雷根平教授辨治產后身痛經驗總結*

周曉宇 雷根平

產后身痛是指婦女產后出現肢體或關節酸痛、麻木、重著、屈伸不利等癥狀,并伴有畏寒、畏風、汗出、乏力、失眠和情緒變化等表現的臨床疾病[1],相關實驗室檢查均無明顯異常。此病類似于西醫產褥期因風濕、類風濕引起的關節炎、產后坐骨神經痛等疾病。目前西醫在治療上無特效藥,常用非甾體抗炎藥抗炎、鎮痛,一定程度上可緩解癥狀,但難以根治,預期療效較差且長期使用會出現消化道損傷、機體凝血機制異常、腎功能異常等不良反應[2]。中醫在治療上方法多樣,如中藥內服、針灸、推拿、熏蒸療法及綜合療法等,療效甚佳且不良反應少,具備獨特優勢。導師雷根平是陜西省名中醫,沉潛中醫臨床工作三十余載,始終堅持以療效取勝的中醫理念,運用中醫藥治療產后身痛頗有心得且療效顯著。筆者有幸侍診左右,受益良多,現將雷教授治療產后身痛的經驗整理如下。

1 病名

古代醫籍對此病的論述多以其癥狀為主,亦稱為“產后中風”“產后遍身疼痛”“產后腰痛”“產后風濕”等。此病始見于《諸病源候論·婦人產后病諸候》[3]。“產后中風”的概念及相關論述首見于《黃帝內經》,在《金匱要略·婦人產后病脈證并治》中首次出現“產后中風”病名[4]。唐代昝殷在《經效產寶》中首次提出“產后遍身疼痛”,《醫宗金鑒·婦科心法要訣》記載:“產后遍身疼痛,多因去血過多,榮血不足,或因風寒外客,必有表證”。在《諸病源候論》《傅青主女科》《婦科良方大全》《女科秘旨》等古籍中均以“產后腰痛”為題進行專篇詳述。《仁術便覽》記載益母丸一方,善治胎前產后一切證,“治產后風濕。遍身疼痛,麻木不仁”。現代臨床中,楊倉良教授總結多年治療經驗歸納出“產后風濕病”這一中西醫結合的病名,后經相關臨床資料論證,被多數學者所認同[5]。亦有部分學者以產褥期為界限,當病情遷延未愈至產褥期之后則稱之為“痹痛”。雷教授受國醫大師路志正先生經驗啟發[6],認為“產后”既包含產褥期、小產、婦科術后百天以內,還包含產后幾年、十幾年甚至更長年限,究其根本,因產婦各機體之間正氣存在不同程度差異,抵御外邪的能力參差不齊,故發病時間存在差異,因此“產后身痛”一名比較恰當。

2 病因病機

2.1 氣血兩虛《素問·調經論》云:“人之所有者,血與氣耳”。《婦人良方大全》首先提出“婦人以血為本”的觀點。氣賴血以附,血載氣以行,兩者相互依存、密不可分。雷教授認為妊娠期胎兒的生長依存于母體的氣血,故婦人自妊娠以來常處于氣血不足之中。產后耗氣傷血,氣血虛少,腠理、臟腑、肢節失于濡養。這類患者常表現為面色蒼白、心悸、頭暈、周身酸痛、肢體麻木、關節酸楚、脈細無力等。

2.2 瘀血阻滯氣為血之帥,血為氣之母。產后氣血運行緩慢,日久形成瘀血滯于肌肉、筋脈、關節等處,不通則痛。《傅青主女科》曰:“產后百節開張,血脈流走,遇氣弱,則經絡分肉之間多留滯……則關節不利”。或是產后體內惡露去少,余血未凈,瘀阻經脈,日久成痹。《千金翼方》曰:“產后余疾,有積血不去……手足煩疼”。另外,雷教授臨證發現,產后機體營虛衛弱,部分婦人生理心理變化較大,易出現情緒低落、悲傷、無故流淚、失眠等癥狀,增加患病風險[1],認為是情志不暢,肝失疏泄,氣機運行失常,氣滯血瘀,瘀血閉阻而發病。

2.3 寒凝經脈產后顧護不當,感受寒邪,寒為陰邪,其性凝滯,體內氣血津液阻滯,經脈閉阻,不通則痛。血屬陰,氣屬陽,生產過后體內陰陽失調,寒邪入侵后全身陽氣受損,日久陽損及陰,陰損及陽。雷教授認為以陽氣不足為主,并多次強調陽氣在人體中的重要性,《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明,是故陽因而上,衛外者也”。陽氣不振,無力祛邪外出,機體失于溫煦,產后體虛,氣血生化不足,元陽虧虛,表現為通體怕冷,精神萎靡,腰膝酸軟,完谷不化,舌淡苔白,脈細無力等虛寒之象。

