基于Kano模型的上海市養老機構老年人醫療護理需求調查分析

姚念 來小彬 陳琦 黑子明 胡敏

（1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.中南大學湘雅護理學院，長沙 410013；3.上海市靜安區臨汾路街道社區衛生服務中心科教科，上海 200435；4.上海市靜安區臨汾路街道社區衛生服務中心醫務科，上海 200435；上海市靜安區臨汾路街道社區衛生服務中心，上海 200435）

2020年第七次全國人口普查結果顯示，人口老齡化與高齡化程度進一步加深[1]。上海市是全國老齡化程度最高的城市之一，截至2020年底，上海市60歲及以上老年人占總人口的36.1%，65歲及以上老年人占總人口的25.9%[2]。多病共存、失能失智比例增加、傳統家庭照護功能弱化等因素致使選擇養老機構養老的老年人越來越多[3]。相關研究顯示，多數養老機構的醫療護理服務能力有限，不能完全滿足老年人對生活照護、醫療服務、康復護理、心理關愛等服務的需求[4-5]。目前國內對養老機構老年人醫療護理需求的研究大多停留在個體層面[6]，對需求的深度剖析及程度劃分研究較少。Kano模型能夠對服務需求的屬性進行精準界定[7]，本次研究基于Kano模型對養老機構老年人的醫療護理需求及其屬性開展調查，以期為老年人實施更具針對性、精準化的服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年7—12月采用方便抽樣方法選取上海市5家養老機構的老年人及其家屬作為調查對象。老年人納入標準：（1）年齡≥60周歲；（2）對本次調查知情同意并愿意配合；（3）具有正常認知及交流能力。排除標準：（1）存在語言、聽力、智力、記憶力障礙或伴有精神疾病；（2）患有嚴重器質性疾病。老年人家屬納入標準：（1）年齡＞18周歲；（2）對本次調查知情同意并愿意配合；（3）具有正常認知及交流能力；（4）具備閱讀理解能力，能夠操作智能手機。排除標準：（1）存在語言、聽力、智力、記憶力障礙或伴有精神疾病；（2）患有嚴重器質性疾病。本次調查的189名老年人以女性為主（77.8%），平均年齡為（87.40±6.72）歲，具體一般資料見表1。

表1 養老機構老年人一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

問卷主要內容：（1）養老機構老年人的一般資料，包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、每月退休收入、患病數量、子女數量、入住養老機構時間、護理級別等。（2）Barthel指數評定量表（Barthel index，BI）[8]，BI是目前應用最廣泛的生活自理能力評估量表之一，共有10個條目，包括進食、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉移、平地行走、洗澡及修飾。BI總分為0~100分，總分≤40分為重度依賴，41~60分為中度依賴，61~99分為輕度依賴，100分說明患者能夠完全自理。（3）養老機構老年人醫療護理服務需求Kano屬性問卷[6,9]，該問卷在參考既往文獻的基礎上進行了修訂，共有3個維度，16個條目，每個條目設正向、反向兩個問題，均有5個選項，見表2。問卷正向問題的Cronbach’s α系數為0.859，反向問題的Cronbach’s α系數為0.842，問卷條目水平的內容效度指數（I-CVI）為0.80~1.00，問卷水平的平均內容效度指數（S-CVI/Ave）為0.913。根據Kano需求屬性分類評估表將醫療護理服務劃分為6種屬性，分別為：①必備型需求（must-be quality，M），滿足此項需求，客戶的滿意度不會提升，反之則會下降；②期望型需求（one-dimensional quality，O），滿足此項需求，客戶的滿意度會提升，反之則會下降；③魅力型需求（attractive quality，A），滿足此項需求會很大程度提升客戶的滿意度，但不滿足此項需求不會影響客戶的滿意度；④無差異型需求（indifferent quality，I），無論是否滿足此項需求，均不會影響客戶的滿意度；⑤反向型需求（reverse quality，R），客戶無此需求，甚至對此項需求反感；⑥問題型需求（question quality，Q），客戶的回答自行矛盾。匯總被調查老年人的各項需求情況，以選擇頻率最高的屬性作為該項醫療護理服務的初步Kano屬性[7]，見表3。在此基礎上采用Better-Worse矩陣圖[10]開展進一步分析，確定每項服務的最終Kano屬性。步驟如下：①計算滿意系數和不滿意系數，滿意系數Better（SI）=（A+O）/（A+M+O+I），SI值的范圍為0~1，數值越大說明增加該項需求后客戶滿意度提升越快；不滿意系數Worse（DSI）=[-（M+O）/（A+M+O+I）]，DSI值的范圍為-1~0，數值越小說明消除該項需求后客戶滿意度下降越快。②綜合DSI和SI的結果，以|DSI|為橫軸，SI為縱軸，并以|DSI|和SI的平均值為原點劃分四個象限[11]。

表2 養老機構老年人醫療護理服務需求Kano屬性問卷正反向問題

表3 Kano需求屬性分類評估表

1.2.2 調查方法

研究初期，研究者在養老機構工作人員的協助下對老年人進行問卷發放，由老年人自行填寫或在研究者的協助下填寫并返回問卷。研究后期，受新型冠狀病毒感染疫情影響，在征得養老機構老年人家屬同意后發放電子問卷，由其家屬根據老年人的實際情況進行填寫并返回問卷。

