淄博王氏婦科運用芍藥甘草湯辨治不孕癥*

白煜君 靳凡鈺 焦 寧 張登山

淄博王氏婦科傳承百年,肇始于紀翱臣,奠基并大成于王云銘,迄今已傳3代。奠基人王云銘系全國首批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,享受國務院特殊津貼,從事醫療、教學及科研工作50余載。吾師張登山系王云銘外孫,淄博王氏婦科第三代學術經驗傳承人。淄博王氏婦科在長期婦科臨床工作中,對于各種婦科疾病的治療方面,形成了頗具特色的獨特診療體系,本文通過討論分析淄博王氏婦科在不孕癥臨床實踐中芍藥甘草湯的應用規律,經驗介紹如下。

1 千古名方 肇端傷寒

芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒雜病論》條文:“傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急…… 若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸”。芍藥甘草湯是用于治療傷寒誤汗后陰液不足、筋脈失養而導致的腳攣急。該方作為歷經數千年傳承的經典名方,被歷代醫家加減運用,傳承至今,依舊是現代中醫臨床治療疾病的常用方劑,其安全性和有效性得到普遍認可[1]。

2 配伍精妙 酸甘化陰

此方由芍藥、甘草兩味藥組成。白芍味酸,性微寒,歸肝、脾兩經,有益陰和營、補肝血柔肝陰之功。《唐風本草》中記載白芍可“益女子血”,《日華子本草》中白芍“主女人一切病,并產前后諸疾”。甘草味甘性平,歸心、肺、脾、胃經,有補中益氣、清熱解毒之效。《神農本草經》謂之“久服輕身延年”。兩藥組方配伍,酸甘化陰,有養陰血、斂津液、柔肝健脾、舒筋緩急、和中止痛之功效。

現代研究證明,芍藥甘草湯具有明顯鎮痛作用[2],雖然實驗中芍藥也顯示出了鎮痛效果,但明顯弱于芍藥甘草湯,一定程度上證明了芍藥與甘草二藥相伍,可增其緩急止痛之效。若芍藥甘草湯中白芍、甘草按不同比例配伍使用,其功能主治也會發生一定的變化。白芍與甘草按1∶1用量配伍時,其功效以緩解攣急為主;當白芍的用量多于甘草時,其功能主治又以止痛為主[3]。兩藥相伍可增其功效,臨證施治又可隨證加減,可謂配伍之精妙。

此方在臨床應用甚是廣泛,其常見的主治證候包括氣血兩虛證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、肝郁血虛證、胞宮虛寒證等[4]。尤其是在婦科疾病,如月經不調、痛經、不孕癥、帶下病等廣泛使用,反映了婦科之疾多以精血不足為主的特點。

3 分期論治 應用靈活

王氏婦科根據多年臨床經驗,結合腎-天癸-沖任-胞宮軸之特點,順應婦人自身陰陽轉化四期不同的生理病理特點,靈活應用芍藥甘草湯治療不孕癥。

3.1 行經期 養陰緩急 解痙鎮痛王氏婦科認為,女子經期應以調血為主。調血者,或調經、或通經,重在活血化瘀,用藥貴在溫通,且應通因通用,因勢利導。治法上應以行氣活血、溫經止痛為主。

芍藥甘草湯用于此階段,有緩急止痛之效。《醫學心悟》認為本方“止腹痛如神”。芍藥甘草湯在現代藥理學研究中表現出了鎮痛、抗炎、解痙等多方面的作用[5]。其中白芍有效成分對疼痛中樞及脊髓反射弓有抑制的傾向,甘草的有效成分則具有鎮靜及抑制末梢神經的作用[6],兩種藥物配伍使用,可增強其鎮痛作用,共奏養陰補血、緩急止痛之效。

此階段治療以芍藥甘草湯配合四物湯滋補陰血、活血止痛,加桃仁、紅花更加祛瘀通經之力,配合延胡索、香附、烏藥疏肝理氣,行氣與活血兼顧,助以調經止痛。若見虛寒之象,畏寒肢冷,可加炮姜、肉桂溫中下二焦以止痛。若血瘀之象較重,可加三棱、莪術行氣破血,消積止痛。若月經量少,有宮腔粘連者,可配伍雞血藤、大血藤活血補血通絡,使瘀血去而新血自生。王氏于此期一般不用蟲類藥破血逐瘀,如土鱉蟲、水蛭等,以免活血太過而傷正。淄博王氏婦科在此期應用芍藥甘草湯一方面取其緩急止痛之效,另一方面配合溫經之炮姜、肉桂溫經通絡養血散寒,除舊布新,幫助內膜脫落,改善內膜容受性幫助胚胎著床。