2.4 肝腎虧虛《臨證指南醫案》指出“女子以肝為先天”,《傅青主女科》認為“夫經本于腎”。肝在體合筋,主身之筋膜;腎在體合骨生髓,髓充則骨堅,“肝腎同源”是藏象學說中的重要理論之一。《素問·陰陽應象大論》有“腎生骨髓,髓生肝”之論。肝血依附于腎精滋養,腎精依賴于肝血補充。兩臟相互滋滋生,相互轉化,精與血源于脾胃之水谷精微,是故肝、腎兩臟氣血充沛則能夠維持人體骨節、筋脈的正常功能。產后脈絡空虛,體內氣機失衡,脾胃虛弱,水谷精微無法布散全身,腎精虧虛,元氣耗損,肝血不足不能濡養筋骨、關節,出現腰膝疼痛、下肢屈伸不利,日久限制機體活動。

2.5 外感邪氣產后百骸空虛,臟腑功能受損,機體陰陽失調,營衛失和,腠理不固,因起居調攝不慎,外邪乘虛入里,稽留于肌膚、經絡、關節間,氣血凝滯,痹阻經脈導致身體疼痛。《諸病源候論》記載:“產則傷動血氣,勞損臟腑,其后未平復,起早勞動,氣虛而風邪乘虛傷之……致發病者,故曰中風。若風邪冷氣,初客皮膚經絡,疼痹不仁”。《陳素庵婦科補解》云:“產后氣血俱虛……外風乘虛而入,余血因虛而阻,遍身筋脈時作疼痛”。

綜上所述,雷教授認為此病應主要從“虛”“瘀”“外邪”3個方面把握病因病機,在臨床上常出現病機相兼,此病病理特點總歸虛實夾雜,本虛標實,以氣血兩虛、臟腑虛損為本,瘀血、外邪為標,正虛邪實相互影響。

3 治法思路

3.1 益氣養血《圣濟總錄》曰:“產后氣血衰弱,日漸虛羸,補不足”“治產后虛羸,補中益血”。雷教授常以黃芪桂枝五物湯扶正氣,補氣血,黃芪被譽為“補藥之長”可補在表之衛氣,桂枝溫經散寒通脈,黃芪得桂枝,固表不留邪,桂枝得黃芪,益氣振奮衛陽;白芍酸收,養血斂陰不滯邪,而桂枝辛散,和營解肌不傷分,兩藥一收一散,開闔相濟,共奏和營衛、調氣血之效;生姜辛溫,祛風寒以助桂枝之效;大棗甘溫,調氣血以助黃芪、白芍之力,配生姜顧護胃氣,調和方中諸藥。氣虛甚者,雷教授常增大黃芪的劑量,可見60、90、120 g,在大補元氣的同時發揮活血之效;血虛甚者,加當歸、熟地黃、生地黃以養血活血。

3.2 活血祛瘀產后瘀血積于體內,脈絡阻滯,氣血運行不暢致病,雷教授方選桃紅四物湯。清代柴得華《婦科冰鑒》言:“血多有塊,色紫稠粘者,有瘀停也,桃紅四物湯隨其流以逐之”。四物湯是養血補血的經典方劑,本方是在四物湯基礎上加入桃仁、紅花組成,以祛瘀為核心,兼能行氣、養血。桃仁破瘀,紅花行血,二者配伍,一收一散,一升一降,可使活血化瘀之效倍增,常用于下血、瘀血諸證。現代藥理學表明,桃仁、紅花具有抗血栓、抗凝血的作用;熟地黃、當歸滋陰養血;白芍和營養血;川芎活血行氣,全方有具有祛瘀生新,消腫止痛的特點[7]。對于瘀血明顯,關節疼痛者,加三七、莪術以祛瘀止痛;對于惡露未凈,小腹疼痛拒按者,加益母草、炮姜以溫經化瘀;對于氣滯所致者,加柴胡、香附、川芎、郁金以疏肝解郁、活血止痛。

3.3 溫通散寒此類患者因寒邪入體,伴有肢體發涼、關節疼痛癥狀,雷教授喜用當歸四逆湯。本方為仲景之名方,善治氣血虧虛,寒濕凝滯九竅、肌肉、臟腑引起血絡阻滯之疼證[8]。方中陽性藥多,陰性藥少,整體溫補作用較強,故雷教授常重用大棗,大棗色赤,合當歸、白芍以補益營血,防桂枝、細辛溫燥太過,傷及陰液。日久陽氣受損,機體陽虛愈加明顯,雷教授則用附子理中湯加減,附子理中湯出自《三因極一病證方論》,方中附子大辛大熱之品,其性走而不守,可通行十二經,故凡五臟陽虛者,皆可補之,與干姜同用可使溫陽散寒之功倍增;黨參補脾益氣,調理脾胃氣機;白術補氣健脾;甘草調和諸藥。因附子一藥具有毒性,雷教授在臨床上采用“小劑量試探法”[9],初診予以的劑量多在10 g以內并囑患者先煎,若3個療程后患者謹遵醫囑,則可根據病情逐漸增加劑量;若患者依從性差,則以免煎顆粒代之。

