劉萬里教授“補虛通滯法”治療功能性消化不良經(jīng)驗

張 悅,劉萬里

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029;2.南京市第一醫(yī)院,江蘇 南京 210006)

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)主要表現(xiàn)為上腹痛或上腹灼熱感,以及餐后飽脹或早飽等癥狀,是臨床常見功能性胃腸病,流行病學資料顯示其發(fā)病率高達8%～23%,我國內(nèi)科門診量中有10%的患者被診斷為FD[1]。依據(jù)羅馬IV分類標準,FD可分為上腹痛綜合征(EPS)型、餐后不適綜合征(PDS)型以及重疊型(EPS+PDS型)三種不同亞型[2]。現(xiàn)代醫(yī)學認為該病的發(fā)病可能與胃腸運動異常、內(nèi)臟高敏感、遺傳因素、精神心理及社會因素、幽門螺桿菌感染、腦腸軸功能紊亂、腸道微生態(tài)失衡以及十二指腸屏障受損等因素有關(guān)[3],目前主要采用促胃腸動力藥、胃黏膜保護劑、抑酸劑等藥物治療,可以緩解部分患者癥狀,但長期用藥不良反應明顯、復發(fā)率較高[4]。中醫(yī)辨證論治在改善FD的臨床癥狀以及減少不良反應等方面具有獨特優(yōu)勢。

劉萬里教授師從孟河醫(yī)派,秉承孟河醫(yī)派核心思想,從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研工作多年,擅長診治脾胃病,臨床應用中醫(yī)藥治療FD具有獨到見解,每多獲效,深受廣大患者信賴。現(xiàn)將劉萬里教授運用補虛通滯法治療FD經(jīng)驗整理如下,以饗同道。

1 病因病機

《傷寒論》有云:“滿而不痛者,此為痞。”因其與FD癥狀表現(xiàn)相似,故臨床多從“痞滿”論治。FD的發(fā)病主要與感受外邪、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)等因素有關(guān),基本病機是脾虛氣滯,胃失和降,病位在胃,與五臟關(guān)系密切,病理表現(xiàn)多為本虛標實,虛實夾雜,以脾虛為本,氣滯、食積、痰濕、血瘀等邪實為標,本病初起以寒凝、食積、氣滯、痰濕等為主,尚屬實證,若邪氣久羈,耗傷正氣,則由實轉(zhuǎn)虛,或虛實并見;病情日久郁而化熱,亦可表現(xiàn)為寒熱并見;久病入絡則變生瘀阻[5]。FD的病機核心在于胃失和降,而胃失和降的原因有虛實之分,一方面責之于脾胃虛弱,納化無力,脾胃升降失司;另一方面在于邪實郁滯妨礙脾胃運化,阻礙氣血運行,導致中焦氣機不暢。

1.1 脾胃虛弱是FD的發(fā)病基礎(chǔ)

《諸病源候論·脾胃諸病候》云:“脾胃二氣相為表里,胃受谷而脾磨之,二氣平調(diào)則谷化而能食。”脾胃為后天之本,氣血生化之源,二者升清降濁,共司納運,以保證人體正氣充沛,氣血化生有常,機體臟腑濡養(yǎng)皆賴于脾胃運化。李東垣在《脾胃論》中有“百病皆由脾胃衰而生也”的論述,表明病邪之所以能犯脾胃,必有脾胃虛弱在先,氣血生化乏源,則正虛無力御邪,外邪方能侵襲致病。《雜病源流犀燭》云:“痞滿,脾病也,本由脾氣虛,及氣郁不能運化,心下痞塞滿。”若素體脾胃虛弱或飲食不節(jié)損傷脾胃,致中焦斡旋失司,氣機升降受阻,則發(fā)為痞滿。劉萬里教授認為脾胃虛弱需區(qū)別氣虛與陰虛,氣虛病多偏于脾,脾氣不足則水谷精微運化不及,癥見脘腹痞滿,便溏,納差;脾氣虛則升清無力,不能化生氣血,而致神疲乏力,少氣懶言,面色萎黃。“胃為陽明燥土,喜潤惡燥”,故陰虛病多偏于胃,胃陰虧虛則胃絡失于濡養(yǎng),受納腐熟功能受損,中焦氣機不利,升降失常,出現(xiàn)胃痞諸癥。

