試論中風“五位三要”中醫康復診治體系的構建

章 薇

湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410007

中風屬于嚴重危害人類生命健康的重大疾病。如何在急性期盡早開展中西醫協同治療，提高中風早期救治率，降低死亡率，減少并發癥，如何在恢復期及后遺癥期發揮中醫優勢，促進患者主要功能障礙的康復效率，降低致殘率，構建基于多學科融合的中風中醫康復診治體系，是值得我們思考的重要臨床問題。目前，國家致力于提高應對重大疾病的中醫醫療服務體系建設。 本文擬基于中醫藥優勢?？铺攸c、中風全病程康復規律， 提出構建中風 “五位三要”（即“三期三論三觀三合三跨”）中醫康復診治體系，為規范中風的中醫康復體系提供一定借鑒與思路。

1 中風概況

1.1 中風的疾病特點

近年來，中風（腦卒中）發病率持續上升，發病年齡逐漸提前，已成為我國城鄉居民的首位死亡原因，占死亡總數的22.45%[1]。據統計，我國現有中風患者約7 000 萬人，每年新發患者約200 萬人，其中70%～80%的患者因中風后殘疾不能獨立生活[2]。該病發病急驟、病勢危重、變化迅速、病情復雜、并發癥多，呈現“五高”即高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔的特點，已成為重大的社會公共衛生問題[3]。

1.2 中風分“三期”

中風（腦卒中）包括缺血性中風（缺血性腦卒中）和出血性中風（出血性腦卒中），原則上分為三期：急性期、恢復期、后遺癥期。 急性期指發病后的兩周以內，病情較嚴重，隨時可出現病情變化和加重，甚至因腦功能受損嚴重而危及生命。 恢復期指發病兩周至6 個月內，此期患者病情逐漸穩定，但各種功能障礙表現突出。后遺癥期指發病6 個月后，雖然大多數患者病情逐漸恢復，但部分患者遺留諸多功能障礙，甚至遷延為難以恢復的殘疾，或因高危因素未得到控制，復發中風。

中醫學認為疾病分為未病、欲病、新病、盛病、病愈（未愈）5 種層次，認為可從更廣的范圍即全生命周期、全疾病過程、全方位對疾病實行干預，詳見圖1。就全生命周期而言，關乎從出生到生命終點的健康管理，即強調不同年齡段健康人群的保健調理和關注中風高危時期、高危人群的管理。 就中風全疾病過程而言，未病涉及健康人群或有中風高危疾病（如高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、肥胖超重等）人群；欲病涉及中風先兆和頻發心血管事件可能導致中風的階段；新病是缺血性中風或出血性中風已經發生，病情急驟、易生變證的階段；盛病是病情危重、變證叢生、并病多端的階段；病愈（未愈）指中風逐漸恢復或遺留殘疾的階段。

圖1 中風“三期五層”體系圖

1.3 中風重“三論”

中風的病因病機經歷了從外因論到內因論的發展。 先秦兩漢時期，認為多為外因，以“內虛邪中”立論，為中風因病機理論的形成奠定了基礎；晉隋唐時期，拓展了中風的病因病機理論，其中巢元方的“風邪入腦”和孫思邈的中風“由熱引起”理論，為中風因病機的發展開拓了思路；金元時期，提出了“心火暴甚”“氣血自虛”“痰濕生熱”理論，豐富了內因導致中風發生的理論；明清時期，葉天士提出“肝陽化風”，王清任提出“氣虛血瘀”理論，張伯龍等總結前人經驗，提出本病在于肝陽化風、氣血并逆、直沖犯腦，豐富了中風的病因病機[4]。 總之，中風屬疑難重癥，無論其病情輕重與否，中絡中經或在臟在腑，病變均在腦內，其病機雖較復雜，但其病理變化歸結起來，不外風、火、痰、氣、血、虛六端。 該病為本虛標實之證，以正氣虛損為本，以風、火、痰、瘀（血）為標。 該病高發于年事漸高者，皆因“年四十而陰氣自半”，正氣虛衰，氣虛則鼓動無力，血行緩慢；陰虛則陰不制陽，內風旋動，故以內虛為本，腦脈虛損，風火相激，痰瘀互結，上擾清竅，或腦脈痹阻，或血溢于腦，最終出現中風相關癥狀[5-6]。故筆者認為中風雖有六端，然缺血與出血有別，其病因病機亦各有偏重。