3.4 補益肝腎腰為腎之府,膝為筋之府,雷教授常選用腎四味合熟地黃、山萸肉、山藥。腎四味中菟絲子、補骨脂、淫羊藿補腎陽,枸杞子補腎陰,四藥合用整體藥性和平,可入肝腎,有補益腎精,鼓舞腎氣,髓海得充,精微得固。臨床上雷教授常將四味藥量按照1∶1∶1∶1的比例配伍進行治療,常見劑量有鹽菟絲子20 g,鹽補骨脂20 g,淫羊藿20 g,枸杞子20 g。《本草從新》載:“熟地黃,滋腎水,封填骨髓……脛股酸痛……一切肝腎陰虧,虛損百病,為壯水之主藥”。《藥性論》載:“山萸肉,補腎氣……益精髓”。《日華子本草》載:“山藥,助五臟,強筋骨”。

3.5 祛風通絡風為百病之長,風邪為病,四季常有。治療時應以祛風通絡為法,雷老師常用四藤一仙湯加減,該方為全國名老中醫祝諶予教授的經驗方之一[10],由海風藤、絡石藤、雞血藤、鉤藤和威靈仙組成。海風藤、絡石藤相須為用,以增強祛風濕、通經絡、除痹痛之效。現代研究證明,兩藥均具有抗炎、鎮痛的作用[11];雞血藤補血活血、補虛效強,藥理研究表明,雞血藤有調節血液循環的作用[12];鉤藤清熱平肝、息風止痙;上述四味藤類藥皆歸肝經,善走經絡、治療風疾。威靈仙性溫,祛寒濕力強,行于十二經絡,使該方具有祛風除濕、活血養血、通絡止痛的功效。對于關節痛,游走不斷者,多加入羌活、防風、烏梢蛇以祛風通絡;對于關節麻木、重著者,加蒼術、薏苡仁、砂仁以祛風除濕;對于關節痛甚,屈伸不利者,加川烏、青風藤以宣通止痛。

4 醫案舉例

楊某,女,29歲。2021年9月7日初診。1年前因產后受涼,自產褥期時腰部、膝關節出現陣發性疼痛。3 d前右手指關節疼痛加重,后左手指關節開始出現疼痛癥狀。現癥見:雙側手指關節、雙側膝關節及腰部呈游走性疼痛,受涼后加重,遇熱可緩解,局部皮膚無紅腫發熱,無變形。平素怕冷明顯,汗多,以胸腹部和背部明顯,情緒急躁,飲食可,但食涼后胃部不適,眠可,二便可。月經史:14歲初潮,經期5～7 d,經量少,色深紅,有大量血塊,經期伴有腰痛及乳房脹痛,月經周期不規律,末次月經:2021年7月31日。舌淡苔白,舌邊有齒痕,脈沉細。中醫診斷:產后身痛,外感兼腎陽虛證。治法:祛風除濕,散寒止痛,益氣養血,溫陽通絡。擬方:雞血藤15 g,海風藤15 g,絡石藤15 g,鉤藤15 g,威靈仙15 g,黨參20 g,干姜 20 g,麩炒白術20 g,甘草20 g,茯苓20 g,黑順片(先煎)30 g,羌活20 g,獨活20 g。7劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服。

2021年9月14日二診:患者服藥后全身癥狀部分緩解,癥見:雙側腕關節疼痛加重、背伸動作不能,局部腫脹。舌淡苔白,舌邊有齒痕,脈沉細。用藥以初診方微調,加桂枝20 g,白芍20 g。續服14劑。

10月12日三診:患者自覺效可,癥見:雙側腕關節疼痛較前減輕、背伸動作緩解,腰痛明顯,易乏力、勞累,休息后可緩解,2021年10月11日行經時血塊較之前減少,偶有小腹冷痛及乳房脹痛。舌淡苔白,舌邊有齒痕,脈沉緩。用藥以二診方微調,加細辛15 g。續服14劑。

11月16日四診:患者訴全身癥狀較之前明顯改善,雙側腕關節可做背伸動作,腰痛緩解,癥見:多處關節出現短暫疼痛,無變形、腫脹。怕冷明顯緩解,偶有乏困,易勞累,休息后不能緩解,口干,飲水后不可緩解,夜間難以入眠,白天可入睡,但睡后仍感勞累。舌淡苔白,舌邊有齒痕,脈濡數。用藥以三診方微調,加合歡皮50 g,首烏藤50 g。續服14劑。

