新冠病毒感染危重型患者中西醫結合綜合救治體會

夏 彬,譚旭宏

(1.貴州中醫藥大學 研究生院,貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫藥大學第二 附屬醫院 重癥醫學科,貴州 貴陽 550001)

2020年1月7日,世界衛生組織(WHO)將 2019年底發現的病因不明的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19),簡稱新冠肺炎[1]。根據我國第十版診療方案現更名為新型冠狀病毒感染[2]。盡管目前我國疫情總體處于低水平波動,但仍有個別地區處于持續高水平感染[3]。在對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案后[4],并不代表可以放松警惕,相反,SARS-CoV-2的不斷變異使新冠肺炎的傳播力增強,而且病毒在不斷復制過程中已經出現免疫逃逸等特點。

當前新冠病毒感染危重型患者比例呈明顯下降趨勢[5],但我國人口基數大、老齡化嚴重,未來不排除患病人數大幅增加、重癥患者人數增多。且在接受有創通氣的重癥病例中,死亡人數則會大大增加[6]。為提高新冠病毒感染危重型患者的救治成功率以及為未來新冠病毒感染危重型患者研究提供一定的數據支持,現對貴州中醫藥大學第二附屬醫院成功救治的新冠病毒感染危重型4例患者診治經過報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例患者均符合新冠病毒感染危重型診斷標準[7]。其中3例男性,1例女性,年齡最大為93歲,最小為61歲。分別患有慢性腎病、慢性呼吸系統疾病、心腦血管疾病、糖尿病、神經認知障礙、慢性肝病等不同程度的慢性基礎疾病。

1.2 臨床表現及相關查體

入住ICU時1例患者神志清醒,2例患者呈嗜睡狀,1例患者存在意識障礙。均可見呼吸困難、氣促,呼吸頻率≥26次/min,SPO2(未吸氧)<90%。肺部聽診均可聞及雙肺呼吸音增粗、雙肺散在濕啰音。

1.3 實驗室檢查

4例患者血氣分析中氧分壓<60%,乳酸均≥2mmol/L;CRP最高為136.25mg/L,最小為12.42mg/L;胸部CT均可見密度增高影、實變影、雙肺紋理紊亂;CURB-65評分最高為5分,最低為3分;qsofa評分為2～3分。

1.4 方法

所有患者入院后均采用綜合中西醫結合救治措施:西醫方面給予有創呼吸機輔助通氣、抗病毒治療、俯臥位通氣、肝素抗凝、經驗性抗生素抗感染、激素和/或聯合連續腎臟替代療法(CRRT)清除體內炎癥介質、鎮靜鎮痛、止咳平喘化痰、升壓、護胃、潤腸通便、營養支持等對癥治療。中醫方面結合患者的病情、個人體質及此次疫情的病因病機,一人一方,辨證施治。

2 結果

所有患者在經過中西醫結合系統診治后,神志均清醒,呼吸頻率均≤20次/min、SPO2(未吸氧)≥90%,感染血象、胸部CT均得到改善,CURB-65、qsofa評分較前均降低。

3 討論

3.1 西醫方面

3.1.1 早期有創呼吸機輔助通氣 4例患者均在無創輔助呼吸模式FiO2=100%、氧合指數持續2h<150mmHg的情況下,積極予氣管插管,實施有創呼吸機輔助通氣治療。新冠病毒感染危重型患者會出現ARDS,而機械通氣可以通過設置參數可以使肺部塌陷的肺泡重新復張,提高患者的氧合水平[8],在相關診療指南和臨床經驗中,早期氣管插管可以有效改善患者的臨床癥狀[9]。

3.1.2 抗病毒治療 2022年7月18日,國家藥品監督管理局經過嚴格審核后附條件批準我國原研的抗新冠病毒藥物阿茲夫定(Azvudine)上市,用于對新冠病毒感染的治療[10]。最近的一項研究表明,COVID-19患者免疫細胞計數的減少與疾病進展密切相關[11]。ZHANG等[11]通過實驗研究證明阿茲夫定可能通過其集中在胸腺中的抗SARS-CoV-19活性來治愈COVID-19,促進免疫力以達到治療新冠病毒感染危重型患者的目的。臨床研究發現,阿茲夫定以每人每日5mg劑量,對新冠病毒感染危重型患者展示出良好治療效果,可實現確診患者快速核酸轉陰,且安全性良好[12]。

3.1.3 積極的俯臥位通氣 近些年來,大量研究表明,俯臥位通氣可以降低胸腔內壓差梯度,重新使不同部位的肺內氣體得到重新分布,讓塌陷的肺泡重新復張,而且俯臥位通氣可以減低肺內表面活性物質的損耗,促進痰液的引流,從而改善重癥肺炎患者的炎癥水平和肺功能[13]。

