從先后天理論探討威靈仙湯對ICU中脾腎虧虛型便秘的影響*

郭建平

ICU各類危重癥患者在各種因素影響下發生胃腸道功能異常幾率很高,入住時間越長,除了其病理、藥物等因素外,臥床后腸蠕動減慢,飲食及排便方式的改變,都可產生便秘,甚至造成腸梗阻[1]。

長時間便秘有可能誘發腸微生態紊亂,腸黏膜屏障受損,菌群移位等反應,便可延長入住ICU時間。因此,在ICU期間加強胃腸道的維護,如便秘的處理具有很大的意義。臨床上辨證為脾腎虧虛型患者,多為重病之后正氣虧損,出現先后二天的脾腎功能不足。筆者通過中醫理論“保先天,顧后天”指導下,在常規西醫治療基礎上,辨證論治,取得一些心得,現將其中醫理論及治療進行分析和探討。

1 先后天與便秘

中醫學認為先天之本為腎,后天之本屬脾,先天生化后天,后天滋養先天。只有脾腎功能正常發揮,人體各臟腑機能才有其物質基礎,故脾腎的功能正常與否,與機體機能是否正常運行有密切關系。人到老年或危重癥救治后出現脾腎兩虛,臟腑功能也逐漸衰退,其中腸胃的機能衰退明顯,常常發生壅滯現象,其多因陽衰氣少,失于溫煦,內寒自生,或陰津虧虛,大腸失濡養,或推動無力加劇便秘癥狀。

1.1 腎與便秘危重癥患者經過搶救后,各個臟器功能受損,“五臟之傷,窮必及腎”,就是說五臟久病,及危重癥搶救后,造成人體氣血的嚴重耗傷,進而累及元氣,即腎中的元陰元陽,腎精虧耗,致腎陽虛衰;腎精是維持全身五臟功能運行的根本。《醫旨緒余·命門圖說》言:“是極歸重于腎為言,謂腎間原氣,人之生命,故不可不重也”。現代研究也證實,腎臟對腸道水液代謝的管控是通過調節自身水通道蛋白的表達來實現,從而影響大便的排泄[2]。

大腸主津,小腸主液,兩者統稱為津液,精來源于腎,其共同協調來潤滑、推動腸道蠕動。《景岳全書·泄瀉》云:“腎為胃關,開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主”,故曰腎司二便。腎主全身之元陰元陽,陽足則水分蒸騰充分,膀胱氣化,小便自利,陰足則五臟之精不涸,腸得潤而大便順下。因腎陽做為全身陽氣之根本,是氣機升降運動的動力,故腎陽不足則大腸失于陽氣的溫煦,傳送糟粕動力不足,終致大便不通;命門火衰加重,進一步致脾失元陽溫煦,引起脾陽不足,脾胃失于健運,陰寒結在下焦,腸道傳導不利,氣機運行不暢,糟粕停滯腸內,形成便秘[3,4]。

因此危重癥患者經過治療后大多元氣耗損過重,病后患者先天之腎精也受損,精血虧乏,大小腸之津液也隨之枯竭,故失去對大腸的滋潤。

1.2 脾與便秘脾為后天之本,氣血化生有賴于脾的功能正常。即人體后天所有的生命活動都靠脾胃的受納腐熟,運化轉輸全身的水谷精氣維持。脾胃的功能健旺與否直接影響到人體氣血的盛衰。

危重癥患者胃腸功能障礙出現的便秘,責其病位在胃腸,與脾、腎密切相關,多為年老體弱,素體正虛,或大病久病之人,體虛病久,漸至陽虛,《素問·宣明五氣》載:“久臥傷氣”。危重患者于ICU臥床時間偏久,邪氣侵及導致勞倦耗氣,氣機升降紊亂,大腸傳化失司;或脾虛失運,脾陽虧虛,推動無力,均致便秘;又危重癥患者多納差,飲食方式及飲食結構改變,攝入不足,生化乏源,亦可導致脾臟自身失于充養,功能失司,致便秘。

