淺析從肺論治干眼

郭芮含 吳權龍

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡,可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1]。其臨床主要表現為眼睛的干澀感、疲勞感、異物感、針刺感、瘙癢感等,嚴重者可出現角膜炎或者角膜潰瘍,甚至引起視力下降。隨著現代生活的發展,人們長期熬夜、頻繁使用視頻終端,加之全球變暖、大氣污染、霧霾加重等大環境變化,干眼的發病率逐漸增高,并呈現出年輕化、低齡化的發展趨勢[2],成為國內外眼科的研究熱點。目前,西醫主要通過人工淚液等替代療法進行對癥治療,但效果并不理想。

在中醫眼科中,干眼是指以白睛不赤不腫,而自覺眼內干澀,甚至視物昏朦為主要癥狀的眼病。其屬于“白澀癥、干澀昏花、神水將枯癥”等疾病范疇,認為干眼主要由臟腑失司,陰精虧虛所致。歷代醫家多從肝腎論治干眼,然而有學者發現,從肺論治能取得較為理想的效果[3]。本文淺析從肺論治干眼,具體如下。

1 理論基礎

1.1 肺主氣司呼吸《素問·五藏生成》中有載:“諸氣者,皆屬于肺”,《素問·六節藏象論》中有載:“肺者,氣之本”。肺是氣體交換的場所,通過肺的呼吸作用,使得清氣進入體,并排出濁氣,實現與外界的氣體交換,維持人體正常生命活動。同時,肺主一身之氣的生成和運行,肺吸入的清氣,與脾胃運化的水谷精微物質所化生的水谷之氣在肺中相結合,生成宗氣,布散全身,充養各臟腑組織。正如張景岳所說:“肺主氣,氣調則營衛臟腑無所不至”。《血證論·陰陽水火氣血論》中提出:“水化于氣”,說明氣能生津,若出現肺氣虛,則會導致津液生成不足,即淚液生成不足,易出現干眼。《醫經溯洄集》中提出:“氣行則水行,氣滯則水滯”,說明氣能行津,肺氣推動津液運行全身,若肺氣虛則推動無力,津液運行不暢,難以上行濡養雙目,故易發生干眼。

1.2 肺氣宣降 主行水《素問·經脈別論》中說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”,表明人體津液、精微物質等的運行輸布與肺關系密切。肺氣發揮其宣發作用,將脾轉輸至肺的津液和精微物質中較清的部分,向上向外布散,上至頭面諸竅,滋養目珠,外達全身皮毛肌腠以濡潤之;發揮肺氣的肅降作用,將脾轉輸至肺的津液和精微物質中較厚重的部分,向下向內輸送到其他臟腑以濡潤之,并將目珠代謝所產生的濁物下輸至腎臟或膀胱。通過肺氣宣降,推動和調節機體津液的輸布代謝,體現肺臟具有行水的功能,《素問·經脈別論》稱之為“通調水道”。若肺氣充盛,宣降得當,則臟腑精氣運行通暢,化為淚液,目珠得養而潤澤有神。目珠及周圍脈絡得到滋養,則衛外有權,可增強其抵御外邪的能力。若肺氣不足,宣降失司,氣機不暢,臟腑精氣難以上承,水液代謝異常,無以化生淚液潤養目珠,目失所養則干澀不舒,目珠及其周圍脈絡失養,抵御外邪能力減弱,如有外邪侵襲,則會進一步加重干眼的癥狀。

1.3 肺為嬌臟 居高位 易受邪肺位于胸腔,覆蓋于五臟六腑之上,位置最高,有“華蓋”之稱,《黃帝內經》中提出“肺者,五臟六腑之蓋也”,且肺與外界相通,所以外邪侵襲首先犯肺,且肺性喜潤惡燥,不耐寒熱,更易受燥邪侵襲,故若外感燥邪,或余邪未盡,伏于體內,化燥傷津,肺氣郁滯,宣降失司,阻礙津液輸布,陰津匱乏,目失所榮,則目珠干燥,若病日久,則肺陰損耗加劇,肺氣不行,目珠枯澀難明。

