業(yè)財融合背景下的公立醫(yī)院收入精細化管理
——以A 三級公立醫(yī)院為例

溫夢圓 贛州市人民醫(yī)院

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下，人們習慣的人工窗口辦理收費、退費結(jié)算，排隊時間長，就醫(yī)體驗感差，現(xiàn)在早已轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂米灾Ц丁⒁苿又Ц丁⒃\間支付、處方支付、腕帶支付等多種支付渠道辦理結(jié)算，緩解了人工窗口的資金結(jié)算壓力，充分實現(xiàn)了讓信息“多跑路”，讓患者“少跑路”。這些簡單、快速的結(jié)算手段是惠民便民的重要舉措，提高了收費效率，也給醫(yī)院帶來了新挑戰(zhàn)，其在收入管理上亟需創(chuàng)新舉措來適應(yīng)新變化。據(jù)統(tǒng)計，在三級公立醫(yī)院中醫(yī)保結(jié)算資金占比達50%～60%，大部分患者都選擇線上掃碼支付。移動醫(yī)療合作范圍不斷擴大，不僅有效減少了患者就醫(yī)等待時間，而且能夠優(yōu)化就醫(yī)流程，提高醫(yī)院服務(wù)效率，打通公立醫(yī)院長期存在的“堵點”。

一、公立醫(yī)院實施收入精細化管理的重要性

（一）收入管理是醫(yī)院發(fā)展的前提與保障

醫(yī)院收入是指醫(yī)院開展業(yè)務(wù)及其他活動依法取得的非償還性資金。醫(yī)院收入基本上是醫(yī)療收入，開展醫(yī)療服務(wù)活動取得的收入一般包括門診收入和住院收入，醫(yī)院財務(wù)制度要求醫(yī)院加強收入管理和監(jiān)督，嚴格執(zhí)行國家物價政策，建立健全收費管理流程及收入內(nèi)部控制管理[1]。

（二）收入管理模式從粗放管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫毠芾淼男乱?/h3>

醫(yī)院收入管理包括收入稽核、資金對賬、收入核算、內(nèi)控管理等，收入類別繁多且各類資金進賬方式不一，涉及崗位配合較多，要求醫(yī)院必須從粗放的管理模式向精細化管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應(yīng)在各類日常工作中保證規(guī)范化，在財務(wù)管理上強調(diào)精細化，財務(wù)部門應(yīng)與相關(guān)部門一起討論，重新梳理收入管理的流程；重新改造門診、住院收入結(jié)算報表；清晰認定每個收入相關(guān)工作崗位職責；完善醫(yī)院收入管理的相關(guān)制度；加強報表數(shù)據(jù)與銀行實際進賬數(shù)的稽核等。

（三）業(yè)財融合是醫(yī)院財務(wù)管理的發(fā)展趨勢

業(yè)財融合是財務(wù)管理的發(fā)展趨勢，醫(yī)院要做到經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)容與財務(wù)管理相結(jié)合，讓財務(wù)管理更適應(yīng)目前的醫(yī)院運行情況，強調(diào)統(tǒng)一發(fā)展，立足發(fā)展全局，將其切實轉(zhuǎn)化為推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的依據(jù)。有針對性地查擺目前醫(yī)院財務(wù)管理中不合實際的問題，其中包含資金安全方面?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為當下醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展的新契機，且新醫(yī)改后，在移動支付安全可信公共服務(wù)平臺的支持下，醫(yī)療費用移動支付結(jié)算徹底顛覆了傳統(tǒng)的支付模式。收入管理作為醫(yī)院財務(wù)管理的首要環(huán)節(jié)，必然要適應(yīng)環(huán)境發(fā)展要求，讓經(jīng)濟業(yè)務(wù)與財務(wù)管理實現(xiàn)更好的融合。