1.3.1 中風與“心腦相關論” 中醫學早有腦為“元神之府”“精明之府”“心主神明”等記載。 盡管一直有“心主神明”與“腦主神明”之爭，但以整體觀念、辨證論治為特征的傳統中醫認為心腦之間在生理、病理上有密切關系。

心主血脈，心氣推動血液在脈管中運行。 血是人體重要的營養物質，脈是氣血運行的通道。 血只能在脈道中運行，脈對血的運行具有約束力，使之按既定軌道運行而不溢出脈外。 心主血脈的功能，即血液在脈道正常循環運行的實現，必須以心氣強健、血液充盈、脈道通利為基本條件。

心主神明，“神”有廣義、狹義之分。 廣義之神，泛指機體的生命活動及外在表現；狹義之神，指精神活動，包括情感、意識、思維、感覺、判斷、領悟、智能等高級中樞活動。 中醫學認為“心為君主之官，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，心失于主宰和調節，則發生“五臟六腑皆搖”“主不明則十二官?！钡牟∽?，甚則危及整個生命活動。 神志活動的物質基礎在于血。 《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。 ”《雜病源流犀燭·心病源流》云：“血盛則神明湛一，血衰則神氣昏蒙。 ”心主血脈，推動血行脈中循環全身，為神志活動提供物質基礎。

腦為神明之府、髓海，具有主思維、主感覺認知、主記憶、主運動之功。腦居頭顱至高之巔，“頭為諸陽之會”，藏精氣而不瀉，陽氣通達，則腦髓轉運疏泄，布達周身。 腦髓充足，則“輕勁多力”，腦髓虧虛，則“懈怠安臥”。腦為至清之竅，不能容邪，犯之則病。腦藏元神，喜靜惡擾，以清靜內持為貴，動則掉搖散亂。正常狀態下，清陽出上竅，濁陰走下竅，兩不相干，若清濁相干，則氣機逆亂，上擾于腦。

關于心腦關系，張錫純《醫學衷中參西錄》提出“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成”；“元神在腦，識神在心。 無病之人識神與元神息息相通”；“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心”；“欲用其神明，則自腦達心；不用其神明，則仍由心歸腦”。心腦神明貫通，又有血脈貫通，主宰人體生命活動，產生意識、思維，并支配其相應行為。 “蓋血生于心，上輸于腦”，然而血不能自輸于腦，賴宗氣貫心脈以助之上升，則腦中氣血充足，提出了“腦貧血”“腦充血”，認為腦貧血為腦中氣血不足，腦充血為腦中氣血并上。其認識與現代醫學對腦血管病的認知頗為接近[7]。

總之，心腦血管疾病無論是從西醫的血流動力學、血液流變學，還是從中醫學心腦與神明、心腦與血脈的關系，均具有病勢急驟、病程遷延、病情復雜、病變多樣、入絡入血等臨床特點，屬心腦絡脈病變[8]。腦病須防心病，心病須防腦病，古今治療多從心治腦、從腦治心或心腦同治，故心腦密切相關。

1.3.2 缺血性中風與“痰瘀互結論” 缺血性中風，多有腦動脈粥樣硬化、冠心病、風心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史。 其中，腦血栓形成常于睡眠或休息時發病，病情多呈逐漸進展；腦梗死為突然起病，病勢早期達到高峰，大面積腦梗死亦急重。 血流動力學因素致血壓降低、血流速度降低，血液流變學因素致血小板聚集性增高、血液黏稠度增高、高血壓微小動脈透明變性，為缺血性腦卒中的激發機制[9-10]。缺血性中風雖與“風、火、痰、氣、血、虛”六端相關，但在“虛”的基礎上，表現為血脈的高凝狀態，更重“痰”與“瘀”。