12月14日五診:患者自訴口服中藥數個療程后,療效甚佳。癥見:接觸涼水后近端指關節有輕微酸脹、疼痛,可自行緩解。偶有乏困,夜晚睡眠狀況明顯改善。舌淡苔白膩,舌邊有齒痕,脈濡緩。用藥以四診方微調,加清半夏60 g,生姜30 g。續服14劑。該患者經中藥治療3個月余,后續回訪3個月,病情未再復發。

按語:本案患者產后身痛,未予以及時治療,日久遷延不愈。初診癥狀符合外感證的典型表現,另外,患者平素怕冷,情緒急躁,遇熱汗多,以胸腹部和背部明顯,不可食涼,月經周期不規律,經期伴大量血塊、腰酸和乳房脹痛,舌淡苔白,舌邊有齒痕,脈沉細。考慮久病未愈,機體虛弱,陽氣不足,無以溫煦全身,故怕冷;氣虛甚,衛陽不固,腠理不實,陽不斂陰,津液外泄,故遇熱汗多,以上半身尤甚;肝氣郁結,故見情緒急躁;腎陽不足,火不生土,脾陽不振,故不可食涼;脾失健運,津液在體內輸布受阻,痰濕內生,故見舌淡苔白,舌邊有齒痕,脈沉細;命門火衰,沖任失于溫養,不能溫煦胞宮,氣血瘀滯,故見經期伴大量血塊和腰疼;足少陰腎經入乳內,經期氣血下注沖任血海,肝血不足,肝腎虧虛,乳絡失養[4],故乳房脹痛。遂以四藤一仙湯合附子理中湯加減,加入羌活、獨活分別善治上半身和下半身風寒濕邪的特點,皆逐風勝濕,散肌祛風,加入茯苓助白術益氣健脾祛濕,兩方共用可祛風除濕通絡,補益氣血陰陽。復診雙側腕關節疼痛加重、背伸動作不能,局部腫脹,舌脈變化不著。考慮體內脾腎虧虛,水液代謝異常,水飲內停,阻礙血液運行,引起局部腫脹和疼痛加重。守方加用桂枝、白芍,桂枝入血分,可通血脈,白芍走陰分,能和營斂陰,兩者合用以溫陽散寒,通調經脈,緩急止痛。

三診雙側腕關節癥狀緩解,腰痛甚,行經時血塊減少,偶有小腹冷痛和乳房脹痛。《素問·脈要精微論》曰:“腰者,腎之府”。考慮腎氣虧虛,腰失所養,氣血壅滯,不通則痛,故腰痛明顯;行經時體虛甚,且腎陽難補,肝腎精血虛少,故見小腹冷痛、乳房脹痛。守方加用細辛,配合原方中黑順片與干姜,三藥均歸腎經,以增強開關節而去風寒,溫陽止痛之功。

四診全身多處關節出現短暫疼痛,無變形、腫脹。怕冷明顯緩解,易疲勞,口干,夜間入睡困難,舌苔無明顯變化,脈濡數。考慮體內痰濕日久化熱傷津,故疲勞、口干;痰熱上擾心神,故夜間入睡困難。守方加用合歡皮、首烏藤以寧心安神,祛風通絡。

經數個療程治療后,患者自覺療效甚佳,近端指關節遇涼水后出現輕度酸脹、疼痛,均可自行緩解,偶感困乏,舌淡苔白膩,舌邊有齒痕,脈濡緩。守方加用清半夏、生姜,兩藥用量以2∶1的比例進行配伍,生姜可解清半夏的毒性,共奏溫中和胃,祛濕化痰之效。經3個月的連續治療,患者全身關節疼痛癥狀大幅改善,期間用藥隨兼證的出現而逐漸增加,方中藥物雖多,但辨證準確,配伍得當,服用后療效甚佳,后期隨訪,未見復發。

5 體會

產后身痛屬于產后病中的常見疾病,亦是目前諸多醫家關注的疾病。產后百脈空虛、氣血虧虛是發病的根本原因,外感病邪侵襲則為重要因素,季節轉變、天氣變化、勞累疲倦等要素皆可誘發或加重病情。如若及時治療,則預后佳;一旦失治、誤治,則病程纏綿,經久不愈,正氣日漸虧虛,病情逐漸嚴重,對女性的身心健康、生活質量和工作狀態造成許多消極影響。雷教授多次強調“未病先防”理念,他認為婦人應重視產后調護,應做到慎起居、避風寒、科學調理、保持心情愉悅,從根本上降低此病發生。西醫對于此病的治療往往治標不治本,若是在哺乳期有可能會影響到嬰兒。中醫在治療上方法眾多,大部分患者治療后療效滿意。中醫藥在治療此病上具有獨到優勢,值得推廣,未來定有廣闊前景。