針藥結合治療肥胖相關性高血壓病研究進展*

韓雪玲 商錳男 戴 晶 孔 雪 張金波 鄒 沖,2△

近年來,世界范圍內的肥胖發病率逐年增長,中國成年居民超重或肥胖的人數或已達總人口的50%[1]。全國范圍內的抽樣調查顯示高血壓病患病率逐漸增高,且呈現年輕化趨勢[2]。研究表明,高血壓病合并肥胖癥患者長期預后不佳,易合并內分泌、心血管系統疾病,肥胖患者血壓偏高的風險為正常體質量者的2.9倍[3,4]。肥胖伴隨高血壓病的發病機制目前還未明晰,大部分肥胖相關性高血壓患者經過藥物干預可以使血壓達標,但仍然可能會出現頭暈頭痛、失眠、耳鳴等癥狀,有研究證實,部分減肥藥的濫用可能會引起血壓升高、心動過速等不良反應且停藥后體質量易反彈[5]。針刺治療操作簡易,在幾千年的中醫傳承中已被證實安全有效。因此,針對肥胖相關性高血壓在藥物治療的基礎上聯合針灸治療可更好地控制血壓,減輕體質量,提高生活質量。

1 發病機制

肥胖相關性高血壓的發病機制尚未完全明確,目前認為其與以下相關系統及神經激活機制關系密切。

1.1 交感神經系統激活肥胖相關性高血壓發生的重要機制之一是交感神經的激活[6]。激活交感神經的因素可能包括血管緊張素Ⅱ水平增高、瘦素水平增高、胰島素抵抗、低脂聯素血癥、低饑餓素血癥等[7]。瘦素是由白色脂肪組織分泌的一種激素,在肥胖動物模型實驗中證實,瘦素水平升高,引起中樞系統胰島素分泌增多,腎交感神經激活,導致血壓升高[8]。

1.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活研究發現,患有高血壓病的人群,血漿腎素與醛固酮濃度與BMI呈正相關,肥胖相關性高血壓患者體內RAAS活性提高[9,10]。超重狀態下,由于炎癥反應及氧化應激效應,血管緊張素原分泌增多,RAAS激活引起腎血管收縮,腎血流量及腎小球濾過率減低,血壓隨之升高[11]。

1.3 血管功能改變肥胖和高血壓狀態均可影響血管內皮細胞的功能,同時血管內皮細胞對胰島素的反應降低[12],一氧化氮生成減少,引起血管內皮依賴性舒張功能障礙,增加了血管阻力,造成血壓升高。

1.4 睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)肥胖與OSAS密切相關,兩者相互影響。研究發現,OSAS患者肥胖發生率較高,脂肪組織產生的脂肪細胞因子可能帶來低度炎癥相關代謝異常[13]。此外,流行病學研究表明,40%～60%的OSAS患者同時患有高血壓病,呼吸睡眠暫停情況的發生導致患者夜間缺氧,血管收縮,進一步引起血壓升高[14]。

2 中醫認識

中醫學中沒有肥胖相關性高血壓的明確病名,但據其生理病理及臨床表現,可參考“頭痛”“眩暈”“肥人”等論治。基本病機為氣血陰陽失衡,風火痰瘀為患。《類證治裁·眩暈》提出:“良由肝膽乃風木之臟,相火內寄,其性主動主升。或由身心過動,或由情志郁勃,或由地氣上騰,或由冬藏不密,或由年高腎液已衰,水不涵木,以致目昏耳鳴”。表明眩暈的致病因素與飲食、情志、年齡、外邪等密切相關。該病的病機總屬本虛標實,本虛為氣血腎精不足,髓海失充;標實則由于風、火、痰等擾亂清竅所致。研究顯示肥胖相關性高血壓中醫辨證以痰濕壅盛證最為多見,約占50.07%,這與中醫學“肥人多痰濕”的理念不謀而合,其他證型中陰虛陽亢證較多,占25.00%,陰陽兩虛型證13.99%,肝火亢盛型證10.94%[15]。

3 西醫治療

肥胖相關性高血壓病治療的主要目標為控制血壓、體質量及改善肥胖相關的代謝紊亂,治療方式有進行生活方式干預、藥物控制及外科手術等。對此類人群,臨床指南首先推薦其改善生活方式,即低鹽低脂飲食,適當運動,戒煙限酒等,如若不能減輕體質量的5%,且BMI仍高于28 kg/m2,則建議進行藥物干預。肥胖患者如同時有糖尿病、冠心病等危險因素,進行3個月的生活方式干預后效果仍不顯著者則推薦藥物治療。對亞洲人群,當BMI≥32.5 kg/m2,則推薦其可以考慮采用外科手術治療[16]。