3.2 經后期 赤白同用 養血長泡很多不孕癥患者表現為排卵功能障礙,經后期在體內激素的調節下,卵泡在卵巢內逐漸成長,最終發育成為優勢卵泡。王氏婦科認為,此期需注重補腎調肝,固護沖任。“沖為血海,任主胞胎”,而腎為先天之本,主藏精,是機體生長發育的原動力。在卵泡的生長階段,腎陰為卵泡發育的物質基礎,腎陽則為卵泡發育的原動力。只有腎中之陰陽協調,相互為用,方可使腎氣充足、沖任二脈通盛,女子才能有正常行經和孕育的能力。女子以肝為先天,肝體陰而用陽,既主藏血又主疏泄,而女子以血為用,若有陰血不足,則肝失條達,可致情志不暢而生瘀滯。精血同源,乙癸同源,白芍與甘草,酸甘相合,養肝血而柔肝體,可養血填精,使肝腎同調。

王氏婦科在經后期治療不孕癥時,常將赤芍、白芍合用于方中。赤芍味苦,性微寒,與白芍同歸肝經。《本草求真》曰:“赤芍藥與白芍藥主治略同。但白則有斂陰益營之力,赤則只有散邪行血之意;白則能于土中瀉木,赤則能于血中活滯”。白芍養血和營,功效偏向養血調經、補虛止痛且具有抗炎、鎮痛、保肝及促進造血功能等藥理作用,故臨床常用于調經、平肝、止痛等[7];赤芍行氣活滯,功效偏向清熱除煩、解毒止痛、消腫。赤芍在抗血小板凝集、舒張血管、改善血液流變性等方面作用更強[8],用之可散瘀止痛,又可清熱涼血。白芍性收斂而以補為功,赤芍性疏散而以泄為用,二者合用,一斂一散,一補一泄,具有養血合營、活血柔肝之功。

精血同源,此期王氏婦科在應用芍藥甘草湯的基礎上,尤擅使用血肉有情補腎之品,崇尚“養卵”而非“促卵”。如若患者素體氣虧血虛,腎氣不足,一味地使用藥物刺激卵巢促使卵泡發育成熟反而會適得其反。惟有腎氣充盛,方能孕育出優質的卵泡,這是提高胚胎質量,避免不良妊娠的前提。王氏婦科常在芍藥甘草湯中加入鹿角膠、阿膠等血肉有情補腎養血之品。督脈為陽脈之海,有總督、統攝之意。葉天士曾言:“鹿性陽,入督脈”,謂鹿茸、鹿角膠、鹿角霜為督脈主藥。任脈為陰脈之海,有擔任、妊養之意,“龜體陰,起任脈”,除龜板、鱉甲為任脈之主藥外,阿膠、紫河車等血肉有情之品也可入任脈[9]。王氏喜用血肉有情之品,因其溫而不燥,補而不膩。再加芍藥甘草湯養血可入沖脈,與血肉有情之品相互配合,可共奏“通補奇經”之效。

胞脈者,屬心而絡于胞中,胞絡者系于腎,心所藏之血滋于胞脈,腎所藏之精滲于胞絡,心血與腎精都要借由胞脈、胞絡轉運于胞宮,胞宮精血充盛藏瀉有序方可孕育胎元,而胞脈與胞絡的通達調暢有賴于氣血良好的運轉。因此王氏婦科在應用芍藥甘草湯的時候常配合活血化瘀溫通胞脈胞絡之川芎、丹參、肉桂。川芎辛溫,為血中之氣藥,歸肝、膽、心包經,用之可疏通胞脈、胞絡之瘀滯,王好古曾言川芎“搜肝氣,補肝血,潤肝燥”。丹參味苦微寒,可入心、肝兩經,為活血調血要藥,“一味丹參飲,功同四物湯”,用之可活血通經,《本草經疏》謂之:“久服利人益氣,養血之驗也”。肉桂辛、甘、大熱,歸心、腎、脾、肝經。入腎經,緩補腎陽,引火歸元。入心經,溫通胞脈而活血散瘀。肉桂溫胞脈的作用可助脾所統之血、肝所藏之血、腎所藏之精,通過胞脈與胞絡的聯系,共同濡養胞宮,心、肝、脾、腎功能協調才能更好地發揮胞宮孕育之職。芍藥甘草湯與丹參、川芎、肉桂配伍,辛甘并行,寒溫同用,養活共舉,可使精血齊達,氤氳遂成。

