便攜式可視化鼻腸管留置系統配合集束化護理對ICU 危重患者營養狀況及預后的影響

任周芬 陳躍群 田 昕

浙江省麗水市中心醫院重癥醫學科，浙江麗水 323000

重癥監護室（intensive care unit，ICU）危重患者由于病情較重，大部分患者難以正常進食，腸內營養（enteral nutrition，EN）符合人體生理學，可以在確保患者腸黏膜功能完整的基礎上，提供足夠的能量滿足患者需求[1-2]。目前，臨床一般使用螺旋型鼻腸管為患者實施EN，但是存在誤入氣管的風險[3-5]。便攜式可視化鼻腸管留置系統內置有內窺鏡，可以讓置管過程可視化，能有效避免盲插可能造成的危害。非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指沒有經醫護人員允許，由于各種原因引起導管的脫出，若是處理不當，會加重患者病情[6-7]。集束化護理是集治療、護理及既往有效護理措施為一體的護理方案，以循證醫學為基礎，可以實現護理方案的持續更新，從而為患者提供優質護理服務[8]。本研究探討便攜式可視化鼻腸管留置系統配合集束化護理對ICU 危重患者營養狀況及預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年12 月至2022 年12 月浙江省麗水市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的86 例ICU 危重患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為干預組和對照組，各43 例。納入標準：①由于病情危重入住ICU，且入住時間≥1 d；②身上留置導管≥1 根；③均行EN 進行營養支持；④年齡≥18 歲。排除標準：①精神類疾病；②預計生存期＜1 個月；③神經肌肉疾病；④意識或認知障礙；⑤腦功能衰竭；⑥胃腸道穿孔、出血、梗阻；⑦胃部手術史；⑧惡性腫瘤；⑨吞咽障礙。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院倫理委員會審批[（2021）第（196）號]，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組采用常規護理，采用盲插法，應用螺旋型鼻腸管（上海稼多醫療器械有限公司，型號：CH10-145）盲插為患者置管，后常規巡視及查房、監測患者生命體征、查看導管安置及運行情況等。

干預組采用便攜式可視化鼻腸管留置系統配合集束化護理。（1）便攜式可視化鼻腸管留置系統（江蘇健之緣醫械科技有限公司，型號：HD-1080）。患者取右側臥位，機械通氣或吸氧，監測生命體征，清理患者口、鼻腔內分泌物，置管前注射止吐藥。測定置管初始深度，用0.9%NaCl 溶液潤滑鼻腸管，連接便攜式可視化鼻腸管留置系統設備，選取患者通氣良好一側的鼻孔進管。通過顯示器觀察置管進度，鼻腸管由鼻腔-食管-賁門-胃部-幽門-屈氏韌帶，到達所需深度后，固定鼻腸管于鼻翼部。相比螺旋型鼻腸管盲插，應用便攜式可視化鼻腸管留置系統會增加400～700 元醫療費用。（2）集束化護理。①成立集束化護理小組：包括1 名護士長、2 名主治醫師、6 名護士，所有護理人員均有良好資質，護士長擔任組長，并負責護理計劃的制訂，主治醫師負責患者病情突然加重或意外情況的緊急救治，護士負責護理計劃的具體實施。②上崗培訓：所有小組成員學習集束化護理相關資料、UEX危險因素和預防措施等，考核通過后上崗。③風險評估：制訂UEX 風險評估表，并在所有患者床頭懸掛“脫管風險等級”標志，告知所有小組成員，提高預防意識。④解釋溝通：當患者處于清醒狀態時，值班護士告知患者每根導管的用途、自行拔管的后果及注意事項。⑤肢體約束：對有拔管傾向或躁動不安的患者進行肢體約束，并每隔2 h 協助患者進行被動活動1 次。⑥導管固定：所有導管用膠布進行二次固定，以患者舒適且不松動為宜。⑦鎮靜鎮痛：使用Ramasy 評分[9]評估患者的意識狀態，每隔2 h 一次，以2～4 分為宜，避免鎮靜過度或鎮靜不足引起UEX。集束化護理預計會增加3 位醫護人員的工作量，需要增加2 000～3 000 元/月的人力成本。兩組均護理2 周。