缺血性中風“虛”“瘀”“痰” 之間的病機實質如下：“虛”指本虛，多為氣虛、陰虛，氣虛則運血無力、血流不暢，陰虛則陰不制陽、陽亢于上；“瘀”指瘀血、淤滯，“痰”指痰濁、脂濁，二者易阻滯、黏滯血脈。 故缺血性中風以氣虛陰虛為本，以痰瘀互結、壅滯腦絡為標，終致腦絡閉阻，發為缺血性中風[11]。

1.3.3 出血性中風與“風火相激論” 出血性中風，常因劇烈活動或情緒激動誘發，發病急驟，病程進展迅速，病情較危重，多有高血壓、腦動脈粥樣硬化、顱內動脈瘤、血管畸形等病史。 血流動力學因素致血壓增高、血流速度加快，血液流變學因素致血小板聚集性、血液黏稠度降低等，均為出血性腦卒中的激發機制[12]。出血性中風雖與“風、火、痰、氣、血、虛”六端相關，但在“虛”的基礎上，更重“風”與“火”。

出血性中風“虛”“風”“火”之間的病機實質如下：“虛”指本虛，多為陰虛、氣虛，陰虛則陰不制陽、陽化風動，氣虛則失于統攝、血離常道；“風”指肝風、虛風，陽氣升張、肝風易動，陰血不足、虛風內動；“火”指肝火、心火，肝陽易亢，心火易升，若煩勞過度，情志相激，則肝陽暴亢，心火暴盛。 故出血中風常以陰虛、氣虛為本，以風火相激為標，風火相煽，化風迫血，氣血逆亂，上沖犯腦，終致血溢脈外[13]。

2 構建中風中醫康復診治體系的思考

2.1 中風康復診治倡“三觀”

構建中風康復診治體系的主要目標如下：在病前降低發病率，提升預防能力；在急性期提高救治率，提升急救能力；在恢復中后期，減少致殘率、復發率，提高功能障礙的康復能力和對患者病后的宣教能力。 其主要內容應緊扣臨床需要解決的急迫問題、重點問題、難點問題，涉及中風全病程診療（即疾病階段與進程縱向診療的管理）、全生命周期診療（即從出生到生命終點全過程中健康人群的調養、中風高危人群管理、高危時段的管理）、全方位診療（即中風各階段橫向的診療管理）。

康復的原則是預防并發癥、減少后遺癥、促進患者功能康復、充分發揮殘存組織功能、調節心理狀態、提高生存質量。 康復策略強調“六性”：一是早期性，康復治療在病情穩定48～72 h 后即可進行，以預防“廢用”綜合征；二是全面性，應盡可能開展各關節肌肉功能運動，預防“誤用”綜合征；三是適量性，主張力所能及，忌急于求成，預防“過用”綜合征；四是漸進性，強調循序漸進，注意抑制異常運動模式，重現正常運動模式；五是綜合性，注重中西醫多種方法、有的放矢聯合應用，如針、推、康、藥、護、膳，形成診療體系；六是心理性，主張患者獲得家庭撫慰和社會支持。其中，“早治觀”“分治觀”“和衡觀”是重要的治療觀。

2.1.1 中風康復診治的“早治觀” 世界衛生組織提出的標準是當生命體征平穩、神經系統癥狀不再繼續加重，即可開始康復治療。 中風的“早治觀”不僅僅體現在中風急性期的康復早期介入，還包括病前的病因治療，以及病后“防變”“防盛”“防復”的干預，即將中醫康復貫穿于疾病診療全過程，體現以患者為中心、早期預防、防治結合的康復理念和中醫學“治未病”思想。