線上、線下問卷數據均采用雙人核查、雙人錄入方式，在核查過程中剔除填寫時間＜5 min、前后答案矛盾的問卷。本次調查共發放問卷204份，回收有效問卷189份，問卷有效回收率為92.6%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，計量資料以均數±標準差（±s）表示。

2 結果

2.1 醫療護理需求的Kano屬性

除常見健康問題講座（一對多）外，老年人對其他15項醫療護理服務均具有一定需求，見表4。

表4 養老機構老年人醫療護理需求Kano屬性構成

2.2 醫療護理需求矩陣圖

以|DSI|和SI系數的平均值（0.517，0.660）為原點進行分割及繪制醫療護理需求矩陣圖。圖1顯示，3項需求位于第IV象限（必備型需求），包括定期全面身體檢查、急性疾病及緊急情況的初步處理、導管維護；7項需求位于第I象限（期望型需求），包括常見慢性病監測、常見慢性病日常護理及指導、常見癥狀的處理、會診轉診、藥物注射護理、傷口/造口護理、臨終關懷，均屬于醫療照護維度；2項需求位于第II象限（魅力型需求），包括康復指導、負性情緒撫慰；4項需求位于第III象限（無差異型需求），包括常見健康問題講座（一對多）、常見健康問題咨詢（一對一）、中醫中藥服務、常見慢性病診斷。

圖1 養老機構老年人醫療護理需求矩陣圖

3 討論

本次調查顯示，定期全面身體檢查、急性疾病及緊急情況的初步處理、導管維護3項醫療護理服務為必備型需求，與既往研究結果一致[12]。本次調查養老機構的醫療護理服務團隊及服務內容不盡相同，以其中1家規模較大的養老機構為例，其醫療護理團隊主要承擔患病老年人的藥物管理、發放及部分健康問題的初步處理，無法提供全面身體檢查和導管維護等服務。如本次調查的養老機構提供此類需求，老年人的滿意度不會提升；反之，老年人的滿意度則會下降，因此，應最先滿足此類需求。分析具體原因如下：（1）我國60歲以上老年人口為2.64億，其中超過1.8億老年人患有慢性病[1]，出于了解自身身體健康狀況等原因，老年人對定期全面身體檢查的需求較為迫切；（2）相關研究表明，我國養老機構65歲及以上老年人每年跌倒發生率超過50%，且有4%~15%的老年人由于跌倒發生了較為嚴重的傷害[13]，當發生跌倒等緊急情況時，老年人希望自己的情況能夠得到及時處理；（3）相關文獻報導，養老機構老年人尿失禁患病率為38.0%~77%[14]，多數尿失禁患者會留置導尿管，因此老年人需定期進行導尿管維護。

本次調查顯示，有7項醫療護理服務為期望型需求，均屬于醫療照護維度，表現為養老機構老年人對慢性病相關的治療和護理、與日常照護相關的護理（傷口）及臨終階段的照護需求，與既往研究結果一致[12]。如本次調查的養老機構提供此類需求，老年人的滿意度會提升；反之，老年人的滿意度則會下降。分析具體原因如下：（1）我國老年人慢性病患病率較高，大多具有慢性病共病現象，因此老年人對醫療護理服務的需求呈現不斷增長趨勢[3]；（2）養老機構的醫療護理服務能力與老年人對醫療護理服務的實際需求不相匹配[5]，雖然我國大力推行“醫養結合”的新型養老服務模式，并增加了相應的醫療保健康復服務，但仍存在相關政策滯后、專業人才與配套設施較少、老年人的健康檔案信息無法互聯互通等問題[15]，老年人的很多醫療護理服務需求無法得到滿足。

魅力型需求是能夠為老年人帶來驚喜的醫療護理服務，若得到滿足會提升其滿意度，反之則不會對滿意度產生影響。本次調查顯示，康復指導和負性情緒撫慰為魅力型需求。患病數量越多、越孤獨、年齡越大的老年人越需要情緒撫慰[16]。隨著年齡的增長、健康狀況的變化及不能與家人相處等問題的產生，養老機構老年人的孤獨感與其他負面情緒也會隨之增加，提供情緒撫慰服務對穩定老年人情緒、維護其身心健康均具有積極意義。患有慢性疾病、失能老年人的康復需求較高，但90%以上的養老機構未開展綜合性康復指導訓練服務[17-18]。養老機構可在滿足必備型需求和期望型需求的前提下，發展并創新康復指導和負性情緒撫慰等醫療護理服務。

綜上所述，本次調查的養老機構老年人醫療護理需求處于較高水平，大部分醫療護理服務為期望型需求。應加快推進醫養結合型養老服務相關政策的制定與實施，完善養老機構專業人才的培養體系與社會保障體系，同時充分了解老年人的實際醫療護理需求，選擇符合其需求的醫養結合型養老服務模式。在提供醫療護理服務時，養老機構應客觀看待無差異型需求，發展并創新魅力型需求，完善期望型需求，保障必備型需求，為老年人提供綜合、全面、優質的醫療護理服務。本次研究的樣本量較小，可能存在一定偏差，今后將選取更多數量及類型的養老機構，開展進一步調查研究。