1.3 重癥與便秘危重癥患者在病后出現功能性的便秘,從臟腑功能講則為以通為用,六腑均為瀉而不藏之因,所以與臟腑經絡,情志氣血津液都有相關性,總歸與脾腎關系密切。作為先后天之本的脾腎,其功能健旺,則必會充分濡養他臟。氣血津液也就能得到充實,終則大便通調。因病后臟腑六氣皆衰,所以ICU后期的便秘多以虛證為主,如果采取一味攻瀉之法,則會更容易傷其正,應先從本出發,調其陰陽氣血,同時運用藥物之兼性以潤下、緩下達到治病求本,扭轉整體狀態,達到腸道正常發揮功能的目的,因此大黃等峻下之類不可使用,《本草新編》記載:“此藥有勇往直前之迅利,有推堅蕩積之神功……但用之必須看癥甚清,而后下藥甚效,否則,殺人于眉睫也”。這說明峻下之劑在峻下的同時易損傷腸胃之氣,重則傷其中陽及元陽,造成亡陰亡陽之變,則 “殺人于眉睫”加重病情,延緩轉出ICU時間。現代藥理研究也證實其大黃內含結合狀態蒽醌甙,如番瀉甙A、B、C等成分,通過興奮其胃腸神經節引起大腸收縮,從而導致腹瀉,大黃瀉下作用雖強,但其含有部分鞣質及酸類,具有收斂作用,故瀉下后可能又會出現便秘,屬于治本不治標[5]。

總體來說,危重癥患者的便秘總以氣虛陽衰之癥多見,脾為后天之陽來源,腎為后天之陽根本。脾腎虛衰,陽氣化生乏源,治病求本,治療需緩之。本虛實候,多為陽氣虛少,內有寒氣積聚,國內不少學者醫家主張從脾腎論治,獲得良好的臨床效果[6,7]。因此,治宜溫腎健脾,潤腸通便,顧護先后二天。

2 典型醫案

韓某某,女,67歲。住院號:234735,患有多系統萎縮及帕金森綜合征多年,近來無明顯原因出現咳嗽,喉中痰鳴,咳痰費力,發熱達39 ℃,無寒戰,后突發意識不清轉入ICU診斷為肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、多系統萎縮、帕金森綜合征,給予抗感染,氣管插管,呼吸機輔助呼吸,同時患者出現大便不出,給于大黃粉灌腸,胃管注入乳果糖口服液,大便排出不暢,仍時有腹脹,面色白,肢體偏腫,四肢觸之發涼,脈沉細。考慮為久病體虛,加之肺炎抗感染等苦寒之品,傷及脾陽后累及腎之元陽,腸道傳導無力,腸道乏津,出現便秘不爽。藥物加味威靈仙丸。處方:威靈仙20 g,白術30 g,當歸20 g,菊花10 g,酒肉蓯蓉15 g,黃芪30 g,黨參20 g,枳實15 g,白芍30 g,炙甘草10 g,神曲15 g,雞內金15 g,炒麥芽15 g,仙鶴草30 g。5劑,水煎胃管注入,早晚分服,服第2劑見糞便排出,后幾劑多次排出宿便,腹脹消失,后隨癥加減,患者逐漸恢復正常通便。

按語:加味威靈仙湯,筆者在萊州市中醫醫院楊淑婷全國基層名老中醫工作室學習,研讀經典,在挖掘古方及名老中醫臨床經驗中發現,在《世醫得效方》中威靈仙丸 ( 黃芪30 g,枳實30 g,威靈仙15 g) 治療年高之人津枯便秘的基礎上,自擬加味威靈仙湯治療脾腎陽虛型老年性便秘具有顯著療效。并運用在ICU中脾腎虧虛型便秘患者,也取得滿意療效。