針對于肥胖型多囊卵巢綜合征導致的不孕癥,王氏婦科應用芍藥甘草湯治療效果頗佳。多囊卵巢綜合征是一種慢性低度炎癥狀態[10]。多囊卵巢綜合征患者外周血和卵巢中的炎性因子可能是其最初的生理病理改變,在此基礎上產生胰島素抵抗和下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙,其卵巢中巨噬細胞和淋巴細胞的增多可以通過多種細胞因子作用于顆粒細胞和卵泡膜細胞,誘導細胞凋亡從而不能產生優勢卵泡,導致卵巢無排卵[11]。此外對于多囊卵巢綜合征患者來說,其明顯的內熱體質,常會導致肝經郁熱,沖任有火,致使雄激素顯著升高,而較高的雄激素又會影響著床[12]。此階段對于芍藥甘草湯的應用可有效降低患者的炎癥反應,顯著降低雄激素[13],改善胰島素抵抗,改善內膜容受性,有效增加排卵率和妊娠率。

體內雄激素水平的升高也有可能與過高的泌乳素水平有關,泌乳素長期處于較高的水平,會抑制下丘腦-垂體-卵巢軸,臨床上表現為月經稀發甚至閉經、生育力降低、溢乳、性功能受影響等,可繼發性引起各種子宮內膜病變[14],對著床及妊娠造成一定影響。有研究顯示,芍藥甘草湯及麥芽均可降低泌乳素水平,同時又可通過調節糖脂代謝,改善胰島素抵抗,調節性激素的分泌[15]。故在用藥方面可以酌情加入炒麥芽降低泌乳素,兼有疏肝理氣、顧護脾胃之效。在此基礎上與薄荷配伍,又可寬胸解郁,透發肝經郁熱,疏肝氣、透肝熱而不劫肝陰。若為痰濕肥胖的多囊卵巢綜合癥患者,可在方中加入大腹皮與冬瓜皮,大腹皮味辛,性微溫,辛以行散,溫而能通,宣發之力強,性善下行,既能行氣舒滯,寬中除脹,又能利水消腫。冬瓜皮味甘性涼,藥性平和,利水消腫之力和緩。此兩藥配伍,一長于行,一善于利,一峻一緩,共奏健脾利水、行氣消痰之功,且無過峻之虞。

3.3 排卵期 因勢利導 破巢而出卵泡不能按時破裂排出稱之為卵泡黃素化未破裂綜合征(LUFS),此亦屬于不孕癥。究其原因,一方面,內分泌因素如多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能下降或高泌乳素血癥導致卵母細胞不佳;另一方面,盆腔炎性疾病后遺癥或子宮內膜異位癥導致卵巢表面包膜增厚,卵巢不能順勢破巢而出。LUFS體現了絡脈不通的病理實質。邪客胞中,胞脈胞絡氣血環流不暢,津停成痰,血滯為瘀,痰瘀壅于脈絡,脈絡壅滯,則卵泡難以破裂排出。王氏婦科在卵泡長至1.8～2.0 cm時用芍藥甘草湯,赤白同用,赤芍活血理滯通脈,白芍養血柔肝合營,臨床上同時配合鱉甲、雞內金散結潰堅以散血凝聚,減低排卵阻力;黨參、黃芪益氣養絡,帥絡中之氣,使卵泡排出鼓動有力;柴胡疏肝氣,桂枝通陽氣,促陰陽轉化,使其重陰轉陽,幫助卵泡排出。諸藥合用通脈絡,散壅滯,益氣血,促卵泡發育、成熟及排出。

