探析《黃帝內經》三焦

宋 磊

《黃帝內經》最早提出了三焦理論,但是對于三焦為何物,后人至今也無法形成統一看法。歷代醫家仁者見仁,智者見智,眾說紛紜,甚至成書年代間隔并非久遠的《黃帝內經》和《難經》對三焦的認識也不盡相同,如有“有名無形”和“有名有形”之爭[1],即使是有形論者,對三焦的認識也存在爭議。古代一些醫家認為三焦應與其他諸腑一樣,有表里關系,一定是有名有形的,認為三焦的形質主要有腔、脂膜等。近代一些學者受西方解剖醫學的影響,則認為三焦是淋巴系統、胰腺、神經系統、小網膜、大網膜罅隙等[2]。對三焦為何物的爭論千年不休,難有定論,三焦為何物也就成了現代中醫理論研究的難點。歷代醫家對三焦的各種認識都有一定道理,按其所述大致可歸為3類:第1類可以稱為六腑三焦,即有名有形的以三焦來命名的器官。第2類是不同部位的臟腑,膈以上屬上焦主要指心肺,膈以下、臍以上屬中焦主要指肝膽胰脾,臍以下屬下焦主要指腎和膀胱。第3類則是經絡三焦,即指手少陽三焦經經絡。筆者在此陳述對《黃帝內經》中三焦本意的理解,拋磚引玉,以豐富對三焦的認識。

《黃帝內經》中的三焦有2種含義。第1種含義,三焦指的是有名有形的三焦,其作為六腑之一是可視的具體器官,應該指的是包括腎盞、腎盂、輸尿管、尿道在內的整個尿液排放通道,可稱為“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道。第2種含義,三焦指的是手少陽三焦經經絡。將三焦經經絡循行按其所過部位臟腑功能的不同分成上、中、下3部分,其中三焦經在胃上口以上,包括上肢、頭項在內的經絡循行部分稱上焦,三焦經在臍以上、胃上口以下的經絡循行部分為中焦,三焦經在臍以下包括下肢在內的經絡循行部分為下焦。

1 三焦指腎盞-腎盂-輸尿管-尿道通道

三焦是有實體的。《靈樞·營氣》[3]中在描述營氣的運行順序時有過這樣的描述:“從手太陰出,注手陽明……下行注小指之端,循足心,注足少陰,上行注腎,從腎注心,外散于胸中……上行注膻中,散于三焦,從三焦注膽,出脅注足少陽,下行至跗上……上行至肝,從肝上注肺,上循喉嚨”。無論從腎注心,還是從肝上注肺,亦或從三焦注膽,腎、心、肝、肺、膽皆有其實體形態,這同時從一側面反映了三焦是存在實體的。《靈樞·本藏》講:“腎應骨,密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄”,由此可知,三焦與膀胱一樣是有厚與薄的,而只有實體的器官才可能存在厚薄之分。《靈樞·經脈》中描述三焦經在身體內的循行路線時說:“而交出足少陽之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循屬三焦”,這進一步說明了三焦不僅存在實體,而且位于膈下。

既然三焦存在實體,而且位于腹腔內,那到底為何物?《靈樞·本輸》描述:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱”。其“三焦者,中瀆之腑”中的“瀆”字有2個解釋,一種讀“dú”是小水溝的意思,另一種讀“dòu”同“竇”,指孔、洞,則“中瀆之腑”即可理解為“內里有小水溝或孔洞之腑”,與之相類似的解釋還有“膽者,中精之腑”;后文“水道出焉”則進一步明確指出其為水液運行的通道,并且三焦與膀胱相連屬。現代的解剖學證實輸尿管上接腎臟,下連膀胱,尿道上接膀胱,它們共同構成了一條細長的管道,再結合連接腎乳頭的多個如小水溝狀的腎盞、腎盂,這種解剖結構與《黃帝內經》中對三焦作為水液運行通道的描述是相符的。

從六腑功能、形態上看,“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道作為六腑之一也是符合六腑特點的。《靈樞·本臟》中說:“五藏者,所以藏精神血氣魂魄者也;六腑者,所以化水谷而行津液者也”。三焦作為六腑之一,也必須符合六腑“化水谷行津液”的要求。《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”[4]。本句將三焦、膀胱的生理功能做了形象的類比,三焦被類比成“決瀆之官”掌管著“人體水道”的運行。《素問·六節藏象論》曰:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者、倉廩之本,營之居也,名曰器”。既然三焦也“名曰器”,這說明三焦當屬于空腔類的器官。《素問·五藏別論》曰:“夫胃大腸、小腸、三焦、膀胱此五者天氣之所生也,其氣象天,故瀉而不藏。此受五藏濁氣,名曰傳化之府,此不能久留,輸瀉者也”。三焦作為“傳化之府”的生理特點是泄而不藏,而“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道符合以上所有解釋。

