中藥保留灌腸法治療濕熱瘀結型慢性盆腔炎臨床 優化方案及療效觀察:基于正交設計

張 麗,王瑞杰,劉向娥,張熙淵

(白銀市中西醫結合醫院,甘肅 白銀 730900)

慢性盆腔炎(CPID)在婦科臨床中非常多見,此病多為復發性疾病,其臨床常見癥狀主要有下腹部墜脹、腰骶酸困、疼痛、月經異常、陰道分泌物增多等[1]。該病治療后易反復發作,纏綿難愈,患者治療后很難恢復到病前健康狀態,而且并發癥較多,如異位妊娠、子宮粘連等[2],導致患者不孕、流產,嚴重影響女性身心健康,增加家庭和社會經濟負擔。目前,西醫治療CPID多采用抗生素,對于急性病癥療效快,作用明顯;而對于慢性炎癥引起的子宮組織粘連、充血、水腫等,通過抗生素治療效果并不理想,而且長期使用抗生素機體易產生耐藥性,不利于提高臨床療效及患者的生活質量。

在臨床治療中,結合中醫理論及臨床經驗,采用中醫藥綜合療法治療CPID,取得滿意的臨床療效。中醫認為CPID來源于機體氣血運行不暢、七情內傷所致的脈絡不通,病程虛實錯雜,病情纏綿難愈。CPID臨床證候多樣,但以“濕熱瘀結證”最為常見[3]。主要原因是濕邪屬陰,重濁黏滯,流注于下焦,而盆腔位于人體下焦,易被濕困,濕邪在體內久居,就會阻滯氣機,日久化熱,濕熱之邪與氣血相搏結,氣血運行受阻而成瘀,最終形成濕熱瘀結之證[4]。

中醫藥對CPID的治療效果已經得到了廣泛認同,不僅臨床效果顯著,而且療效持久、穩定,不易反復發病;而且,中藥不易產生耐藥性,副作用較小,節省醫療成本。中醫藥治療CPID已被列為國內高等院校婦產科教材中的首選治療方法[5]。白銀市中西醫結合醫院臨床醫生以“紅藤湯”為基礎,通過加減化裁形成的特色灌腸中藥方劑,主要用于治療濕熱瘀結型CPID,臨床療效顯著。但是,針對灌腸時不同影響因素的優化研究較少,中藥保留灌腸治療方法仍存在操作不規范的問題。本研究采用正交設計法,優化中藥保留灌腸法治療濕熱瘀結型CPID的臨床方案,使中藥保留灌腸法治療CPID方案和操作更加優化,臨床療效評價更具科學性和可靠性,為指導中藥保留灌腸法的臨床應用提供了可靠的實驗依據,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷 本研究的西醫診斷標準根據《婦產科學(第八版)》中關于慢性盆腔炎的診斷標準制定[6]。

1.1.2 中醫診斷 本研究的中醫診斷標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年版)》《中醫婦科學(新世紀第二版)》的相關內容制定[7,8]：①主證:下腹部墜脹、疼痛,腰骶酸困;行經和勞累后癥狀加重;帶下量多,色黃,質黏稠,有異味;②次證:胸悶、食少,口干,低熱;小便黃赤,大便溏或秘結;③舌脈:舌體胖大,色紅,苔黃膩,脈弦數或滑數。

1.2 納入標準

①入組患者均符合上述中、西醫診斷標準;②接受本治療方案;③能接受隨訪;④患者均知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①患有其他婦科疾病者;②患有嚴重其他臟器及造血系統疾病者;③不能配合或不愿配合本治療方案者;④嚴重過敏體質者;⑤孕期、哺乳期婦女,準備妊娠者;⑥患有肛門、肛周疾病不能灌腸者;⑦近期服用相關藥物致難以判斷療效者。

1.4 終止標準

①不符合以上納入標準者;②治療過程中不能遵守試驗方案者;③發生嚴重不良反應者;④失訪者。

1.5 研究方案

1.5.1 正交試驗設計方案 通過查閱大量文獻可知:灌腸療法的影響因素較多,主要集中在肛管深度、藥液保留時間、灌腸時辰、藥液溫度、灌腸速度等[9-10]。根據治療經驗與臨床觀察,本研究選擇A:肛管深度(cm),B:藥液保留時間(h),C:灌腸時辰(時)3個因素為試驗因素,每個因素設計3個水平,進行組合方案,按照L9(34)正交設計表進行試驗研究。具體因素水平及試驗安排,見表1和表2。

表1 因素水平設計

表2 正交試驗設計

1.5.2 一般資料 選擇2021年1月-2022年7月就診于白銀市中西醫結合醫院婦科確診并接受治療的濕熱瘀結型CPID患者作為研究對象,入選患者符合以上納入標準。本研究共選取研究對象225例,將其隨機分為9組,每組25例,按照雙盲法進行實驗研究。在實際研究中每組都有脫落中止研究的患者,9組患者年齡、病程、體質量、Hct、PV等一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性?；颊咭话阗Y料詳情,見表3、表4。

