“宣攝合和”法治療變應性鼻炎的用藥經驗

吳姣漫，覃驪蘭，陳柳君，藍毓營*，孫 健*

廣西中醫藥大學，廣西 南寧530021

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是指以突然和反復發作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要特征的疾病，又稱變態反應性鼻炎[1]。 本病為臨床上較常見的疾病，具有常年性和季節性的特點。 研究表明，通過研究百度指數，發現變應性鼻炎發病率與地域有關，北方地區過敏季較短，多集中在春秋兩季；南方地區的過敏季較長，大約從春季持續至秋季[2]。 研究表明，大約25%的青少年和25%的兒童患變應性鼻炎[3]。 發病時，可能會對患者的生活產生負面影響，導致患者的工作效率和學習能力降低[4]。 近年來，隨著環境破壞，變應性鼻炎的發病率逐漸增高[5]，如沙塵暴、雷暴等惡劣天氣可顯著影響氣傳花粉，導致變應性鼻炎的發病率增高[6]。 現代臨床認為變應性鼻炎是由基因與環境相互作用而誘發的多因素疾病，是Ⅰ型變態反應性疾病[7]。 故治療多使用抗組胺類藥物或皮質固醇類藥物、免疫治療、手術治療，但治療只能暫時控制臨床癥狀，且藥效不持久，病情易反復，部分患者不能堅持長期治療[8-9]。 此外，有研究表明，用中醫針刺輔助治療變應性鼻炎，患者過敏反應低、不良反應小、整體復發率較低，患者生活質量明顯提高[10]。 如鐘洪正等[11]采用西藥加針灸聯合治療變應性鼻炎，臨床療效甚佳。

中醫學認為變應性鼻炎屬于“鼻鼽”范疇，病位在鼻，由邪犯鼻竅引起，與肺脾腎有關。 對于變應性鼻炎的病機，歷代醫家持不同的意見，多數醫家認為其發病是因肺氣虛弱，衛表不固，風寒乘虛而入，犯及鼻竅，邪正相搏，肺氣不得宣通，津液阻滯，鼻竅壅塞，遂致打噴嚏、流清涕[12]。 中醫治療變應性鼻炎從整體出發，根據每個患者的癥狀以及體質的不同，辨證論治。 李素卿教授[13]認為小兒變應性鼻炎與肺氣虛弱、衛表不固有關，治療小兒變應性鼻炎多用過敏煎合蒼耳子散加味，其療效頗佳。而陳學忠教授[14]認為變應性鼻炎以陽虛于內，外感風寒多，自創抗過敏方加減，臨床效果亦顯著。 首批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師祝諶予常以自創的過敏煎為基礎方，加減化裁治療過敏性疾病[15]。 過敏煎原方由銀柴胡、烏梅、防風、五味子、甘草5 味中藥組成。方中防風辛甘溫，可祛風解表，兼以勝濕；銀柴胡甘寒，可益陰、清熱涼血；烏梅性酸澀，可斂肺，亦能化陰生津；五味子酸性收斂固澀，甘溫能益氣生津、補腎寧心；甘草調和諸藥，使陰陽平調。全方用藥平和，但精巧，各藥組合，收斂兼顧，宣攝合和，陰陽并調，故疾病乃愈。臨床上以此方加減治療過敏性疾病效果頗驗[16]，故凡過敏性疾病皆可以此方化裁治之。 本文以祝諶予教授之方，結合古今之法治療變應性鼻炎的臨床經驗為例，秉承傳統，謹慎成方，以資臨床同道借鑒。