1.4 肺主皮毛 主白睛《素問·五臟生成》中提出:“肺之合皮也,其榮毛也”。肺主皮毛,皮毛位于體表,具有抵御外邪,保護機體的功能。從解剖上講,結膜、角膜等結構位于眼球的最外層;從功能上講,上述結構可發揮抵御外邪、保護內層組織的作用。因此,可將結膜、角膜等看作目之皮毛,且干眼的發生部位位于結膜、角膜,故干眼的發生與肺密切相關[4]。根據“五輪學說”,白睛即現代解剖中的球結膜、球筋膜和前部鞏膜,屬于氣輪,內應于肺,白睛疾病多與肺有關,干眼屬于白睛疾病,治療白睛疾病,首當治肺,復治其節,故干眼可從肺論治。

2 肺臟受損致干眼的機制

2.1 感受外邪風熱之邪外襲,因其性輕揚炎上,而肺居高位,故首先侵犯肺臟。目珠之表為白睛,內應于肺,故風熱之邪易傷白睛,導致干眼的發生;暴風客熱或天行赤眼治療未愈時余熱未清,隱伏肺脾之絡,氣分伏火,灼傷津液,淚液減少,發為干眼。感受外邪,伏而發病者,治宜扶正祛邪,清熱利肺。

2.2 肺熱傷津熱邪壅肺,郁熱化火,循經上攻于目,損耗津液,影響津液化生,淚液生成減少,出現干眼。治宜清熱潤肺,養陰滋陰。

2.3 燥邪傷肺干眼屬于燥證范疇,燥易損耗氣血津液,而肺為嬌臟,易傷及肺陰,肺陰耗損,不能上榮于目,目失濡養,出現眼部干澀等癥狀[4],唇燥口干、大便秘結等燥邪煎灼津液的相關癥狀亦可出現。燥邪傷肺者,治宜以滋陰潤燥,滋補肺陰為主。

2.4 肺陰不足白睛內應于肺,肺陰不足,白睛失于濡養,發為干眼。多由溫熱病病程日久,暗耗津液所致,致使津液虧虛,同時虛火上炎,加劇津液的損耗,出現眼干澀不爽、不耐久視,伴口鼻咽干等癥狀。津血同源,若陰血不足則津液化生無源,也可出現發為干眼,并見毛發枯槁,肌膚不榮等陰虧血少的癥狀。故肺陰不足者,治宜滋陰潤肺,補氣養血。

3 從肺論治干眼的臨床探索

從肺論治干眼,在臨床上已有很多研究報道。白雪等[5]通過統計近10年的干眼文獻,總結中醫藥治療干眼的用藥規律,發現功效為清肺潤燥、益氣養陰的中藥方劑如養陰清肺湯及引經藥,使用頻數最多,提出肺陰不足證為干眼的常見證候,故多從肺論治干眼。