3.1 生活方式干預健康飲食主要為低熱量、低糖、高蛋白飲食,控制體質量,以期糾正代謝紊亂。減脂運動根據個人耐受量不同推薦的運動方式,如有氧運動、無氧運動等,中醫的傳統運動方式也可進行推廣使用。研究發現運動聯合飲食療法效果更佳,能有效改善心血管適應能力,提升生活質量[17]。

3.2 西醫藥物治療5大類降壓藥物中,其中血管緊張素轉化酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物在降壓的同時,具有改善胰島素抵抗、減輕脂肪病變等作用,可作為肥胖相關性高血壓的首選用藥,余藥物也可酌情使用。減肥藥物按作用機制可分為食欲抑制劑和脂肪吸收抑制劑,兩類藥物的代表藥品分別為利拉魯肽與奧利司他,均有助于減肥與控制血壓[18]。

3.3 手術治療減重代謝手術的機制主要通過減少能量攝入、調節激素水平和免疫反應等實現,具有高效快速的特點,為當前臨床診療提供了新的手段。根據不同機制,常用的有限制性手術、吸收不良型手術、限制結合吸收不良性手術及新型減重代謝手術等[19]。研究發現,四分之三的代謝綜合征患者通過減重手術,BMI、收縮壓、三酰甘油、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)均降低[20]。

4 中醫針灸療法

針刺療法可以通過刺激經絡穴位,疏通氣機,補虛瀉實,調整陰陽,無論針對降壓和減輕體質量都有一定的作用。

4.1 針刺針灸作用于肥胖相關性高血壓的作用機制可能為:一方面,抑制患者過度亢盛的食欲及胃腸消化吸收功能;另一方面,調理臟腑,提高基礎代謝率,從而達到減重的目的,進而控制血壓。有學者研究發現,針灸不僅在降低BMI、減重、降壓方面有明顯效果,而且能改善各項血脂指標,表明針灸療法同時具有減肥和降壓的雙重作用[21]。

4.2 溫針灸溫針灸即采用針刺與艾灸相結合的方式,通過溫通經脈,進一步達到平衡氣血陰陽的最終治療效果。有學者通過觀察西藥聯合溫針灸治療高血壓伴肥胖患者的療效得出結論,與其他針灸方法相比,溫針灸聯合西藥對于肥胖相關性高血壓的療效相對更佳,且癥狀得到明顯改善[22]。

4.3 穴位埋線穴位埋線是千年中醫針灸實踐經驗與現代埋線療法相結合形成的針灸技術,是“深納而久留之,以治頑疾”的中醫治療觀念的實現,與傳統針刺手段相比,具有柔和、持久,便捷、高效的特點。穴位埋線通過炎癥反應及自身免疫反應發揮作用,通過治療肥胖癥患者的代謝紊亂狀態得到一定改善[23]。廖建瓊等[24]研究發現,穴位埋線不僅可以用來治療肥胖癥,而且在降低體質量、BMI、提高基礎代謝率、調脂降糖等方面療效確切。

5 小結

中醫文化源遠流長,早在《黃帝內經》時期對于肥胖相關性高血壓就有記載描述,如《黃帝內經·異法方宜論》曰:“西方者,金玉之域,沙石之處,天地之所收引也。其民陵居而多風,水土剛強,其民不衣而褐薦,其民華食而脂肥,故邪不能傷其形體,其病生于內”,說明肥胖的產生與地域、飲食密切相關,與現代研究相切合。《素問·通評虛實論》記載:“凡治消癉仆擊,偏枯痿厥,氣滿發逆,甘肥貴人,則高粱之疾也”,表明飲食、肥人與現代內分泌、心腦血管疾病的關系密切。《素問·奇病》記載:“肥者令人內熱”與《素問·風論》記載的:“其人肥則風氣不得外泄”,則描述了該病的發病機制,即過食肥甘,內熱熏蒸,脾失運化。

6 總結與展望

綜上所述,肥胖相關性高血壓患者逐年增加,血壓控制難度較大,心血管事件發生率隨之提升,給國家的公共衛生造成重大壓力。目前對于肥胖相關性高血壓的治療主要從降壓與控制體質量入手,雖已有一定效果,不足之處依然存在。中醫學對于肥胖相關性高血壓認識豐富,見解獨到,現代大量研究證實針灸應用肥胖相關性高血壓有一定的療效,而且無明顯不良作用,與藥物結合應用具有協同增效作用。但考慮到本文僅探討肥胖相關性高血壓病的發病機制及治療進展,缺乏大樣本、多中心、隨機對照臨床試驗的證據支持,因此,下一步將以肥胖相關性高血壓病的臨床研究為切入點,開展規范的臨床研究,在藥物標準治療的基礎上聯合針灸治療,研究針藥結合背后的良效關系及交互作用以期為臨床廣泛使用提供循證醫學證據。