具體體現在：（1）“未病先防”——“未病”之時，防病于先。 其屬于一級預防、病因預防，即利用中醫各種手段對中風高危因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、肥胖超重、嗜煙酗酒等等）進行干預，使之不向中風發展。 此階段中醫有獨到的優勢，可以充分發揮中醫在治未病中的引領作用[14]。（2）“欲病防漸”——“欲病”之時，防微杜漸。其屬于二級預防，包括三早預防，即早發現、早診斷、早預防，如對短暫性腦缺血、可逆性腦缺血發作等，盡早發現和干預，逆轉中風先兆縱深進程。（3）“新病防變”——“新病”之時，防其傳變。 中風已經發生，病勢較急，變化多端。如高血壓、糖尿病等合并病加重；如繼發墜積性肺炎、腦心綜合征、深靜脈血栓形成、骨質疏松、肩手綜合征、肩關節半脫位、關節攣縮、壓瘡等病癥；如中風早期，患者不能動或不敢動，會導致肌肉功能下降，出現肌肉萎縮，關節攣縮，出現廢用綜合征。 而針灸早期干預有益于喚醒腦功能；針灸改善運動有益于預防廢用綜合征；針灸改善循環有益于預防深靜脈血栓形成等。 （4）“已變防盛”——“變病”之時，防病加劇。 病情已經發生變化，如不積極控制病情發展，出現神昏、呼吸衰竭、心搏驟停，將危及生命。 新病、盛病屬急性期，需要積極救治以減少并發癥、降低死亡率，中醫介入可發揮重要的協同作用。 進入恢復期，生命體征趨于穩定，病情有所改善，各種功能障礙（如運動、感覺、認知、情緒、言語、吞咽、排泄、心肺等功能障礙等）表現突出，治療不及時或不得當，會加重病情。中醫在該期具有獨特的優勢和特色，可以發揮在康復中的核心作用。 （5）“病后防復”——“病后初愈”之時，防止復發。病后初愈，元氣大傷，臟腑功能低下，必須加強對原有基礎疾病的控制及認知障礙、中風后抑郁等的預防。 在痊愈之后及恢復后期的康復和調理，中醫“病后防復”的優勢明顯。此外，可通過互聯網+將康復醫療服務延伸至社區和居家，優先中風失能、高齡、重殘人群居家康復指導服務[15]。

“防變”“防盛”“防復”均屬于三級預防，即發病后減少并發癥和防止中風復發。針、推、康、護、藥、膳多種療法各有所長，可針對不同階段和環節，酌情配伍應用，詳見圖2。

圖2 針灸推拿康復科參與醫院中風“五層”一體化防治體系圖

2.1.2 中風康復診治的 “分治觀” 根據中風的疾病特點及不同階段，其治療原則與治療方式都有所不同。 中風三級康復體系也是針對不同時期疾病的特點制定相應原則。 一級康復主要指患者早期在醫院急診室或神經內科等科室的常規治療及早期康復治療，多于發病后14 d 內開始；二級康復指患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；三級康復指在家或社區的繼續康復治療。

疾病本身是一個動態過程，醫者亦需動態思辨，應當依據人體虛實狀態、按照臟腑五行生克規律、順應自然陰陽變化規律、運用經絡傳變規律，進行動態的分期治療、分型治療、分經治療、分部治療等。 如中風偏癱分為臥床期、離床期、步行期，正確康復方法必須遵循偏癱恢復的普遍性原則（Brunnstrom 分期）以及運動神經發育、生理及本體感覺神經肌肉促通法等來做康復治療。 康復程序應按床上正確體位和運動、坐起訓練、坐位平衡訓練、站立平衡訓練、步行訓練等階段科學規范進行。 若在患者站立位肌力不足時強行開展步行訓練，勢必會誘發異常痙攣模式，導致“誤用”綜合征，致臨床奏效緩慢，療程冗長。如偏癱肢體的變化，急性期一般呈現弛緩狀態，治當以提升肌力為主，肢體陰經陽經穴位均可使用相同刺激手法；進入恢復期，逐漸出現上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣的異常模式，偏癱肢體陰經陽經脈氣不一致，所謂“陰急陽緩”“陽急陰緩”的狀態，針刺治療不能“獨取陽明”，而應根據癱肢伸肌屈肌痙攣與弛緩的不同，辨肌取穴施法，弛緩側用強化手法，痙攣側用弱化手法，以協調肌張力的平衡為重點。分期分部，分而治之[16]。

