曾普華教授治療新型冠狀病毒奧密克戎變異株 感染核酸轉陰遲緩經驗

李克雄,郜文輝,肖文明,翦慧穎,鄧天好, 劉 靚,郭玉星,管 聘,曾普華*

(1.湖南省中醫藥研究院附屬醫院,湖南 長沙 410006;2.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208; 3.湖南省中醫藥管理局,湖南 長沙 410028)

奧密克戎(SARS-CoV-2 Omicron BA.2,Omicron)變異株自2021年11月24日首次在南非被發現起,相繼在世界各國及我國香港、吉林、上海發生疫情,已成為全球流行的主要新型冠狀病毒變異株[1]。研究發現,Omicron變異株相較于野生株(SARS-CoV-2)或其他關切變異株(Variants of concern,VOC),具有更強的傳染力和免疫逃逸能力,病死率明顯下降但高于季節性流感[2-3]。截至2022年5月4日,上海市累計報告新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染病例近601 942例,其中無癥狀感染者547 056例,累計死亡503例[4],疫情防控形勢仍然嚴峻。

曾普華教授為湖南省中醫藥研究院附屬醫院主任醫師,博士研究生導師,全國青年岐黃學者,湖南省中醫藥領軍人才。曾教授作為中醫援滬醫療隊(湖南)醫療組專家之一,自接管上海浦東新區新場古丹路方艙醫院起,共完成接診Omicron感染者745人次,其中65歲以上患者約占25%,入院后平均核酸轉陰時間約6天。研究發現,合并高齡、疾病嚴重程度、糖尿病等慢性病、炎癥因子表達升高、低蛋白血癥等因素者易出現核酸轉陰遲緩或復陽[5]。曾普華教授采用“古丹路1號方”辨證化裁,有效促進患者轉陰,縮短住院天數,降低轉重率。現將其診治經驗總結如下。

1 三因制宜辨治Omicron感染

Omicron變異株感染屬中醫“疫病”范疇。《素問·刺法論》載:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似。”Omicron變異株感染多表現出鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退等上呼吸道癥狀,部分患者以發熱、乏力、干咳、腹瀉為主要表現。相較于野生株(SARS-CoV-2)或其他關切變異株(VOC),Omicron變異株傳染性更強而致病力減弱,大部分患者為無癥狀感染者。

三因制宜即因時、因地、因人制宜,指在臨床辨證施治中應根據發病節氣、不同地域、個體體質、年齡、性別差異等制定個體化的治則,體現了中醫學“同病異治”的辨治思想。《溫疫論·自敘》載:“夫瘟疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”,認為疫癘之邪致病特點有別于四時六淫邪氣,其“在歲有多寡、在方隅有濃薄、在四時有盛衰”,指出疫邪可因時、因地之不同而表現出病性差異。上海此次疫情發于春令,春季風木當令,陽氣升發,自然界溫熱之氣漸長。加之風性開泄,腠理疏松而易致風熱之邪外襲為患,如《溫病條辨·上焦篇》云:“溫為陽邪,此論中亦言傷風,此風從東方來,乃解凍之溫風也,最善發泄。”《素問·太陽陽明論》云,“傷于風者,上先受之”,風為陽邪,易襲陽位,且風性開泄易傷衛陽,故可見鼻塞、流涕、咽痛等上部病癥。風為百病之長,易與他邪兼夾為患。仝小林院士指出,疫癘之邪對理化環境具有親嗜性,易與四時不正之氣雜合致病,從而兼具疫邪和六淫時邪的致病特點[6]。《素問·痿論》載:“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕”,指出久居卑濕之地易感濕邪。上海地處水網稠密、地勢低洼的長江三角洲,且臨海而居,濕性趨盛。濕邪困遏中焦,脾胃運化不及,故可見腹脹、腹瀉、舌苔厚膩等證。《素問·生氣通天論》云:“因于濕,首如裹”,清陽出上竅,濕濁上蒙清竅,則見嗅覺、味覺減退,鼻塞等。

曾教授以三因制宜辨治思路為指導,結合臨床救治經驗,認為此次流行于上海地區的奧密克戎疫情病性屬風熱夾濕疫,病位首發肺及膜原,表現為咳嗽、鼻塞、咽痛等上焦癥狀;中期下傳陽明,肺脾同病[7],表現為發熱、干咳、便秘、腹瀉、腹脹等;累及肝腎可轉為重癥,表現為活動后喘促、稽留熱等。病機為初起風熱夾濕,濕毒內蘊,郁久化熱傷陰[8]。