表3 本研究9組患者年齡、體質量、病程資料比較

表4 本研究9組患者其他一般資料比較

2 研究方法

2.1 給藥方法

入組的178例患者均給予西藥抗生素治療加中藥保留灌腸療法。西藥:左氧氯化鈉注射液(山東齊都藥業,國藥準字H20203477,0.5g)ivgtt,0.5g,qd;注射用頭孢呋辛鈉(深圳立健藥業,國藥準字H20064533,1.5g)ivgtt,1.5g,q12h。中藥保留灌腸療法:處方(大血藤50g,北敗醬草、蒲公英各30g,黃柏、三棱、醋莪術、茯苓、川楝子各20g,丹參、當歸、川牛膝各15g,醋延胡索10g),保留灌腸,1劑/次/d。西藥治療療程為5d;中藥保留灌腸療法1個療程為7d,觀察2個療程,所有臨床檢查在治療前后均各進行1次。

2.2 中藥保留灌腸法操作方法

2.2.1 灌腸液的準備 將上述灌腸方中藥以300mL冷水漫泡15min后,煮沸,改文火繼續煎煮約20min,將藥液濃縮至100～150mL以內,放涼至38℃,灌入灌腸袋中備用。

2.2.2 治療用品 治療盤、灌腸裝置、血管鉗、一次性治療巾、抬高墊、衛生紙、石蠟油等。

2.2.3 操作方法 (1)灌前準備:①患者脫褲露臀;②給患者墊抬高墊、臀部下鋪一次性治療巾,抬高臀部10cm,治療盤放在患者右側;③連接灌腸裝置,潤滑肛管前端;④排氣、夾管。

(2)插管:顯露肛門,潤滑肛管前端,排氣后夾住肛管,輕柔插管至所需深度。

(3)灌腸:測量藥液溫度,大約38℃裝入灌腸裝置內。緩慢滴注藥液(每分鐘30～50滴,20～30min內滴完)。

(4)拔管:藥液滴完,夾緊肛管,拔出肛管,用衛生紙輕揉肛門處,幫助整理床單、衣著。囑患者至少平躺2h。

(5)患者平臥休息,記錄操作過程及相關信息。

(6)每天1次,7 次為1療程,2個療程后復查。

2.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行分析處理,計數資料以例(%)表示,應用正交設計小助手Ⅱ軟件。P<0.05為差異有統計學意義。

3 觀察指標

3.1 血液流變學

血漿黏度(PV)和紅細胞比容(Hct)。

3.2 中醫證候與局部體征積分

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》制定,對主證、次證分別按輕、中、重及婦科檢查進行分級量化計分,得分之和即為中醫證候、局部體征積分。治療指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

3.3 臨床療效評價

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》評定,分為痊愈、顯效、有效和無效。

4 結果

4.1 中醫治療指數

4.1.1 直觀分析 分別統計9個試驗組中醫證候和局部體征治療指數的平均值,結果放在表格最右列。為綜合考慮灌腸方案對2個指標的影響,采用權重法進行評分,具體是將2個指標中測得的最大值定為100分,其他數據按與最大值的比值計算得分。本研究對所得的中醫證候治療指數和局部體征治療指數用權重法進行評分,將權重系數分別定為0.6和0.4。綜合評分=中醫證候治療指數×0.6/95.15+局部體征治療指數×0.4/90.12。具體計算結果,見表5。

表5 本研究9組患者治療后中醫證候和局部體征治療指數正交試驗結果分析

由直觀分析表可知,B(藥液保留時間)因素的R值最大,C(灌腸時辰)因素的R值最小,即藥液保留時間對中藥保留灌腸法的療效影響最大,灌腸時辰對中藥保留灌腸法的療效影響最小;A(肛管深度)因素中K2最大,B因素中K2最大,C因素中K1最大。故A2B2C1為最優方案,即最佳的中藥灌腸方案——肛管插入深度15cm,灌腸藥液在腸道保留4h,在早晨9∶00-11∶00之間灌腸。

4.1.2 方差分析 采用正交設計小助手Ⅱ軟件對數據進行處理,得到方差分析結果。見表6。

表6 本研究9組患者治療后中醫證候和局部體征 治療指數正交試驗結果分析

由方差分析可知,藥液保留時間因素對中藥保留灌腸法的療效有顯著性影響,肛管深度、灌腸時辰對中藥保留灌腸法的療效沒有顯著性影響。

4.2 血漿黏度

4.2.1 直觀分析 分別統計9個試驗組治療后紅細胞比容(Hct)和血漿黏度(PV)的平均值,結果放在表格最右列。采用權重法進行評分,將權重系數分別定為0.6和0.4。具體數據見表7。