3.1.4 抗凝治療 SARS-CoV-2入侵后,首先引起肺組織彌漫性損傷,繼而導致肺微血栓形成,出現凝血障礙,病情持續進展后,誘發DIC和多器官衰竭,是危重型患者的可能發生機制[14]。國外的一項單中心回顧性研究中證明抗凝治療可顯著降低住院死亡率[15]。

3.1.5 抗炎治療 應用經驗性抗生素抗感染、減輕炎癥反應,新冠病毒感染危重型患者常合并有細菌感染,根據目前世衛組織推薦,重度呼吸衰竭患者尤其適宜于抗生素治療[16]。

3.1.6 CRRT治療 SARS-CoV-2感染后,會激活體內的單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞以產生炎性細胞因子,從而導致細胞因子風暴并導致多器官功能障礙[17]。CRRT為每天持續24h或接近24h的一種長時間、連續性的體外血液凈化治療來替代受損的腎臟功能,主要通過對流、超濾、彌散、吸附,緩慢并持續的清除患者體內超負荷的水分和有害的細胞因子[18]。

3.1.7 充分的鎮靜鎮痛 在有創呼吸機輔助通氣期間,充分鎮靜鎮痛使機體降低耗能,結合病理生理特點,以器官保護為目標,充分運用鎮痛鎮靜藥物降低機體氧耗,使其與呼吸衰竭導致的供氧不足相匹配,從而降低缺氧對其他器官系統帶來的不良影響[19],在機體得到足夠的“休息期”后,肺部功能得到改善,從而達到成功脫機的目標。

3.1.8 積極有力的對癥治療 止咳平喘化痰、升壓、護胃、潤腸通便、營養支持,糾正電解質紊亂(低鉀、低鈉、低氯) 及酸堿失衡(代謝性酸中毒、高乳酸血癥),補液、補充能量等[20]。

3.2 中醫方面

此次新冠疫情符合中醫“疫病”,總以“濕、毒、閉、虛”為證素特點,其病位在肺及脾胃,濕為主要的病理特點并貫穿疾病的始終[21]。

4例患者中,其中2例(50%)并發癥較少者,辨證為疫毒閉肺證[22]。采用茯苓、薏苡仁、紫蘇葉、炒芥子、焦山楂、炒萊菔子、厚樸、大黃、炒冬瓜子、燀苦杏仁、人參、麻黃、麥冬、前胡等。方中大量用薏苡仁、茯苓意在除濕;濕邪阻滯氣機,氣機升降失常,佐以紫蘇葉寬胸散氣、炒芥子除皮里膜外之痰;焦山楂、炒萊菔子行氣散瘀、降氣化痰,厚樸共奏降氣之效;肺與大腸相表里,疫毒之邪侵犯嬌臟,則上焦肺宣發肅降功能受到影響,不能正常完成上焦如霧、散布津液的功能,導致陽明燥屎結于腸道[23],兼加大黃通腑瀉熱,為加強通腑之力,輔以炒冬瓜子、燀苦杏仁,且這兩味藥在通腑同時潤肺化痰、止咳平喘,緩解患者的臨床癥狀。“正氣存內,邪不可干”,正如王今達教授提出的“急性虛證——扶正固本法”,適時、適度地扶助正氣,防止急性虛證的發生[24],故加人參扶助正氣。2天后,患者舌脈變為舌質淡,苔薄白少津,脈沉緊,考慮患者體內濕氣已減輕,方中大量化濕藥易傷陰,故加用蜜麻黃、麥冬、前胡顧護體內津液,宣肺同時堅陰。辨證施治后,患者的臨床癥狀及感染血象較前明顯好轉,胸部CT提示感染灶較前明顯吸收。

其中1例93歲男性患者,入住ICU時表現為邪正交爭,水飲聚肺,故瀉肺水、滌留飲為該患者初期的治療原則。方中運用大量的利水滲濕藥以救肺之窘迫,次則暢三焦、利水道以防水去而復蓄。大量利水藥傷陰,在患者體內濕邪已去多數之時顧護陰液,宣通肺氣,使肺得以恢復司呼吸、通調水道、主治節之職能。再則化痰濁、通肺之血絡以溝通營衛、暢達氣血,患者癥狀緩解后,我科予人參顧護正氣,使祛邪不傷正。

最后1例患者入住ICU時癥見:發熱,腹脹滿而硬,大便6天未行,腹痛拒按,一派大承氣湯之象,故予重用大承氣湯。同時加甘草,一是調和諸藥、緩急止痛;二是顧護脾胃,益氣補中。急則治其標,緩則治其本,2天后,患者大便已行。結合新冠病毒感染危重型主要為濕的病理特點,方中重用車前草、澤瀉、葶藶子、茯苓、豬苓、桑白皮、薏苡仁等大量利水滲濕藥;輔以瓜蔞皮、紫蘇子、薤白寬胸散結。老年患者病情嚴重,治療上常疊加使用糖皮質激素,而激素亦可助熱化,熱盛則易氣陰耗傷[25]。故加用黃芩清熱解毒,麥冬滋陰,黃芪、黨參補氣、升舉陽氣的同時,佐以陳皮、厚樸、紅景天調理氣機、暢達氣血。