核酸轉陰時間指患者從首次核酸陽性至入院后連續兩次轉陰中第一次核酸陰性所間隔的時間[9]。研究表明,老年人核酸轉陰中位時間約為11天,年輕或體質壯實者轉陰更早[10]。核酸轉陰遲緩易使患者產生焦慮情緒、治療依從性下降,增加病情轉重風險。曾教授認為,核酸轉陰遲緩的基本病機為正氣不足、疫毒內戀,兩濕相合、壅遏氣機。

2 核酸轉陰遲緩病機初探

2.1 正氣不足,疫毒內戀

膜原一詞首見于《黃帝內經》。《素問·瘧論》載:“邪氣內薄于五臟,橫連募原也。”《素問·舉痛論》云:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下。”清代醫家何秀山指出:“膜者橫膈之膜,原者空隙之處,外通肌腠,內近胃腑,即三焦之關鍵,為內外交界之地,實一身之半表半里也。”膜原隸屬三焦,既是邪氣侵入人體的必由之徑,亦為達邪外出的關鍵通道。《溫疫論·溫疫初起》載:“溫疫初起……此邪不在經,汗之徒傷表氣,熱亦不減。又不可下,此邪不在里,下之徒傷胃氣。”指出溫疫初起,邪居膜原,運用汗、下之法均無法達邪外出。

《素問·刺法論》云:“正氣存內,邪不可干。”若臟腑功能健運,三焦氣機通達,則感邪后疫癘邪氣雖居膜原,汗下不及,但衛氣健旺,邪出有徑,疾病向愈。《素問·經脈別論》載:“當是之時,勇者氣行則已,怯者則著而病也。”若正氣不足,衛陽之氣無力驅邪外出,疫邪內戀,久居膜原,日久更易趨下趨里傳變,使病情遷延,轉為慢病。

2.2 兩濕相合,壅遏氣機

田琳等[11]通過分析吉林地區2 108例Omicron變異株感染者的中醫證候發現,感染人群多呈現“寒濕偏盛”的生理狀態。徐曉花等[12]研究發現,新型冠狀病毒致病因地域、時節不同存在差異,但皆有濕邪致病特性。云南瑞麗感染人群以濕阻肺胃為主要病機,濕、熱征象明顯,而河北邢臺感染人群主要病機為寒濕困表、郁熱傷陰,寒、濕、虛征象明顯。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中提到:“溫疫者,厲氣流行,多兼穢濁,家家如是,如役使然也。”認為疫癘之邪易與濕邪雜合為病,從而兼具濕邪穢濁黏滯的特性。

《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”老年患者或喜食肥甘厚味者多素體脾胃不足,脾主運化水谷精微,其性喜燥而惡濕,脾虛失運,精微停聚則滋生內痰濕濁。三焦膜原為精氣血津液輸布代謝之樞紐,內生濕濁停聚,與外感濕疫邪氣聚于膜原,同氣相求,兩濕相合,膠結纏綿之性倍至。《丹溪心法·六郁》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。”核酸轉陰遲緩患者易出現焦慮、緊張情緒。情志不遂,加之濕盛脾滯,土壅而木郁,肝失條達,氣機壅滯,氣不行則濕亦難去,則病勢愈加遷延難愈。

3 治則治法

3.1 疏風清熱,固表養陰

《素問·至真要大論》載:“風淫于內,治以辛涼,佐以苦,以甘緩之,以辛散之。”吳鞠通認為“溫熱之邪,春夏之氣也,不惡風寒,則不兼寒氣可知,此非辛涼秋金之氣不足以解之”。風為陽邪,為春木之氣,辛屬金,金能勝木,故治宜辛涼,辛以疏散,涼以清解。然辛散太過易耗氣傷陰,清解太過易損陽,故應佐以苦甘。因苦屬火,火能勝金,以制辛散太過,甘能益氣,以防傷氣太過,辛甘合用亦能化陽。《醫方考·自汗門》載:“衛氣一虧,則不足以固津液,而自滲泄矣。”風性開泄,易傷衛陽。衛氣能溫分肉,肥腠理。衛氣受損,必致腠理疏松,營陰外泄。辛涼疏散兼顧益衛養陰,則辛散不致營衛兩傷,固表不致閉門留寇。