3.4 著床期 開窗納胚 鎮靜安胎王氏婦科認為,沖為血海,任主胞胎,任脈為陰脈之海,有妊養之功,沖任二脈皆起于胞中,而“胞系于腎”。肝藏血而腎藏精,精血同源,乙癸同源,故調肝腎,即固沖任。尤其對于先天不足,不易著床而屢孕屢墮的患者來說,滋養肝腎更能起到安奠胎元的作用。

此階段應用芍藥甘草湯,炒白芍斂血養陰,炙甘草補脾益氣,兩藥相合可養血止痛、理氣緩急,開窗納胚。藥理研究顯示,芍藥甘草湯可調節子宮平滑肌的收縮活動,對子宮平滑肌的收縮頻率、收縮強度有顯著抑制作用,可以使子宮平滑肌處于一個相對舒展的狀態,使胚胎可以更好地著床[3]。實驗研究也發現,白芍補血養血的功效可能與其代謝產物直接相關,白芍的代謝產物有促血管生成及抗血栓作用[16],可改善子宮內膜血流及其容受性,使胚胎更易著床。芍藥甘草湯還能顯著增強機體特異性和非特異性免疫功能[17],對于自身免疫系統功能紊亂,如有抗磷脂綜合癥或干燥綜合征等疾病的患者,臨床可于芍藥甘草湯中配伍茵陳和徐長卿,清熱利濕以幫助消除自身抗體,防止胚胎著床受到影響,臨床上尤適用于因自身免疫系統原因而導致滑胎的患者。

王氏常配伍善補腎陽之藥,此期以陽長為主,如菟絲子、桑寄生補益肝腎,養血安胎,這兩種藥物系寄生類植物,暗含取象比類之意,“菟絲蔓延草木之上,而草木為之不茂”,寄生類植物正是汲取宿主之營養而賴以生存,類比孕婦腹中之胎兒,有加強其連屬維系之意,《藥性論》謂之“能令胎牢固”。再加黨參、黃芪配伍芍藥甘草湯,取其氣能生血,氣能行血,氣又能攝胎之意。對于屢孕屢墮之滑胎或胎盤前置者,可酌加柴胡、升麻,升舉中氣以提攝固養胎元。

4 驗案舉隅

張某,女,26歲。2021年4月22日初診。主訴:未避孕未孕4年。患者2017年結婚,婚后性生活正常,未曾有孕。自訴月經初潮16歲,周期3～4個月,每次行經6～7 d,末次月經2021年3月11日,月經量少,色暗紅,血塊量多,經期腰酸明顯,小腹偶有疼痛及涼感,經前乳房脹痛。月經不能自行來潮,需服地屈孕酮或炔雌醇環丙孕酮片(達英-35),末次月經系服達英-35來潮,現為月經周期第43天,平素脾氣急躁易怒,脫發明顯,秋冬季節手足逆冷明顯,下頜部痤瘡明顯,上肢及下肢汗毛較長。納眠可,小便色黃,大便干,3～5 d排1次。舌淡紅,苔薄白,舌下絡脈稍青紫,脈細澀,兩尺弱。雙側輸卵管造影顯示通暢。性激素水平:黃體生成素25.65 mIU/ml,卵泡刺激素5.88 mIU/ml,垂體泌乳素29.68 ng/ml,雌二醇57.17 pg/ml,孕酮0.80 ng/ml,睪酮0.89 ng/ml;抗苗勒管激素:12.65 ng/ml。男方精液常規正常。西醫診斷:排卵障礙性不孕,多囊卵巢綜合征。中醫診斷:不孕癥,月經后期,證屬腎虛血瘀。現屬經后期,治宜疏肝健脾、補腎活血,予王氏養卵湯加減。處方:當歸12 g,川芎12 g,赤芍12 g,白芍12 g,甘草12 g,熟地黃30 g,山藥30 g,山萸肉 15 g,紅參(另煎)9 g,鹿角膠(烊化)12 g,阿膠(烊化)6 g,醋香附12 g,炒麥芽30 g,薄荷(后下)9 g,川牛膝12 g,牡丹皮9 g,茯苓12 g。6劑,水煎煮,日1劑,早晚分服。