從病理表現以及三焦經絡在下肢部的循行來看,視“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道為三焦也是可行的。《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“三焦病者,腹氣滿,小腹尤堅,不得小便,窘急,溢則水,留即為脹”。此句從另一個角度也說明三焦是位于腹腔內,并且靠近小腹的部位。三焦病,則腹氣滿,尤其是小腹堅硬,小便排出困難,表現為“窘急”,而這與腫瘤、結石等各種原因導致尿液排放通道被阻滯,尿液無法正常排出的表現十分相似。《靈樞·本輸》曰:“三焦者,足少陽太陰之所將,太陽之別也,上踝五寸,別入貫腨腸,出于委陽,并太陽之正,入絡膀胱,約下焦,實則閉癃,虛則遺溺”。由此句記載可以知道三焦在下肢部的循行路線與膀胱經絡脈的循行路線是一致的,并且在上踝五寸,別入貫腨腸,出委陽之后又并入太陽膀胱經的經別。其生理功能為約束下焦,若該經絡出現異常,實證則表現為閉癃,虛證表現為遺溺。因而從三焦的病理表現和經絡循行來看,三焦與膀胱關系都十分密切,現代的解剖學知識也表明,腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都是相連屬的。綜上,《黃帝內經》中所講的三焦實體指的應該就是“腎盞-腎盂-輸尿管-尿道”通道。

2 三焦指手少陽三焦經經絡

《黃帝內經》中的另一種“三焦”指手少陽三焦經經絡。這時的三焦已經由一個具體的器官抽象出來,成了人體水液運行通道的代表。《靈樞·經脈》云:“三焦手少陽之脈,起于小指次指之端……循手表腕……上貫肘,循臑外上肩……入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循屬三焦”“其支者,從膻中上出缺盆,上項,系耳后……至目銳眥”。三焦經的絡脈循行:“手少陽之別,名曰外關,去腕二寸,外繞臂,注胸中,合心主”。《靈樞·經別》云:“手少陽之正,指天,別于巔,入缺盆,下走三焦,散于胸中也”。《靈樞·本輸》中下肢、下腹部與三焦有關的經脈循行:“三焦下腧,在于足大指之前,少陽之后,出于腘中外廉,名曰委陽,是太陽絡也”“三焦者,足少陽太陰之所將,太陽之別也”“上踝五寸,別入貫腨腸,出于委陽,并太陽之正,入絡膀胱”。從以上《靈樞》所記載的與三焦有關的經脈循行來看,其從指端到腕、肘、肩、缺盆,然后到膻中,從膻中分成兩支,一支“散落心包,下膈,循屬三焦”,另一支從膻中上出缺盆,上項,循行于頭面部。其絡脈循行注胸中、合心主;在下肢部循行路線先是與足太陽膀胱經之絡脈同,上踝五寸后別行,從委陽穴出,又并入太陽膀胱經的經別,入絡膀胱。由以上的記載看出,三焦的經脈循行遍布人體的上下,這實際上就聯絡起了具有不同水液運行形式臟腑。

“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中……上至舌,下足陽明”,這是《靈樞·營衛生會》中關于衛氣在三焦經上焦循行路線的描述。“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈”,這句是關于營氣出于中焦的描述。“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉;故水谷者……成糟粕……濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉”,這是津液通過下焦段滲入膀胱的描述。衛氣在三焦經上焦段的循行路線和營氣產生、循行以及膀胱內津液生成的描述。其中胃上口(相當于膈肌的位置)為上焦和中焦的分界,回腸(相當于肚臍的位置)是中焦和下焦的界限,膈與臍中間的部位即是中焦。其中三焦經在膈以上包括上肢、頭項在內的經絡循行部分稱上焦,三焦經臍以上、膈以下的經絡循行部分為中焦,三焦經臍以下包括下肢在內的經絡循行部分則為下焦。需要指出的是上焦指的是三焦經在膈以上的經絡循行,并不等同于心肺,聯絡心肺而已,中焦、下焦亦類似。

《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”,可見人體水液代謝,是由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協作而完成,津液通過經絡得以布散全身。但是人體不同部位津液的運行是完全不同的,而且津液的運行除了有經絡作為通道,還必須依賴相應節段臟腑的功能。在上焦,依賴心肺的推動才能布散到全身;在中焦,依賴肝膽脾胃的作用才能生化人體所需的津液;在下焦,依賴腎和膀胱的作用才能生成津液并排泄掉人體多余的水液。正如《靈樞·營衛生會》中所言:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,其中“霧”“漚”“瀆”即是對三焦經上、中、下三段的經絡循行及其所聯絡臟腑的生理特點的取類比象。