3.2 宣表化濕,肺脾同治

《溫熱論·溫病大綱》載:“溫邪上受,首先犯肺。”肺為華蓋,水之上源,且肺主皮毛,司肌腠之開閡。風熱疫邪夾濕外襲,濕邪上蒙,困遏衛陽,肺氣壅塞,則玄府閉,邪無外達之徑。《靈樞·經脈》云:“手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸。”濕毒久困,循經下傳中焦脾胃。脾升胃降,為氣機之樞。且脾素喜燥而惡濕,外濕困脾,脾失運化,進而滋生內濕。兩濕相合,阻滯氣機,日久則化熱傷陰,煉津為痰。《證治匯補·痰癥》載:“脾肺二家,往往病則俱病者,因脾為生痰之源,肺為貯痰之器,臟氣恒相通也。”內濕與外濕相合,則肺脾俱病。故宜肺脾同治,以辛宣之品復肺氣之宣降,以芳化之品醒脾氣以運化。《溫病條辨·上焦篇》云:“肺主一身之氣,氣化則濕亦化也。”宣暢肺氣,則玄府開,外濕得出。醒復脾氣,則運化復,內濕得化,肺脾之氣宣暢,則風與濕俱去。

4 擬“古丹路1號方”促核酸轉陰

針對奧密克戎輕型及無癥狀感染者,上海市衛生健康委員會在《關于加強上海市方艙醫院中醫藥工作通知》中推薦以疏風散熱、扶正固表或解毒利咽為主要治法,以銀翹散為主方并隨證加減。曾教授認為,Omicron變異株感染病機為初起風熱夾濕,濕毒內蘊,郁久化熱傷陰。正氣不足、脾虛痰濕者易出現核酸轉陰遲緩或復陽的情況,治療上以疏風清熱為法,兼顧利濕化濁,宣肺醒脾,固表養陰。以銀翹散合藿樸夏苓湯、玉屏風散加減化裁,創制促核酸轉陰專方“古丹路1號方”。具體方藥:金銀花15g,連翹15g,辛夷10g,薄荷5g,桔梗6g,炙枇杷葉15g,杏仁10g,蘆根30g,虎杖30g,法半夏5g,黃芪12g,白術15g,防風9g,廣藿香9g,厚樸6g,生甘草6g。隨證加減:咳嗽痰多者加陳皮6g,薏苡仁30g,痰稠色黃者加桑白皮15g,黃芩9g;大便不通,腸燥腑實者加大黃5g,火麻仁30g;大便黏滯者加敗醬草15g;目赤羞明疼痛者加菊花10g,枸杞子15g;口干咽干者加麥冬15g,玄參10g,生地黃20g。

方中金銀花、連翹疏風散熱共為君藥,吳鞠通言銀翹散為辛涼平劑,善治太陰風溫諸疾。薄荷清利頭目、桔梗利咽解毒,兩藥均為清輕之劑,為諸藥之舟楫,引藥上行直達病所。辛夷宣通鼻竅,兼散風邪。炙枇杷葉性辛散微寒,善清肺止咳;杏仁下氣祛痰,二者一宣一降,助氣機宣暢。蘆根甘潤微寒,清熱生津,避免辛散太過而傷陰,且其淡滲利水,滋陰而不助濕。黃芪、白術、防風三藥合用,取“玉屏風散”益氣固表疏風之意。且黃芪得防風,益氣而不至留邪。防風得黃芪,祛風而不損正。白術色黃屬土,氣香而醒脾;藿香芳香味辛,氣濃味薄,其氣可升可降,主入肺脾二經,為宣表化濕之要藥;法半夏能消肺脾二經之痰濕,虎杖主祛肝、膽二經濕熱,四者合用,祛濕之性愈強。甘草調和諸藥。

5 驗案舉隅

患者李某,女,62歲,2022年4月13日因咽拭子核酸檢測陽性,于2022年4月17日轉入浦東新區古丹路方艙醫院8號樓病區。入院新型冠狀病毒核酸檢測結果為陽性。起病以來,無咳嗽咳痰、咽痛、乏力、肌肉痛、腹瀉、嗅覺味覺減退等癥。既往有高血壓病史,最高血壓180/110mmHg,目前規律服用鹽酸貝尼地平片降壓,血壓控制可。中醫四診:望之有神,精神可,體型偏胖,言語清晰,未聞及異常氣味,活動后汗出較多,易怯熱不怯冷,食納可,偶消食易饑,大便干結難解,小便正常,舌質紅,邊有齒痕,苔中部黃膩,有裂紋。診斷:新型冠狀病毒無癥狀感染,高血壓3級(很高危組)。中醫診斷:疫病(風熱夾濕疫)。入艙后予連花清瘟顆粒,1次1袋、每天3次。