2021年8月6日二診:患者7月23日排卵試紙示強陽,見透明拉絲狀白帶,排卵后基礎體溫升高,36.8～37 ℃。末次月經2021年8月6日,此時是行經期第1天,量少,色紫黯,有較多血塊。經期小腹疼痛且感涼時明顯,腰酸痛,納眠可,小便清長,大便黏膩不爽,日2次。舌質淡紅,苔白滑,邊有齒痕,舌下脈絡稍青紫,脈弦細澀,雙尺較前有力。囑自今晚起,服2劑逐瘀湯:當歸12 g,川芎9 g,熟地黃20 g,桃仁9 g,紅花6 g,炒白芍18 g,炙甘草6 g,延胡索15 g,醋香附 12 g,炮姜9 g,烏藥9 g。2劑,水煎煮,日1劑,早晚分服。經凈后服3劑王氏養卵湯:一診處方加麩炒白術18 g,益母草20 g。6劑,水煎煮,日1劑。囑經期保暖,勿食生冷,經凈后監測卵泡。

9月7日三診:患者9月6日排卵試紙強陽,彩超示:內膜9.7 mm,左卵巢見一卵泡回聲,大小20.4×20.8 mm。指導同房。9月7日排卵試紙顏色變淡,孕酮:7.17 ng/ml,彩超示:內膜11 mm,左側卵泡已排。治宜補腎養血,予王氏著床湯。處方:菟絲子30 g,川續斷18 g,桑寄生30 g,黃芩9 g,麩炒白術18 g,炒白芍18 g,炙甘草6 g,黨參20 g,黃芪30 g,川芎 9 g,杜仲18 g,炒麥芽30 g,砂仁(后下)6 g。6劑,水煎服,日1劑。2021年9月20日查人絨毛膜促性腺激素:314.62 μIU/ml。2021年10月8日彩超示:妊娠囊大小約20.7×12.6 mm,其內可見胎芽及原始心管搏動。

按語:患者乃多囊卵巢綜合征引起的排卵功能障礙性不孕癥。經期用桃紅四物湯配合芍藥甘草湯,溫經養血活血,解痙止痛,通因通用。經后期腎氣不充,肝失疏泄,沖任不盛,血行瘀滯,故月經后期,量少色暗,血塊較多;脈細澀,兩尺弱,舌下脈絡稍青紫,辨為腎虛血瘀。給予王氏養卵湯,方中白芍、甘草酸甘化陰,柔肝養血,助其填精調腎,赤白芍同用更增其散瘀止痛之力;六味地黃湯中,“三補”補腎填精,再加鹿角膠、阿膠等血肉有情之品,配合白芍入沖、任、督三脈,溫腎養血填精;紅參補氣,鼓動卵泡生長;川牛膝引血下行,亦引火下行;炒麥芽、薄荷疏肝理氣清熱,降低泌乳素;牡丹皮苦寒清熱,活血化瘀,是為反佐,使其補而不滯,溫而不過。二診時大便黏膩不爽,脾虛明顯,加麩炒白術健脾益氣、化痰祛濕,又兼以顧護中州脾胃。

患者經治療后月經能自行來潮,示其沖任漸盛,氣血得調。排卵后予著床湯,助其受孕。著床湯系壽胎丸加芍藥甘草湯加減化裁而成,方中芍藥、甘草調節其雄激素與泌乳素,抗炎解痙,調節免疫,改善內膜容受性,抑制宮縮,使子宮內環境適宜胚胎著床生長;川芎為血中之氣藥,暢胞脈胞絡;加黨參、黃芪取其氣能生血、氣能行血、氣能攝胎治宜;“濕熱不攘,大筋軟短,小筋馳長,軟短為拘,馳長為萎”,黃芩、麩炒白術,一清熱,一祛濕,胞宮之濕熱乃去,胞宮得安,胎孕乃成。

5 結語

縱觀本文芍藥甘草湯臨證應用心得,體現了淄博王氏婦科根據腎-天癸-沖任-胞宮軸及心、肝、腎等臟與胞宮的聯系,及女性四期不同生理、不孕癥的特殊病理特點,從臨床實際出發,靈活應用芍藥甘草湯,精準配伍,體現了精氣血同治,先后天共顧,疏肝兼養血,緩急以柔筋,開窗以納胚的不孕癥治療思路。