蘇夢茹等[6]將82例干眼癥(肺陰虧虛證)隨機分成觀察組和對照組,觀察對照潤目生津湯聯合人工淚液與單純使用人工淚液 (聚乙烯醇滴眼液)治療干眼的療效。結果提示觀察組的總有效率為92.68%,高于對照組的75.61%,表明潤目生津湯聯合人工淚液滴眼治療干眼癥(肺陰虧虛證)能夠有效改善患者的干眼癥狀,調節基礎淚液分泌量及淚膜破裂時間,改善角膜熒光染色,降低其炎癥反應,改善其生活質量。汪偉等[7]將60例干眼肺陰不足證患者隨機分為2組,觀察養陰清肺湯配合羥糖苷滴眼液與單純使用羥糖苷滴眼液的療效,結果顯示養陰清肺湯治療肺陰不足證干眼療效顯著。馮督[8]收集74例干眼患者,自擬清肺地黃湯滋陰清肺,聯合眼針治療,觀察組總體有效率為 94.59%,對照組為72.97%,結果顯示患者臨床癥狀減輕,淚液分泌功能改善。梅冰逸[9]以養陰清肺湯配合涼霧熏蒸眼部治療肺陰不足證干眼療效顯著,分析其有促進淚液分泌的作用。蘇晶等[10]研究表明,養陰宣肺湯可以增加淚液分泌、改善淚膜情況和減輕干眼癥狀,總體療效較單純人工淚液好且安全穩定。鄧之華[11]臨床觀察滋陰清肺湯結合聚乙二醇滴眼液治療干眼肺陰不足證的療效顯著,其作用機制可能與降低IL-1β、IL-6及TNF-α的表達相關。史俊等[12]采用參麥潤燥方治療肺陰虧虛型干眼,結果顯示患者的FL評分、SRI及SAI顯著降低,淚液分泌、淚膜破裂時間顯著升高,淚液中的炎性因子水平明顯降低,效果較對照組更為顯著,表明參麥潤燥方可增加干眼患者淚膜穩定性,減輕患者局部炎癥反應。

4 醫案舉隅

案1:林某,女,42歲,某雜志社編輯。2021年9月10日于湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科門診就診。主訴:雙眼干澀不爽5個月余。患者自5個多月前無明顯誘因出現雙眼干澀不爽、畏光、不耐久視。曾于外院診斷為“干眼”,予以左氧氟沙星滴眼液、人工淚液點眼,癥狀未見明顯好轉。現癥見:雙眼干澀不爽、畏光、不耐久視、眼紅伴干咳少痰、便秘。舌紅少津,苔薄黃,脈細數。眼部專科檢查:雙眼視力1.0,右眼眼壓15 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),左眼眼壓16 mm Hg,雙結膜充血(+),雙眼角膜點狀上皮脫落,FL(+),KP(-),雙眼前房中深,雙側瞳孔等大等圓,對光反射正常,雙眼晶狀體透明。雙眼淚膜破裂時間5 s,淚液分泌試驗:右5 mm/5 min、左3 mm/5 min。西醫診斷:干眼癥(雙眼)。中醫診斷:白澀癥(肺陰不足證)。治療法則:滋陰潤肺。方劑:予以養陰清肺湯加減。處方:白芍10 g,生地黃15 g,玄參15 g,麥冬10 g,牡丹皮10 g,百合15 g,桑白皮10 g,密蒙花10 g,甘草5 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。配合玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼,每日4次,每次1～2滴。

2021年9月17日二診:雙眼干澀不爽減輕,眼稍紅,稍畏光,舌紅,苔薄少津,脈細無力。眼部專科檢查:雙眼視力1.0,右眼眼壓13 mm Hg,左眼眼壓14 mm Hg,雙結膜充血(±),雙眼角膜透明,FL(±),KP(-),余檢查同前。原方加枸杞子10 g,菊花10 g。7劑,煎服法及局部用藥同上。

9月24日三診:雙眼干澀不爽、畏光癥狀消失,干咳、便秘已愈,舌淡紅,苔薄黃,脈細。眼部專科檢查:雙眼視力1.0,右眼眼壓14 mm Hg,左眼眼壓15 mm Hg,雙眼結膜充血(-),雙眼角膜透明,FL(-)。予上方再服7劑,鞏固療效,后患者未再來就診,電話隨訪,述未再出現不適,囑患者注意休息,注意用眼衛生,避免用眼過度,少食辛辣刺激之品。