1.3 評價指標

①記錄兩組置管時間和一次性置管成功率；②于干預前后采集患者的靜脈血，分離血清，使用全自動生化分析儀（Beckman Coulter，Inc.）測定前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平；③統計護理期間UEX 發生率和不良事件；④采用護理滿意度調查問卷[10]評估患者的護理滿意度，總分100 分，根據最后得分，分為不滿意（＜60 分）、基本滿意（60～79 分）、非常滿意（80～100分）。經測試該量表的Cronbach’s α 系數為0.816，具有良好的信效度。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管時間和一次性置管成功率比較

干預組置管時間短于對照組，一次性置管成功率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管時間和一次性置管成功率比較（）

表2 兩組置管時間和一次性置管成功率比較（）

2.2 兩組干預前后營養指標比較

干預前，兩組營養指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組營養指標均高于干預前，且干預組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后營養指標比較（）

表3 兩組干預前后營養指標比較（）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。PA：前白蛋白；ALB：白蛋白；Hb：血紅蛋白。

2.3 兩組UEX 發生率比較

干預組UEX 發生率為16.28%（7/43），低于對照組的2.33%（1/43）（P＜0.05）。

2.4 兩組不良事件比較

干預組不良事件總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件比較[例（%）]

2.5 兩組護理滿意度比較

干預組護理滿意度優于對照組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

對于ICU 危重患者，早期進行EN 可以促進患者胃腸蠕動，增加局部血流量，維持腸道黏膜完整性，避免腸道菌群失調，對于改善預后意義重大[11-12]。臨床一般使用鼻腸管進行EN，盲插置管法是鼻腸管的常用置管方式，但該方法對操作者經驗和技術要求較高，且仍有部分患者會發生反流誤吸現象[13-14]。便攜式可視化鼻腸管留置系統可以用顯示器監視整個置管過程，清晰看到鼻腸管行進路徑，極大降低了操作難度，也提高了安全性。

UEX 會增加再置管的難度、二次創傷及感染風險，延長患者住院時間[15-17]。有學者指出，UEX 與患者自身密切相關，大部分ICU 危重患者為老年人，情緒容易出現波動，加上置管為侵入性操作，會帶來不適，容易引起UEX 的發生[17-19]。此外，ICU 危重患者處于無意識狀態，身體過度活動，也會導致出現UEX[20]。集束化護理是臨床常用護理方案，但在ICU 危重患者預防UEX 中應用較少[21-24]。

本研究結果顯示，與對照組比較，干預組置管時間更短，一次性置管成功率更高，且干預組營養指標更高，提示便攜式可視化鼻腸管留置系統配合集束化護理能夠提高置管質量，改善患者營養狀況。在盲插置管法操作中，容易出現鼻腸管端抵住胃壁現象，而且需要根據其pH 值來判斷是否通過幽門。因此，耗時較長[25-27]，而便攜式可視化鼻腸管留置系統可以看到鼻腸管途徑部位，能提高進管效率，所需時間更短，可以準確到達指定部位，且一次性置管成功率較高。另外，便攜式可視化鼻腸管留置系統可以盡可能保證胃腸黏膜結構和功能的完善，有利于營養物質的攝入，而且，還可以減少置管過程中反流誤吸的發生，有利于盡早進行EN，因此，患者營養狀況改善更佳。與對照組比較，干預組UEX 和不良事件發生率更低，提示便攜式可視化鼻腸管留置系統配合集束化護理安全性更高。分析認為：①采用集束化護理，通過上崗培訓與風險評估，可以加強醫護人員UEX 的防范意識；解釋溝通中，盡可能獲得患者或家屬的理解和支持，有利于護理計劃的順利進行；另外，通過肢體約束、導管固定、鎮靜鎮痛，可以有效降低UEX 風險，從而減少不良事件的發生；②應用便攜式可視化鼻腸管留置系統，利用內窺鏡的多方位轉向拍攝的畫面，可以為鼻腸管提供較好的指向性，能夠有效避免管端插入氣道或抵住胃腸壁的現象，減少不良事件。干預后，與對照組比較，干預組護理滿意度更優，證實便攜式可視化鼻腸管留置系統配合集束化護理可以提高護理滿意度。一方面，便攜式可視化鼻腸管留置系統可以避免反復置管，減輕患者置管過程中的痛苦；另一方面，集束化護理可以從多個方面預防UEX 的發生。因此，滿意度較高。

綜上所述，對于ICU 危重患者，采用便攜式可視化鼻腸管留置系統配合集束化護理，可以提高置管質量，改善患者營養狀況，降低UEX 風險，減少不良事件的發生，提升護理滿意度。