（四）醫(yī)院多種收入渠道下的風險增加

自助機及線上收費開通后，醫(yī)院收費結(jié)算信息化程度高，同時增加了收入管理的控制風險。這些線上收費及自助收費在與信息系統(tǒng)對接的過程中，信息人員缺少會計核算知識，也會導致漏計醫(yī)院收入。在收費信息化建設(shè)中，由于收入會計缺少技術(shù)層面的知識架構(gòu)，對統(tǒng)計結(jié)構(gòu)缺乏了解，比如在核對單邊賬時，收入會計認為是患者多交款或者少交款，不會聯(lián)想到系統(tǒng)缺少對收費、退費數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，從而虛增、虛減醫(yī)院收入，不能保證數(shù)據(jù)的真實性、完整性。一般窗口收費員結(jié)賬時，發(fā)現(xiàn)報表不平，會通知信息技術(shù)人員查詢差異原因，調(diào)整報表。這反映出信息技術(shù)人員可隨意調(diào)整報表且不需要經(jīng)過審核。此舉不符合內(nèi)部控制的要求，應(yīng)加強制度控制，加強HIS 和財務(wù)核算的連接，保障數(shù)據(jù)準確無誤。

二、醫(yī)院收入管理存在的問題

（一）門診、住院收入報表中支付場景和支付方式混淆且支付方式不清晰

目前醫(yī)院的繳費途徑隨處可見，支付方式形式多樣，這對醫(yī)院收入報表的統(tǒng)計有著更高的要求，例如在醫(yī)院門診、住院收入報表統(tǒng)計中，微信收款是支付方式，而微信公眾號則是支付場景，在特定支付場景中存在多種支付方式進行繳費，所以報表不能將微信付款與微信公眾號混淆，類似將支付寶與支付寶生活號混淆。各類支付場景之間由于進賬銀行是一樣的，報表也會合并數(shù)據(jù)，例如微信公眾號包含了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，患者在微信上使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院繳費的數(shù)據(jù)也未拆開統(tǒng)計，容易造成漏記收入，不能真實反映醫(yī)院的收入情況。

（二）對門診、住院預(yù)交金的管理較薄弱，存在內(nèi)控風險

在醫(yī)院門診收入報表中，院內(nèi)賬戶的充值繳費采用的是預(yù)交模式，即患者在窗口收費、診間收費、自助機上可使用微信、支付寶、聚合支付等方式，先把消費金額預(yù)充到門診卡內(nèi)，再使用門診卡內(nèi)的院內(nèi)賬戶進行繳費。但醫(yī)院在進行報表統(tǒng)計時，把預(yù)交模式與非預(yù)交模式的金額完全混合在一起統(tǒng)計，無法分清楚支付方式，造成對賬困難。院內(nèi)賬戶是倒推出來的金額，沒有單獨核算，而且沒有完整的報表。在住院預(yù)交金核算中，門診、住院收費員只核銷人工窗口收取的預(yù)交金票號，不核銷自助機、腕帶付等其他非人工渠道收取的預(yù)交金票號，很可能存在信息技術(shù)人員對預(yù)交金數(shù)據(jù)進行自行修改的行為，這會對醫(yī)院利益造成損失。

（三）收費員交賬不及時，與財務(wù)收入會計聯(lián)系不緊密

在醫(yī)院的組織架構(gòu)中，收費員屬于價格管理科，收入會計屬于財務(wù)科，二者分別在不同的行政職能科室。在目前的收入管理流程中，二者結(jié)合不夠緊密，制度上要求門診、住院窗口收費員當日提交上一日的收入報表、銀行繳款回單給價格管理科辦公室進行登記，再交由財務(wù)科出納核對現(xiàn)金進賬單，出納匯集每月連續(xù)10 天給收入會計進行稽核，并登賬。在整個流程中收入稽核不夠及時，往往容易出現(xiàn)時效性問題，當收入會計發(fā)現(xiàn)報表不平等問題后，基本上距離報表交賬日期差了好幾天，處理效率及效果都不佳。在門診報表中，收費人員并沒有將當日所有收入通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行結(jié)賬并打印結(jié)算報表，也沒有將當日收取的現(xiàn)金及有關(guān)票據(jù)繳存到醫(yī)院銀行賬戶。收費員僅關(guān)注人工收費的核對，不核對自助機、線上等其他結(jié)算方式，每天缺少完整的報表支撐醫(yī)院收入的核算。