按語:患者肺陰不足,陰虛生內熱,虛火上炎,耗傷津液,目失濡潤,故眼部干澀不爽、不耐久視,眼紅、干咳少痰、便秘、舌紅少津、苔薄黃、脈細數均為肺陰不足之征。治宜滋陰潤肺。養陰清肺湯加減方中生地黃、玄參、百合養陰潤燥,清肺解毒為君藥;輔以麥冬、白芍助生地黃、玄參、百合、桑白皮養陰清肺潤燥,牡丹皮助生地黃、玄參涼血解毒為臣藥;密蒙花清熱瀉火,養肝明目,退翳;使藥以甘草瀉火解毒,調和諸藥。諸藥合之,共奏養陰清肺之功,故肺陰不足之白澀癥乃愈。

案2:鄧某,女,35歲,某公司職員。2022年8月12日初診。主訴:雙眼感干澀不適、畏光流淚2月余。患者2個多月前患“紅眼病”,治療后癥狀好轉,但由于經常熬夜工作,未徹底治愈。現癥見:雙眼干澀不適、畏光流淚,眼稍紅,納寐可,二便正常。舌紅,苔薄黃,脈數。眼部專科檢查:雙眼視力0.6,矯正視力雙眼1.0,右眼眼壓14 mm Hg,左眼眼壓13 mm Hg,雙結膜充血(+),角膜透明,KP(-),雙眼前房中深,雙側瞳孔等大等圓,對光反射正常,雙眼晶狀體透明。雙眼淚膜破裂時間4 s,淚液分泌試驗:右4 mm/5 min、左5 mm/5 min。西醫診斷:干眼癥(雙眼)。中醫診斷:白澀癥(邪熱留戀證)。治療法則:清熱利肺。方劑:予以桑白皮湯加減。處方:桑白皮10 g,旋覆花(包煎)10 g,玄參10 g,麥冬12 g,黃芩10 g,菊花10 g,地骨皮10 g,桔梗10 g,密蒙花10 g,甘草3 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。

2022年8月19日二診:雙眼干澀不適減輕,眼稍紅,畏光流淚明顯緩解,舌紅,苔薄黃,脈細數。眼部專科檢查:雙眼視力0.6,矯正視力雙眼1.0,右眼眼壓15 mm Hg,左眼眼壓13 mm Hg,雙結膜充血(+),角膜透明,余檢查同前。再予原方7劑。

8月26日三診:雙眼干澀不適、畏光流淚癥狀消失,眼不紅,舌紅,苔薄黃,脈細數。眼部專科檢查:雙眼視力0.6,矯正視力雙眼1.0,右眼眼壓14 mm Hg,左眼眼壓15 mm Hg,雙結膜無充血(+),角膜透明,余檢查同前。淚液分泌試驗:右10 mm/5 min、左12 mm/5 min。囑患者服知柏地黃丸,每日2次,每次9 g,以鞏固療效。

按語:患者因“紅眼病”治療不徹底,熱邪傷陰,余邪未盡,隱伏于肺脾兩經,致畏光流淚,干澀不爽,白睛遺留少許赤絲細脈,遲遲不退,瞼內亦輕度紅赤等癥;舌質紅,苔薄黃,脈數皆為邪熱留戀之征。治宜清熱利肺。桑白皮湯加減方中桑白皮、地骨皮、黃芩、旋覆花清降肺中伏熱為君藥;玄參、麥冬清肺潤燥;菊花清利頭目為臣藥;密蒙花清熱瀉火、養肝明目、退翳為佐藥;桔梗載藥上浮,引藥入經;甘草調和諸藥。諸藥合之,共奏清肺養陰、養肝明目之功,白澀癥乃愈。

5 結論

干眼主要是由津液不能濡養目珠所致,津液的生成不足或輸布不及均會導致目珠失于潤澤,發為干眼。從肺論治干眼在臨床上逐漸得到廣泛應用,并取得了較好的療效,治以清肺潤燥、益氣養陰。同時,在從肺論治干眼的基礎上,兼顧其他臟腑,辨證論治,注意臟腑間的相互聯系,爭取做到“治病求本”“標本兼治”,開闊新思路,提高干眼的臨床療效。