加味威靈仙湯由威靈仙、白術、肉蓯蓉、黃芪、當歸、菊花、枳實、白芍、炙甘草組成,方中威靈仙味辛、咸性溫,“宣通十二經絡”,并有 “宣通五臟,去腹內冷滯、心腹痰水”之功,故胸腹不利,痰水氣滯,臟腑不通之證皆有良效,《雷公藥性賦》曰:“善推腹中新舊之滯”,《經驗良方》曰:“治大腸冷積”,《本草從新》曰:“治中風痛風……大小腸秘,一切冷痛”。故取其善于鉆達,通十二經,引藥物至冷積滯留之處,撥轉氣機。配以枳實、黃芪健脾益氣,推動常見氣機運轉通利,其雖有禁忌證“氣虛血弱,無風寒濕邪者忌服”,但與相關藥物搭配便可無慮。用其宣通之性,助攻其實,以除氣滯血凝。肉蓯蓉味甘,性溫,歸腎、大腸經,能補腎益精血、潤腸通便,以除積滯;研究提示肉蓯蓉中起到潤腸通便作用的物質為總寡糖及去半乳糖醇總寡糖,研究中提示可顯著縮短便秘小鼠的首次排便時間,腸道平滑肌運動得到有效改善[10]。白術專入脾、胃經,是“脾臟補氣第一藥”,補氣健脾,且生白術有良好的通便作用。現代研究顯示,白術可調節胃腸道運動、調節腸道微生態、修復胃腸道黏膜損傷、抗炎機制[11],又富含脂類成分,生用不被破壞,對通便產生作用,方中肉蓯蓉、黃芪、威靈仙作為本方健脾益腎通便的基礎藥物,肉蓯蓉從腎溫陽,白術健脾益氣,顧護先后二天,二者又有通便之效,加之威靈仙靈動宣通,共同發揮溫養通便作用。黃芪甘溫,歸肺、脾兩經,具有補氣行滯、生津養血之功。當歸、菊花養血平肝以助補血潤腸,白芍養血斂陰,與炙甘草緩急通利。現代藥理學研究顯示,其主要成分包括苯乙醇苷類、生物堿等,具有良好的通便效果[12];肉蓯蓉含有半乳糖醇和甘露醇,其高滲性,能增加腸道的水分,有利于促進排便。枳實行氣導滯,現代研究主要成分為揮發油、黃酮類及少量的生物堿,能改善胃排空及推進小腸的活動[13]。大劑量白術能促進腸道蠕動,加速結腸腸腔內糞塊的排出,調節腸道內環境,促進代謝,增加腸平滑肌的動力[14,15]。全方共奏溫補脾腎、潤腸通利之功。

如患者出現腰膝酸軟,五心煩熱,潮熱盜汗,眩暈耳鳴,心悸,舌偏紅而小,脈細數,提示陰津不足明顯并化熱征象,陰液不足,腸道失潤,就出現“無水則舟楫難行”的情況,故發為便秘,可在此基礎上加滋陰清熱潤腸之品,生地黃、熟地黃、澤瀉、酒萸肉。若兼有小便清長而頻,面色無華,四肢發涼,喜熱畏寒,腹中冷痛,舌淡胖苔白,脈沉遲。為腎陽虧虛為主,也為最常見的情況,為下焦無元陽溫煦導致虛寒,尤其為大腸虛寒凝滯不通,故發便秘,主要加強溫陽通便藥物如肉蓯蓉、當歸加量,鎖陽、杜仲、枸杞子、懷牛膝等。若表現出懶言氣短,神疲,乏力,腹脹納少,便后尤其出現神疲乏力,精神萎靡,舌淡苔白,脈弱,一派脾胃虛弱之象,黃芪加量,加人參(黨參、太子參)、仙鶴草、白扁豆,再少量柴胡、升麻以升提陽氣,取補中益氣之意。

3 小結

ICU患者基礎疾病較重,加之長時間臥床、藥物服用種類多、呼吸機輔助通氣及電解質紊亂、飲食方式改變等均可引起消化道功能改變,導致便秘的發生[8]。

醫學認為便秘總以虛實為分,實者邪滯腸胃,壅塞不通,虛者為腸失溫潤,推動無力為其基本病機,病位在大腸,與脾胃、肺、肝、腎等臟腑相關。兩者相互聯系,相互影響[9]。

在重癥監護期間患者后期多出現五臟功能的虛損,脾腎精元不足,腎元及脾精耗損,故其溫煦生精失司,氣血乏源,腸道功能運動無力,處于疲軟狀態,胃腸腑不能發揮瀉而不藏的功能,出現藏而不瀉,糟粕留置腸道,與腎的氣化功能和腎精的滋養作用有關。《蘭室秘藏·大便結燥》言:“夫腎主五液,津液潤則大便如常”。給予溫腎健脾,潤腸通便保先天、顧后天的治法。ICU搶救治療患者同時要注意先后二天的顧護,以改善患者腸道功能,對縮短入住ICU時間也有很大的意義。同時探索將其方藥擴大適用范圍,探求對于陰寒凝結的腫瘤患者尤其在口服阿片類藥物導致的頑固性便秘,在運用兼顧先后天的基礎上解除患者的便秘狀態,提高患者的生存質量。