1 肺病于鼻，通竅止標

肺病多由肺氣宣肅無度所發，變應性鼻炎亦如是。 變應性鼻炎病位在鼻竅，鼻為肺之開竅，為肺攜人體之氣與寰宇之氣的交感所在。因此，變應性鼻炎也多由于感寰宇之邪氣而發。 《周氏醫學叢書·臟腑標本藥式》有言：“肺藏魄，屬金，總攝一身之氣。”《素問·五臟生成論》亦云：“人身之氣均為肺所主。”《四圣心源·氣血原本》言：“氣統于肺，凡藏府經絡之氣，皆肺氣之所宣布也。”由此可知，肺為清虛之體，居高位，為諸臟之華蓋，百脈之所朝，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通。 《臨證指南醫案·卷四》有言：“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風。 邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣。 ”即《素問·至真要大論》中所述：“諸氣膭貝郁，皆屬于肺。 ”肺氣行至于鼻竅，或宣發無常，或肅降失度，則發為人體對寰宇之氣或敏感或遲緩的臨床表現，變應性鼻炎本在于肺氣之“膭貝郁”。 因此，變應性鼻炎其病在肺氣所主之地，病機在于肺氣宣肅無常，肺陽宣發太過，肺對寰宇之氣變化感受敏感，患者感天氣之變發病，表現為打噴嚏或流涕。 涕為肺之液體，為陰津，現不藏于其中而流之于外，陽氣過動所致，液隨氣流也；肺陽肅降無常，患者感寰宇之氣變，陽氣動而無度，陰欲其功，故顯肅降無常矣，肅降無權，則涕隨嚏出，肅之太過，則鼻塞，不聞香臭，甚有頭痛者。

變應性鼻炎發作癥狀急，患者感邪而鼻竅不通，故臨床病急則治其標，可酌選宣通肺氣并通鼻，以及頭面諸竅之藥材擬做引經報使之功。 如辛夷、蒼耳子等辛行通散類藥，有通頭面諸竅之功，亦有通達肺氣之效。 《名醫別錄·辛夷》中載辛夷：“溫中解肌，利九竅，通鼻塞、涕出，治面腫引齒痛，眩冒，身幾幾如在車船之上者。生須發，去白蟲。”張山雷《本草正義·蒼耳子》論蒼耳子：“為疏風散寒、驅濕逐痹、疏利關節、通調脈絡之良藥，古今皆以主治風寒濕痹。”二者均能散寒通絡，宣通鼻竅，為治變應性鼻炎之良藥。 現代藥理研究表明，辛夷、蒼耳子均有抗炎和抑制免疫等作用，對于變應性鼻炎有明顯療效[17]。何月燕等[18]用蒼耳子散合玉屏風散加減治療變應性鼻炎，發現能明顯緩解患者臨床癥狀。

2 宣攝總司，陰陽并調

2.1 總司肺氣宣攝

“宣攝合和”出自《神農本草經·序》“藥有君臣佐使，以相宣攝合和，宜用一君、二臣、三佐、五使，又可一君，三臣，九佐使也。”[19]“宣攝合和”應象人體陰陽運行通路，陰陽郁遏則用藥“宣”之，陰陽疏瀉則用藥“攝”之，“合”陰陽于氣“和”。 書中提出“藥有君臣佐使，以相宣攝合和”，“君臣佐使”為布藥之陣型，“宣攝合和”為布藥之法則。 人之為病，本在陰陽，即陰陽運轉化生的通道失于暢通所致，故治病在于調理陰陽。 “宣攝合和”對應人體陰陽升降出入的通道，意在以藥之利推動人體陰陽運行，令陰平陽秘，疾病乃愈。

變應性鼻炎治以宣攝肺氣、合和陰陽，令肺氣之宣發、肅降統攝有度，二者交匯融合，陰中有陽，陽中存陰，陰陽交感，方達調整肺中陰陽的目的。 以祝諶予教授治療過敏性疾病的常用方劑過敏煎為例，方中五藥：防風、銀柴胡、烏梅、五味子、甘草臨證加減。 防風之溫助肺氣之宣，《神農本草經·防風》謂其：“主治大風，頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節痹，煩滿。”烏梅之辛酸助肺氣之攝，《本草備要·烏梅》載其：“澀腸、斂肺。酸澀而溫。脾肺血分之果，斂肺、肺欲收，急食酸以收之。 ”五味子之酸斂，助肺氣收攝合于腎中，《神農本草經·五味子》謂其：“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精。”銀柴胡辛寒，助肺氣之收攝合于中焦。《本經逢原·銀柴胡》言：“銀柴胡行足陽明、少陰，其性與石斛不甚相遠，不獨清熱，兼能涼血。 ”甘草調和諸藥，使陰陽平調，諸藥合用，宣攝和合，陰陽乃平，氣機得通，疾病得愈。