（四）財務(wù)收入會計與結(jié)算業(yè)務(wù)脫節(jié)，容易造成賬目混亂

收入會計能夠準確進行財務(wù)核算及對賬的前提是理清各種收費渠道的進賬方式，這就要求收入會計應(yīng)全面掌握各種收、退費的流程、方式。前幾年，某醫(yī)院開展了床旁結(jié)算退出院余款，因收入會計不了解結(jié)算流程業(yè)務(wù)，導致該退款賬務(wù)處理與業(yè)務(wù)實際不符，在核對患者床旁結(jié)算退款與銀行退款中，發(fā)現(xiàn)存在有些出院患者的余款并沒有返還至銀行卡上，而是退在門診賬戶后現(xiàn)金退給病人或者出現(xiàn)凍結(jié)款。在病人辦理入院的流程中，病人可以使用出院的院內(nèi)賬戶繳納住院預(yù)付金，院內(nèi)賬戶的使用混亂，在門診、住院結(jié)算中交叉使用，造成該方式對賬困難，從開始使用時就沒有單獨進行會計核算。這暴露出收入會計報表業(yè)務(wù)能力欠缺，對收入報表結(jié)構(gòu)、結(jié)算業(yè)務(wù)流程、結(jié)算資金去向沒有進行歸納總結(jié)。

（五）線上支付單邊賬數(shù)據(jù)異常，支付方式多造成對賬困難

收入會計根據(jù)核對流程，核對結(jié)算門診、住院報表中各個支付場景的現(xiàn)金、微信、支付寶、聚合支付、POS/MIS 刷卡等與銀行的實際收款，在每月手工核對單邊賬的過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)報表數(shù)與銀行賬戶進賬數(shù)差異很大?；趫蟊頂?shù)，收入會計只能核對每天的差額，同時與信息科配合進行核實后也未確定每一筆的支付狀態(tài)，導致長期掛賬未處理。在患者通過第三方支付工具進行交易的過程中，資金在患者賬戶和醫(yī)院賬戶之間流轉(zhuǎn)會產(chǎn)生一定的時間差，醫(yī)院在第三方平臺上會產(chǎn)生一定的在途資金[2]。收入會計沒有做到日清日結(jié)，按月核對單邊賬，會造成對賬困難、不及時等問題。人工窗口單邊賬處理較為及時，但是自助機單邊賬出現(xiàn)無人問津的情況，收入會計與信息科溝通和交流不足，沒有明確長短款處理流程，導致患者就醫(yī)體驗差。

三、改進措施

（一）優(yōu)化每日交賬流程

當天門診、住院收費窗口收入報表應(yīng)于次日10 點交至出納，出納核對現(xiàn)金流，核對后再交給收入會計。收入會計當天核對前一日的結(jié)算報表，主要核對報表數(shù)據(jù)的邏輯結(jié)構(gòu)，包括線上支付場景各類支付方式的結(jié)算報表、床旁結(jié)算退患者出院余款明細表、患者原路退回明細表、保險公司轉(zhuǎn)賬給患者上賬明細，核對患者欠費、欠費補繳明細等；若發(fā)現(xiàn)差異，需要信息科專業(yè)人員查明原因，優(yōu)化系統(tǒng)，配合處理，避免逾期核對且發(fā)現(xiàn)問題不及時，導致事后調(diào)整報表、處理問題困難。

（二）設(shè)計改造報表結(jié)構(gòu)，取消門診預(yù)交模式

為了清晰準確地對醫(yī)療資金，各種支付場景、支付方式進行分類，應(yīng)明確各項資金收入的來源。財務(wù)科應(yīng)與信息科、價格管理科溝通，逐步取消自助機預(yù)交模式，且減少交叉使用住院、門診院內(nèi)賬戶。把院內(nèi)賬戶中的支付方式明細拆開，以便更清楚地反映每一種支付方式的金額。根據(jù)預(yù)交程序準確提供門診賬戶預(yù)交金充值明細，分別統(tǒng)計各個支付場景和各支付方式充值到院內(nèi)賬戶的資金。目前還存在門診收入報表中根據(jù)收入總額來倒擠院內(nèi)賬戶余額的現(xiàn)象。財務(wù)收入報表決不能倒擠數(shù)據(jù)，而應(yīng)根據(jù)門診充值、使用、清賬業(yè)務(wù)進行賬務(wù)處理。

