]。

本研究顯示，兩組治療后1 周APACHEⅡ、BISAPHDL 評分較治療前24 h 降低，觀察組明顯低于對照組。BISAP-HDL 評分選取的指標同臨床關系密切，而且可在發(fā)病后24 h 進行病情評估，有助于分析制訂相應護理計劃[16-17]。本研究制訂的護理方法對患者創(chuàng)口予以嚴格無菌操作可減少炎癥發(fā)生，促進創(chuàng)口恢復，從而改善不良預后的發(fā)生。

AP 患者抗氧化能力下降，胰島功能受損，多種相關胰酶釋放進入血液循環(huán)，加重炎癥。有研究觀察到HDL 水平變化開展綜合評價可以了解患者病情變化[18-20]。同時血脂濃度變化會引發(fā)微循環(huán)障礙，導致胰腺缺氧缺血壞死，結合HDL 濃度變化可以對患者體內炎癥介質合成和釋放進行分析，了解胰蛋白酶原激活程度[21-23]。并遵醫(yī)囑給予抑制胃酸和胰酶分泌、胃腸減壓，建立靜脈通路予以補液治療、控制飲食攝入等對癥護理，可有效改善患者焦慮心態(tài)，從而減少交感神經興奮引起的激素水平異常升高，減輕胰島功能負擔，從而有助于酶水平早日恢復正常[24]。

集束化護理通過科學證據指導臨床護理決策，護理過程中充分考慮患者意愿，同時結合專家對護理決策證據的相關意見，使得臨床護理工作更加科學地開展[25]。集束化護理方案的實施提升了護理人員和患者的執(zhí)行力和依從性，通過明確護理流程可以確保護理方案順利實施，結合BISAP-HDL 預警模型的預測對患者風險因素開展分析，讓臨床護理工作更有針對性[26]。本研究中觀察組治療后APACHEⅡ評分明顯低于對照組，同時患者臨床體征改善時間和相關指標恢復正常時間均短于對照組，提示了BISAP-HDL 預警模型聯(lián)合集束化護理在AP 治療中能夠提升治療效果[27-28]。

本研究分析集束化護理在AP 治療中的作用，為臨床合理開展評估患者預后護理提供了相應的依據。但是本研究樣本具有一定的地域性，混雜因素的影響不可避免，可能對最終數(shù)據分析的結果產生影響，因此還需要行多中心、大樣本的前瞻性研究進一步論證。

綜上所述，集束化護理在重癥AP 治療中，可應用于預測AP 發(fā)展，有利于護理人員及時進行干預，從而促進患者預后恢復。