2.1.3 中風診治的“和衡觀” 中風病勢急驟、病情復雜、變化迅速，并發癥與繼發癥眾多，如果沒有全局觀、預見性，動態把握病情變化，難免顧此失彼，影響救治和康復效率?！昂秃庥^”，和衡即調和、平衡、制衡之意，是在中醫整體觀的基礎上，在中風的全病程縱向管理和某階段全方位橫向管理中，針對病情、證候、主病、并病、臟腑、經絡等多方面的變化，動態把握治療重點，協調其他臨床問題的控制，始終注意協調和平衡好要處理的臨床問題。

在對全病程縱向管理中，對患者主病中風的病情進展（急緩判定、病勢強弱、所處階段）、其他基礎?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋┑淖兓?、功能障礙的出現和加重（如逐漸出現的痙攣癱瘓、肩手綜合征、髖踝綜合征、中風后抑郁等）、繼發病（如肺部感染、腦心綜合征、深靜脈血栓形成、尿路感染等）的出現予以關注，平衡和處理好預防和治療的關系、主病和并病/繼發病的關系、某些問題先后或同步處理的關系。

某階段全方位橫向管理中，對患者正氣的盛衰（神疲與否、脈勢強弱、神志昏醒等）、證候的變化（瞳神大小、認知狀態、肢體軟硬、舌苔厚薄、脈搏速率與節律等）、病性的變化（寒熱轉變、虛實變化等）、臟腑功能的強弱（臟腑生克關系）、經絡間的平衡（脈氣左右、經絡前后、陰經陽經等），不同療法之間的主次配伍應用，亦十分關鍵。 從整體、全局到證候調理，貫穿“和”與“衡”的理念。

2.2 中風外治技術重“三合”

新世紀生命醫學突飛猛進，新技術、新理論的滲透，呈現多學科、大開放的特征，傳統的學科界限正在消失。作為重要且極具特色的外治技術，針灸、推拿、康復介入中風的治療已達成廣泛共識，中醫優勢?？普虾屯庵渭夹g的融合有利于中風的防治。

2.2.1 針-推-康學科內涵 針灸推拿學是由針灸學和推拿學兩個學科構成，均屬非藥物療法，是以中醫理論為指導，研究經絡、腧穴、刺灸方法及推拿手法，探討運用針灸、推拿技術防治疾病規律的學科。針灸、推拿療法作為中醫特色療法、中醫適宜技術，具有歷史悠久、內容豐富、范圍廣泛、臨床實用、經濟易行、診療簡便、療效突出等優勢。 康復醫學是消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失，通過對功能障礙的預防、診斷、評估、治療和訓練，提高人各方面功能的醫學學科，是一門提高人們生活質量、促進全面康復和重返社會的學科。

2.2.2 針-推-康?？铺攸c 針灸、推拿、康復均有面向全疾病過程、面向全生命周期、面向全臨床學科、擁有全方位治療技術的學科特點，具有方法的獨特性、技術的多樣性、推廣的簡便性、調理的優效性等優勢。 且傳統康復治療與現代康復理論具有一致性，3 個專科疾病譜相似，將針灸、推拿、康復三大學科有機整合，有益于中西醫相融，突出中醫，便于開展“以患者為中心”的一站式服務。

2.3 中風工作模式創“三跨”