2.2 陰陽并調，引邪外達

變應性鼻炎多因邪氣引動反復發作，伏邪不出，病機難祛，故治以調整陰陽為主，兼以驅邪外出。 參考中醫治病經典如《傷寒雜病論》《溫病條辨》等，擬治法行方秉承《神農本草經》的用藥原則，組方用藥每用其法，將“宣攝合和寓于諸方之中”。

變應性鼻炎或感風寒而發者，臨證每用麻黃、桂枝更明其法。 麻黃、桂枝之辛溫宣通皮表，助肺氣宣發。 變應性鼻炎或感風熱而發者，以金銀花之甘寒為引，通營衛氣血，透邪于營從而達表，祛邪外出，更能助肺氣運行以抗邪。連翹、蟬蛻在外可行散皮毛氣血之結，在內可散血脈以解心肝兩臟之熱與郁懣。

綜上，所用麻黃、桂枝、金銀花、連翹之類，既可通表驅邪，又可兼顧該病的病位，若肺氣宣發無度，或病邪日久不愈，不辨寒熱，亦可配伍“去性存用”。

3 氣血合和，助氣宣攝

3.1 宣通氣血，合和于肺

肺氣含陰陽，運之升降，血為氣之母，助氣宣攝。《四圣心源·天人解》云：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。 升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。 清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。 ”氣為陽，血為陰，故論治變應性鼻炎，當從氣血論治，調整陰陽，氣行則血行，血行則氣行，以氣生血，則陰陽相生，疾病得愈。補氣血之藥如當歸、黃芪。 當歸主血，《神農本草經·當歸》載：“主治咳逆上氣，溫瘧寒熱洗洗在皮膚中。 ”《醫學衷中參西錄·當歸解》[20]論：“當歸為生血、活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸……其力能升（因其氣厚而溫）能降（因其味厚而辛），內潤臟腑（因其液濃而甘），外達肌表（因其味辛而溫）。 能潤肺金之燥；能緩肝木之急。 ”《醫學衷中參西錄·黃芪解》論其：“性溫，味微甘。 能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣，為肺葉闔辟之原動力）下陷。 ”

綜上，所用當歸、黃芪等補氣血之物，既有助氣血之功，又可全宣發肺氣之力。

3.2 收攝肺氣，寓于寒熱

治療用藥法則仍留存于古方法經典之中，諸如溫平攝氣之白芍、大棗、甘草、生姜，涼潤收攝者如麥冬、石斛之類。 酸甘斂攝助肺氣肅降，肅降于中焦，助氣血化生，氣血潤斂助氣宣散，肺主一身之氣、肺朝百脈之功得以宣發布散，肺中陰陽得以調和，治以肺系疾病，再開通鼻竅之類，可療現代變應性鼻炎如鼻淵、鼻鼽之類。 《神農本草經·白芍》記：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱……益氣。 ”《神農本草經·大棗》記：“安中養脾。 助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津，身中不足。 ”生姜收攝合于中焦，《名醫別錄·生姜》記：“主治傷寒頭痛、鼻塞、咳逆上氣。 ”甘草收攝合于中下焦，《神農本草經·甘草》 記：“主治五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力。”麥冬甘微寒，可養陰潤肺，益胃生津。 《神農本草經·麥冬》載：“主治胃絡脈絕，短氣。 ”《醫學衷中參西錄·麥門冬解》亦言其：“能入胃以養胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽，即引肺氣清肅下行，統調水道以歸膀胱。”《神農本草經·石斛》載：“下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰。 ”

綜上，所用溫平攝氣者如白芍、大棗、甘草、生姜，涼潤收攝者如麥冬、石斛之類。 既可全肅斂肺氣之功，又可全寒熱之理。

4 驗案舉隅

李某，男，9 歲。

初診：2022 年7 月13 日。 主訴：反復噴嚏鼻塞半年，加重3 d。 現在癥：晨起噴嚏，鼻流清涕，伴咳嗽，皮膚瘙癢，遇冷、遇風自覺癥狀加重。 大小便正常。舌紅，舌苔薄黃，脈弦。西醫診斷：變應性鼻炎；中醫診斷：鼻鼽。 辨證：肺氣郁遏證。 治法：宣攝肺氣，陰陽并調。 方選加味過敏煎加減：桂枝9 g，白術6 g，生姜6 g，炙甘草6 g，辛夷9 g，蒼耳子6 g，金銀花10 g，防風9 g，荊芥9 g，蟬蛻9 g，五味子9 g，烏梅9 g，銀柴胡9 g，當歸9 g，黃芪9 g。 7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚服。