（三）深入學習創(chuàng)新結(jié)算流程，加強事前管理

改善患者就醫(yī)體驗是醫(yī)院發(fā)展的目標，為了方便患者，上線新的結(jié)算業(yè)務(wù)是對收入會計的挑戰(zhàn)，其需要厘清賬務(wù)關(guān)系，梳理報表結(jié)構(gòu)，收費、退費流程會發(fā)生更新及改變，這必然會導致報表不適用于現(xiàn)狀的情況。收入會計應(yīng)及時捋順流程，與窗口收費處溝通后盡早提出收入報表的調(diào)整內(nèi)容。收入會計應(yīng)根據(jù)每筆資金的去向單獨增設(shè)新會計科目進行核算，并在每月及時查看凍結(jié)款是否轉(zhuǎn)走，每月有變化都應(yīng)進行財務(wù)結(jié)轉(zhuǎn)。

（四）設(shè)置收入稽核崗位，加強收入對賬，確保資金安全

為保證資金安全，應(yīng)設(shè)置收入稽核崗位，輔助收入會計核對賬務(wù)。人工窗口匯總收入報表交至收入稽核會計后，收入稽核會計根據(jù)報表中每種支付方式應(yīng)進賬的金額，將其與銀行回單或電子銀行流水進行核對，做好審核報表的工作，根據(jù)回單驗證財務(wù)報表編報數(shù)據(jù)與信息系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)是否一致。應(yīng)加強住院收入管理系統(tǒng)內(nèi)部雙重核對，即賬款核對和賬表核對，設(shè)置收入管理復(fù)核崗，加強監(jiān)督[3]。盡早發(fā)現(xiàn)短款問題，避免長時間掛賬不處理。如果存在短款，收入稽核會計應(yīng)及時向信息科反饋并查明原因，明確責任，收費員負責追回短款。杜絕依賴信息化操作，加強與信息科的溝通交流，及時復(fù)核、糾錯，并積極處理長短款問題。

（五）利用綜合對賬平臺核對各種支付方式長短款

搭建第三方綜合支付對賬平臺，使對賬信息化，自動核對各類渠道單邊賬。統(tǒng)一支付對賬系統(tǒng)是在醫(yī)院全場景、全渠道下的智慧支付平臺，基于患者支付方式、醫(yī)療結(jié)算場景和財務(wù)管理要求，有助于醫(yī)院業(yè)務(wù)與財務(wù)深度融合，構(gòu)建診療收入全過程的支付體系，實現(xiàn)各種支付方式的綜合集成，從各類收、退訂單，賬單管理等方面強化醫(yī)院收入精細化管理，覆蓋面廣，完成全渠道的升級改造，實現(xiàn)對賬全面、及時、準確，提高工作效率。該系統(tǒng)便于醫(yī)院及患者及時處理異常，避免了事后醫(yī)院追繳資金、患者追要退費的情況，減少了醫(yī)院資金的流失[4]。推進智慧醫(yī)療的建設(shè)，能夠顯著提升患者支付體驗與服務(wù)獲得感，顯著提高醫(yī)院財務(wù)的管理效率。收入稽核會計可自動從支付渠道、HIS 獲取對賬單，與平臺賬務(wù)進行三方自動對賬，登錄平臺即可查詢每天的對賬結(jié)果，減少財務(wù)壓力，方便集中處理，既處理了以前年度只能核對總賬、不能區(qū)分各類場景下各種支付方式產(chǎn)生的訂單，也解決了無法獲取長短款訂單的具體患者名單、造成長期掛賬的歷史遺留問題。持續(xù)推進統(tǒng)一支付對賬系統(tǒng)建設(shè)，可提高收入會計運用系統(tǒng)核對單邊賬的能力，促進醫(yī)院人財物管理科學化、規(guī)范化及精細化。

四、結(jié)語

重視收入精細化管理有利于提高患者收退費的服務(wù)能力。醫(yī)院應(yīng)分析醫(yī)療收入管理現(xiàn)階段存在的問題，優(yōu)化收入管理流程，加大收入管理力度，通過收入報表的升級改造、綜合支付平臺的持續(xù)推進等措施，降低窗口備用金使用的風險，讓醫(yī)院在財務(wù)管理上實現(xiàn)質(zhì)的飛躍，加快達到國家區(qū)域醫(yī)療中心的要求。