目前，中風主要包括西醫卒中中心、卒中單元、綜合康復中醫卒中單元等，隨著卒中中心、房顫中心、胸痛中心等平臺的建設，極大地促進了腦卒中的早期識別與救治。 由于大多數醫院神經內科、神經外科、心內科、內分泌科、針灸科、推拿科、康復科等均為獨立管理，雖有相互會診轉診，但由于康復理念的認知差異，康復治療較難做到完全及時到位。與康復治療相關的?？朴锌祻颓度肽Ｊ?、康復專病模式、?？普夏Ｊ降龋嚎祻颓度肽Ｊ綖閷？普袛堘樛瓶祻腿藛T，雖能側重專科病癥，但由于沒有團隊，屬于單打獨斗，患者就診往返于各相關科室，軌跡雜亂無序，專科之間容易形成內部無序競爭；康復專病模式是以某種疾病立科，如“頸肩腰腿痛?？啤薄爸酗L?？啤钡?，雖突出了病種，招攬了相關康復人員，但由于病種局限，?？瓢l展受到一定限制，同時與中醫院必備的針灸科、推拿科、康復科形成業務沖突；專科整合模式，將針灸、推拿、康復相關優勢?？朴袡C整合，依托?？?，以患者為中心，集中優勢，宜針則針，宜推則推，宜康則康，可為患者提供有序和高效的“一站式”服務，同時可借康復建設為紐帶，發揮輻射全院的中心職能。 這種模式，從醫院層面而言：可凝聚特色，形成合力；突出優勢，節約資源；避免院內無序競爭。從其他科室而言：術有專攻，各有側重，便于強強聯手，優勢互補；開展科室間協作，避免學術發展的窘境。在優勢整合專科層面：便于康復全面覆蓋，打造團隊，培養人才；精研技術，凸顯療效；挖掘病種，擴大針推康治病范圍，詳見圖3。

圖3 針灸推拿康復?？茀⑴c醫院中風防治一體化服務模式

2008 年，針灸推拿康復科開始打造針推康全院聯合診療模式，創新了3 個工作模式：一是針-推-康“融合式”跨專業的診療模式，將針灸、推拿、康復三大學科有機整合，開展院內外跨優勢學科的聯合診療；二是針-推-康“輻射式”跨科室診療模式，即向醫院各臨床科室輻射，提供針灸、推拿、康復服務；三是針-推-康“網點式”跨區域診療模式，通過在基層形成“?？坡撁司W”或“局部工作站點”等方式，開展三級甲等醫院指導基層的工作。

3 基于真實世界研究為中風中醫康復診治體系提供循證證據

中風中醫康復診治體系的構建需要臨床循證證據[17]。 當前，對于中醫藥治療腦卒中的臨床研究繁多，但缺乏系統而全面的分析，難以了解中風臨床治療的真實世界。 在構建中風中醫康復體系的同時，構建循證研究平臺，對臨床、科研一體化有重要意義。 因此，可基于數據挖掘與復雜網絡分析，借助數據挖掘、深度學習技術、結構測度指標分析法、社團分析法等方法，開展前瞻性、回顧性的中醫藥治療腦卒中的真實世界研究，構建起腦卒中中醫康復診治的真實網絡世界，進行多維度、多層級的復雜網絡數據挖掘，分析其網絡拓撲特征，尋找中風“癥-證-藥-方-經-穴-術”關聯的臨床問題，獲得“證（核心癥團）-方（核心藥團）-穴（核心穴團）-術（核心術團）”靶點信息并進行多層復雜網絡分析，了解中風中醫臨床診治過程中的核心證群與證候診斷相關度、核心藥物間配伍關系、藥物劑量配比原則、穴位配伍診治方法、優勢技術等基本規律，尋找中醫藥治療中風的臨床真實診治規律，為中風中醫康復體系的完善與修訂提供循證證據。

4 結語

綜上，構建中風中醫康復診治體系，需要醫院與?？拼蚱乒逃兴季S，創新管理和工作機制，在中風的診治中，多學科協作，優勢?？迫诤希虆⑴c，把握優勢，做到全方位干預，多靶點切入，察重點辨治，分階段施術，舉針推之長，防治康結合。 既把握全程，又關注階段；既把握整體，又關注局部；既強調救治，又注重康復；既強調綜合治療，又注重突出優勢。 防治結合，治康結合，為中風患者提供全方位、全周期、專業化、多學科、綜合性、一體化的中醫康復醫療服務。