二診：2022 年7 月20 日。 流涕、咳嗽、皮膚瘙癢癥減輕，遇冷、遇風上癥時有發作，大便微軟，小便可。舌紅，苔薄微黃厚，脈弦微滑。上方去當歸，加紫草12 g。 7 劑，煎服法同前。

三診：2022 年7 月28 日。 流涕、咳嗽、皮膚瘙癢已愈，仍自覺鼻干。囑再服上方7 劑以善后，停藥。兩月后再訪無復發。

隨訪：半年后電話隨訪，日常生活中患者無明顯流涕、皮膚瘙癢等癥，飲食睡眠可，未述其他不適。

按：患者為9 歲稚童，陰陽運轉流行漸成而未成，已顯蓬勃之象，卻未成合和之道，故而生發、收攝無度。 明代的萬密齋在《幼科發揮·五臟虛實補瀉之法》中有言：“肝常有余，脾常不足。”患者發為變應性鼻炎，即小兒的肝脾之氣與寰宇之氣的交感調和之所（鼻竅、皮毛之竅）呈現出了 賁月 郁之癥，發為打噴嚏、鼻流清涕、咳嗽、皮膚瘙癢等。過敏煎加味之法本為宣攝肺氣，合和陰陽。以宣為君臣、攝為佐，合和之路為使，為通陰陽 賁月 郁之方，不為助陰陽化生之方劑。該患者與擬方中需加以溫通陽氣、助陽化氣之法，擬方為過敏煎化裁。 鼻病在肺，急則治標：辛夷、蒼耳子、荊芥為引藥通鼻竅及皮毛，兼以統攝肺氣。 宣攝總司，陰陽并調的治法體現在：防風、五味子、烏梅、銀柴胡之酸澀以宣攝肺氣；桂枝、生姜之溫佐金銀花、蟬蛻之寒，助肺氣宣攝，兼顧寒溫合和，驅邪外出。氣血合和，助氣宣攝：白術、炙甘草、當歸、黃芪助脾胃和血生血，兼以調攝肺之氣血。方中荊芥合防風之力宣行于皮毛經絡，促進肺氣之宣行。 《神農本草經·荊芥》：“荊芥主治寒熱，結聚氣破散之。 ”連翹、蟬蛻兩者合用亦助防風祛風之力，肺朝百脈，主治節，行氣至心、肝兩臟，心主血脈，肝膽為疏泄之主。與肺氣之功相互助力化生，亦為防病傳變也。連翹、蟬蛻在外可行散于皮毛氣血之結，在內可散血脈，解心肝兩臟之熱與郁懣。 《神農本草經·石斛》載：“石斛，下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰。 ”故石斛能助五味子、銀柴胡收攝合和。方劑以桂枝、白術、生姜以慰中陽宣攝，助陽化氣生長，對應患者稚陰稚陽。 又以當歸、黃芪之功補氣生血。 《名醫別錄·當歸》中記：“當歸，主溫中，止痛，除客血內塞……補五藏，生肌肉。 ”在《名醫別錄·黃芪》中載：“黃芪逐五藏間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，益氣，利陰氣。 ”《本草綱目·紫草》載：“紫草，其功長于涼血活血，利大小腸。 ”故當歸、紫草合用補血活血之功顯著，取血行風自滅之意。 全方共湊調和陰陽之功，令陰陽合和，肺氣宣降通順，疾病得愈。

5 結語

本文認為變應性鼻炎起病機制在于氣之宣肅無度。病位在鼻竅，為肺之竅。臨床借鑒祝諶予教授之方，治法與病機相合，秉古方之法，擬“宣攝肺氣，合和陰陽”之法，論治變應性鼻炎，臨床常現其效，可謂一斑。 筆者以“中醫經典”的理論精華立論，并結合古今之法，完善中醫臨證新思維，以求指導臨床實踐應用，用之有法，行之有效。