3 其他關于三焦看法

《黃帝內經》和《難經》對三焦的“有名無形”和“有名有形”之爭其實源于對《難經·二十五難》[5]中“心主與三焦為表里,俱有名而無形”這句話的不同認識。筆者認為這里的有形和無形,或許并非指的心主和三焦無形,而是其所代表的經絡無形。“俱有名”和“心主”的名便是心包絡,同樣三焦也一定是某個可視的具體器官,但是無論心主之脈還是三焦經的經絡卻是無形的,即便到現在經絡的實質依然是中醫研究的難題。若從這一角度理解,《難經》與《黃帝內經》中對三焦的描述也就無本質上的差異了,僅僅是因為后世醫家對該語句理解上的不同,才有了對三焦有形和無形的千年爭論。

張景岳在《類經·臟象類》[6]所說:“三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內,包羅諸臟,一腔之大腑也”。目前已知的最早提出三焦為孤之腑的是《靈樞·本輸》,其原文是這樣的:“肺合大腸,大腸者,傳道之腑。心合小腸,小腸者,受盛之腑。肝合膽,膽者,中精之腑。脾合胃,胃者,五谷之腑。腎合膀胱,膀胱者,津液之腑也。少陰屬腎,腎上連肺,故將兩臟。三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也,是六腑之所與合者”。筆者認為此處的“孤”字是單個或特別的意思,因為這一段是在講臟腑的相合,肺合大腸,心合小腸,肝合膽,脾合胃,腎合膀胱,六腑中其他五腑都有五臟與之相合,只有三焦沒有與之相合的臟,不能結合成對,孤單一個,很特別,所以稱為“孤腑”,而并非“大腑”之意。為何偏偏三焦無臟器與之相合呢?這或許是與三焦的生理功能密切相關。以三焦為代表的水液代謝,范圍太廣泛,與各個臟腑都有聯系,只能獨自一體而不能相合了。

4 臨床應用

何偉[7]從三焦的角度討論了腫瘤的病因病機,認為通過恢復三焦氣機的正常升降,暢達氣血津液的運行,可以提高機體抗邪能力,進而阻斷腫瘤轉移延長腫瘤患者生存時間。鐘珍等[8]基于“三焦-膜腠”系統,探討了中醫對新型冠狀病毒肺炎認識;其認為此次新型冠狀病毒肺炎以各臟腑的間質組織病變為特征,并出現多系統損害,屬于中醫 “疫病”范疇;主要病機為外感寒濕疫毒之邪,阻遏三焦-膜腠,從而導致氣機升降、津液布散失司,這為新冠病毒的治療提供一種臨床思路。王智先等[9]結合慢性心力衰竭不同階段的證候特點及病程演變規律從“三焦氣化-玄府開闔”角度進行論治,并確立“氣化三焦-開通玄府-氣液宣通”三位一體的治療法則。馬亞敏等[10]綜述了基于“三焦氣化失司”理論對中醫腦病的防治策略。其認為作為六腑之一的三焦,是聯系五臟六腑之樞紐,三焦功能正常則水液代謝、氣機升降正常,五臟六腑得以充養;三焦氣化失司則內生痰濁,經脈阻滯,五臟六腑失養。腦為髓海,為元神之府,五臟六腑之大主,三焦氣化失司引起五臟六腑功能異常并最終導致腦病的發生。潘良等[11]認為代謝綜合征是以三焦為中心的涉及多個臟腑經脈的證候群,三焦氣機不暢、脈絡瘀阻、清濁不分是機體代謝紊亂的根本原因。而在治療上應以三焦為中心,調暢三焦氣機。王雀[12]認為慢性腎衰竭的病機是三焦氣機壅滯所致通調水道功能失司進而臟腑功能失調。在對慢性腎衰竭患者的臨床治療中應通利三焦,施以溫補祛邪之法,臨床收效明顯,患者腎功能明顯改善。金雨靜等[13]以“腦-心-三焦”關聯為基礎,以氣化為核心環節,闡發了抑郁癥的發病機制,提出抑郁癥的關鍵病機為“腦心陽衰,焦阻氣郁”,促進了中醫對抑郁癥發病機制的進一步探索。

5 討論

關于三焦是有形還是無形,其形質具體為何物或許依然會爭論下去,但是關于三焦能主水液代謝,司氣機運化卻是共識。相關爭論并沒有太過影響人們運用三焦理論來指導臨床。以三焦為理論基礎的臨床所治疾病也涉及到了心、腦、腎、代謝、疫病、抑郁癥等方方面面。因此,對三焦的研究應更加注重從其生理功能出發,為醫療臨床進行更多的有益探索。