綜合分析以上4例患者的用藥特點,不難發現祛除濕邪貫穿于疾病治療始終,感染新冠病毒后容易使基礎疾病加重,病情進展迅速且危重。但老年患者基礎疾病多,多為氣陰不足的體質基礎、加上濕邪燥化、病邪化熱傷及氣陰等因素,結合4例患者舌苔均呈少津或干燥或裂紋之象。故在祛濕的同時應兼顧補氣滋陰[26]。“寒濕疫毒”閉肺,痰飲阻肺,氣機不暢,故在用藥時應重視協調氣機升降,疏利三焦,調達上下,宣通內外。新冠病毒感染危重型患者患者用藥不離祛濕,但重癥患者體內易生燥。一濕一燥,看似矛盾,但緊密聯系,這需要仔細分析患者的病因病機,不可全憑舌脈,只可作為參考。把握好患者整體病因病機后,結合患者癥狀,對癥施以相應的中藥。需注意,危重型患者,一是正邪激烈斗爭會使正氣大傷,二是“正氣存內,邪不可干”,所以在用藥時不可忽視扶助正氣的作用。

4 案例回顧分析

4.1 病例概括

圖1 患者影像學表現(入住ICU當天胸部CT的不同切面圖)

4.2 診療經過

患者入院后無創呼吸機輔助通氣治療,經驗性抗感染治療、積極補液、護胃等對癥處理。經上述治療后,患者血氧飽和度差,SPO2=80%(無創呼吸機輔助通氣FiO2=100%),于2023年1月2日因“呼吸衰竭”轉入重癥醫學科(ICU)。轉入ICU后立即予氣管插管,呼吸機模式:(入住ICU當天)P-A/C模式:頻率:20次/min,PEEP:12cmH2O,氧濃度:70%～80%,CVP:7～8cmH2O。2023年1月10日呼吸機模式(拔管前1天):P-A/C模式:頻率:16次/min,PEEP:5～8cmH2O,氧濃度:35%～40%,CVP:7～10cmH2O。2023年1月11日患者拔除氣管插管,心率無明顯增快,無呼吸急促。SPO2波動在95%～99%之間。即查血氣分析結果回示:pH=7.548;PaCO2=39.2mmHg;PO2=96.3mmHg;Lac:3.3mmol/L;BE:12.2mmol/L。氣管插管輔助通氣期間,予咪達唑侖聯合丙泊酚充分鎮靜(10mL/h)、瑞芬太尼鎮痛(5mL/h);每日俯臥位通氣6h;患者中醫辨證為疫毒閉肺證,予自擬中藥湯劑胃注,處方:車前草20g、蜜黃芪20g、黃芩片9g、鹽澤瀉20g、炒紫蘇子15g、炒葶藶子15g、炒冬瓜子15g、瓜蔞皮15g、茯苓30g、豬苓20g、柴胡12g、紅景天30g、桑白皮20g,3劑;人參片20g、紫蘇葉6g、炒冬瓜子30g、薏苡仁40g、燀苦杏仁20g、厚樸15g、焦山楂20g、茯苓30g、大黃6g、炒萊菔子20g、炒芥子9g,2劑;亞胺培南西司他丁鈉抗感染;余治療繼續抑酸、止咳化痰、升壓、抗凝、營養支持等對癥處理。2023年1月11日改為無創呼吸機輔助通氣。遂行胸部CT檢查,結果見圖2。2023年1月13日患者經鼻高流量吸氧中,意識清醒,對答切題,生命體征平穩,FiO2=40%,SPO2：94%～100%。患者成功脫機后轉出ICU病房。

圖2 患者影像學表現(拔管前1天胸部CT的不同切面圖)

5 結語

當前,新冠病毒感染危重型患者疫情仍在世界范圍內持續流行,而我國也正在面臨新冠疫情第二波挑戰。根據疫情走勢分析來看,新冠通常為散發、暴發、二次暴發、局部反彈、三次暴發……的整體趨勢[27]。新冠病毒感染危重型患者目前已經有特效抗病毒藥物,結合診治經驗來看,盡管病人新冠核酸檢測結果已經轉為陰性,但仍有患者因呼吸功能衰竭、基礎疾病加重而不能成功救治。為降低新冠重癥患者的死亡率、給新冠病毒感染危重型患者治療提供更多途徑,以及為未來的相關研究提供一定的數據支撐,分享4例成功救治病例,以期能為新冠病毒感染危重型的救治提供參考。