表7 本研究9組患者治療后Hct和PV正交試驗結果分析

由直觀分析表可知,B因素的R值最大,C因素的R值最小,即藥液保留時間對中藥保留灌腸法的療效影響最大,灌腸時辰對中藥保留灌腸法的療效影響最小;A因素中K2最大,B因素中K2最大,C因素中K1最大。故A2B2C1為最優方案,即最佳的中藥灌腸方案——肛管插入深度15cm,灌腸藥液在腸道保留4h,在早晨9∶00-11∶00點之間灌腸。

4.2.2 方差分析 采用正交設計小助手Ⅱ軟件對數據進行處理,得到方差分析結果。見表8。

表8 本研究9組患者治療后Hct和 PV正交試驗結果方差分析

由方差分析可得,藥液保留時間因素對中藥保留灌腸法的療效有顯著性影響,肛管深度、灌腸時辰對中藥保留灌腸法的療效沒有顯著性影響。

4.3 臨床療效

對178例患者進行臨床療效評價,結果發現,臨床有效率最大為95.24%,達到痊愈的程度。見表9。

表9 本研究9組患者臨床治療效果 (n)

5 討論

中藥保留灌腸法是常見的中醫外治法之一。該療法是將藥液灌注到患者的直腸中,保留一定時間,藥液可通過直腸黏膜被吸收,能夠快速將藥液運送至病變的部位,藥物的生物利用度高[11-12]。此外,溫熱的藥液在進入患者直腸后,還會使其直腸黏膜的溫度升高,加快其局部血液循環的速度,提高其治療效果。有研究證實,紅藤湯直腸給藥,藥液可通過腸壁直接作用于相近的盆腔病變組織,從而改善因盆腔局部纖維化和粘連導致的藥物不易吸收現象,提高治療效果[13]。李曉娟等[14]采用紅藤湯保留灌腸治療CPID,發現能改善CPID患者血流動力學和血液流變學指標,消除血瘀癥狀,表明紅藤湯保留灌腸可顯著提高CPID患者免疫功能,糾正失衡的Th1和Th2細胞因子,減輕炎癥損傷。劉玥若等[15]研究發現,盆腔炎湯聯合中藥灌腸能改善患者的盆腔微循環并降低機體炎癥反應。李長娣等[16]研究顯示,應用臍灸結合中藥灌腸治療慢性盆腔炎,可明顯減輕炎癥反應,降低復發率。蘇洪麗等[17]研究發現,金英膠囊聯合中藥灌腸治療慢性盆腔炎效果顯著,可有效促進患者病情康復,防止病情反復發作。由此可見,采用中藥保留灌腸法治療CPID應用廣泛,而且療效普遍較好。但是,在保留灌腸的過程中,普遍存在著灌腸操作手法不便捷、操作標準不統一、患者接受率低等不足之處。基于此,本研究對相關文獻研究進行了檢索和整理,確定影響保留灌腸的主要因素及水平,并應用正交試驗法優化操作方案,為臨床應用保留灌腸法治療CPID規范化操作提供了借鑒。

我院所用中藥灌腸方劑由古方“紅藤湯”加減化裁而來,處方重用大血藤清熱敗毒、消癰散結為君藥;敗醬草、蒲公英、黃柏清熱解毒、消腫散結,丹參、三棱、莪術、元胡活血散瘀定痛,茯苓健脾滲濕止帶,共為臣藥;川楝子疏肝行氣止痛,當歸補血活血,川牛膝引藥下行,三藥共為佐使藥。全方共奏化瘀散結、清熱利濕、活血定痛之效。本研究結果顯示,中藥保留灌腸法治療濕熱瘀結型慢性盆腔炎的最佳方案是將肛管插入肛門深度15cm,灌腸藥液在腸道保留4h,在早晨9∶00-11∶00點之間進行灌腸,臨床療效顯著?？赡茉蚴侵蹦c與子宮及其附件相鄰,彼此通過靜脈叢交互吻合,而且直腸吸收快速充分,直達病灶,發揮藥物的治療作用;另一方面,相對于口服給藥,中藥保留灌腸吸收總量更高,生物利用度更好。本研究臨床效果顯示,治療有效率最高達95%,高于董晶晶采用中藥灌腸治療慢性盆腔炎的總有效率(93.94%)[18]。并且本研究所納入病例經過隨訪,治療有效的患者沒有因慢性盆腔炎再次住院治療。

通過本研究,我們擬將依據后期臨床療效的觀察,建立本院中藥保留灌腸技術的優化操作方案。希望本優化操作方案在提高臨床治療效果的同時,減輕醫護人員在操作過程中造成的患者不適,并減少在灌腸操作中由于操作不當造成的藥液浪費,節省醫療資源,提高患者依從性及滿意度,從而提高患者對我院中醫藥特色治療的認可度,促進中藥保留灌腸優化操作方案的推廣應用。