二診(2022年4月28日):癥見:大便干結較前改善,活動后汗出,新見口干,余癥狀同前,舌質紅邊有齒痕,舌中部有裂紋,苔黃膩。改予古丹路1號方加減(顆粒劑),方藥:金銀花15g,連翹15g,蘆根30g,虎杖20g,廣藿香10g,黃芩15g,生地黃20g,麥冬15g,黃芪12g,防風9g,白術15g,玄參10g,大黃5g,防風10g,生甘草5g。服藥3天后查核酸已轉陰,癥見:大便通暢,口干較前改善,無明顯活動后汗出,余無特殊。2022年5月2日核酸首次轉陰。5月4日兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性,符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》中的出院標準,準予出院。并予原方3劑出院帶藥鞏固療效。

微信復診(2022年5月9日):舌淡紅,苔薄,舌中部無裂紋,無口干癥狀,無其他特殊不適,于社區醫院復測新型冠狀病毒核酸為陰性,居家自測新型冠狀病毒抗原亦為陰性。

按:本例患者年逾六旬,平素肺脾不足,復感風熱濕疫。肺主皮毛,肺氣不足,則腠理疏松,風熱濕疫乘虛而入,風性開泄故見活動后汗出。脾不能運化水谷,精微停聚為濕,內外濕邪相合于膜原,濕性黏滯,邪久不去,故核酸轉陰遲緩。郁久熱化,濕熱下移中焦,陰液被傷,故見裂紋舌,黃膩苔。如《溫疫論·溫疫初起》載:“如舌上純黃色,兼之里證,為邪已入胃。”胃中虛火,耗傷陰液,液枯腸燥,故見大便干結難結。脾弱胃強,故見消食易饑。限于開艙初期藥品短缺,依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》中無癥狀感染者中成藥推薦,暫予以連花清瘟顆粒口服。連花清瘟顆粒由麻杏石甘湯合銀翹散化裁而成,以解表散寒、清熱解毒為主,兼開竅利咽,導滯通腑。二診時患者大便干結較前好轉,仍有活動后汗出,濕毒郁久化熱傷陰,故出現口干喜飲,加之入院后新冠核酸檢測連續10天陽性,情緒焦躁不安,對疾病充滿恐懼。曾教授結合四診資料,辨其病機為風熱濕疫外襲,濕聚化熱傷陰,肺脾同病。方予古丹路1號方加減。方中銀花、連翹為疏散風熱之要藥。廣藿香辛溫氣香,入肺脾二經,擅祛脾肺表里之濕邪。虎杖利濕清熱兼能祛風解毒。黃芪為肺脾氣虛之要藥,既可肥腠理以固表,又能鼓動衛氣達邪外出;白術健脾燥濕;防風味甘性微溫,為風藥之潤劑,祛風解表尚能勝濕,三藥合用共奏益氣固表達邪化濕。玄參、生地黃、麥冬三藥取“增液湯”增水行舟之意,與大黃合用通腑導滯,給中焦濕熱郁邪以出路。黃芩入肺、大腸經,善瀉肺熱,清胃腸濕熱。諸藥合用,共奏疏風清熱、宣表化濕、通腑導滯之功,使邪出有路,濕去病退。

注:舌質紅邊有齒痕,舌中部有裂紋,苔黃膩。

注;舌淡紅,苔薄,舌中部無裂紋。

6 結語

張伯禮院士認為,奧密克戎無癥狀感染者雖無西醫之癥狀,確有中醫之證候,應先癥而治,從而截斷病勢,預防疾病向重型轉化。核酸轉陰遲緩責之肺脾同病。肺氣郁閉則邪無外達之徑;脾虛濕困復感風熱濕疫,兩濕相合,濕性黏滯,阻滯氣機,病勢留連必將增加疾病轉重風險。曾教授以辛涼解表為基本治法,注重宣肺醒脾,芳香化濁,利濕導滯,固表養陰。辛涼疏散兼顧益衛養陰,使辛散不致營衛兩傷,固表不致閉門留寇。肺氣宣暢,則玄府得開,外濕得出。醒復脾氣,則運化復,內濕得化,有效促進核酸轉陰。