1.2 邪實滯胃為FD的致病關(guān)鍵

1.2.2 納運不及,食滯脾胃 胃主受納腐熟水谷,為“水谷之海”。胃中飲食物經(jīng)胃的腐熟消磨、脾的運化升清,化生氣血,滋養(yǎng)臟腑百骸。劉萬里教授認為現(xiàn)代人多有過食辛辣刺激、肥甘厚膩、饑飽失宜等不良習慣,故多因滯為病。長期飲食不節(jié),脾胃受損,納運不及,則飲食積滯中焦,出現(xiàn)脘痞納呆,吞酸噯腐,胃痛拒按等癥,正如《諸病源候論》所言:“谷不消則脹滿而氣逆,所以好噫而吞酸,氣息醋臭。”同時脾胃虛弱,納運失常,也會進一步加重飲食積滯,日久則蘊郁化熱,積于胃腸而致胃痞。

1.2.3 脾失健運,濕滯脾胃 《素問》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精。”脾能升清布散,胃可降濁行氣,兩者升降斡旋,協(xié)同均衡,方可將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì),充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。若脾失健運,則水谷精微不得運化反蘊中焦,釀生痰濕,困脾礙胃,則出現(xiàn)脘悶納呆,肢體困重,便溏,苔白膩等癥。另外胃屬陽明,為多氣多血多熱之腑,濕邪入胃,附著陽腑,郁久易化生濕熱,濕傷脾陽,熱郁胃中則易導致寒熱錯雜之痞證,常表現(xiàn)為脘膈以上灼熱如塞,反酸呃逆、腹部以下喜暖喜按、腹痛便溏等癥。

1.2.4 久病入絡,瘀血滯胃 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出:“初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡”,提示若病勢纏綿難愈,日久邪入臟腑,由氣及血損傷胃絡,氣滯血澀,致胃絡痹阻,遂因不通而發(fā)痞滿、疼痛。“氣為血之帥”,氣血運行不暢時血凝為瘀,同時瘀血也會阻礙氣血的正常流轉(zhuǎn),故瘀既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。脾胃為氣機升降之樞紐,與全身氣機運行密切相關(guān)。若中焦脾胃受損,氣無以行,氣滯則血瘀,瘀血阻滯脈道,即出現(xiàn)痞滿痛如針刺狀、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、舌下絡脈迂曲等癥。

2 證治方藥

劉萬里教授認為本虛標實、虛實夾雜是FD重要的病理表現(xiàn),治當以補虛通滯為根本大法,且“通補為宜,守補為謬”。因此劉萬里教授臨證以健脾和胃為先,以穩(wěn)固后天之本,根據(jù)本病病位在胃,“六腑以通為用”的生理特點,常采用理氣、消食、祛濕、活血等法以通滯,達到調(diào)理脾胃氣機升降功能,暢達氣血,燮理陰陽的目的。

2.1 健脾和胃,消食導滯

劉萬里教授治療FD時,緊扣本虛標實之病機,以補虛通滯為基本治法,遂擬常用基礎(chǔ)方健脾和胃,消食導滯,本方由太子參、炒白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、黃連、吳茱萸、紫蘇梗、姜竹茹、焦檳榔、炒麥芽、水紅花子組成,方中以六君子湯加減健脾益氣,和胃化痰,易原方人參為太子參,因其性味平和,氣陰雙補,可清補脾氣,補而不壅滯;陳皮理氣散結(jié)、燥濕化痰,其燥性和緩,調(diào)脾和胃之力強,另外陳皮所含揮發(fā)油對胃腸道有溫和不刺激作用,可促進消化液的分泌,排除腸管積氣[6]。黃連苦寒泄胃火,擅清熱燥濕;吳茱萸能開肝郁,降逆止嘔,肝胃并治,其辛熱之性可制約黃連苦寒;紫蘇梗行氣寬中;姜竹茹甘寒質(zhì)潤,有清熱化痰、除煩止嘔之效,可潤燥以防傷正;焦檳榔、炒麥芽、水紅花子消積導滯,行氣通腑。《本草匯言》載水紅花子:“消血積,化癖散疬之藥也”,具有散血消痞、消積止痛、利水消腫的功能,用于癥瘕痞塊,癭瘤,食積不消,胃脘脹痛,水腫腹水等疾病的治療[7],因其消導化積作用佳,劉萬里教授臨證尤喜用之。全方潤燥相濟,動靜相合,補而不滯,正應“治中焦如衡,非平不安”之意,共奏健脾和胃、消食導滯之功。

《素問·至真要大論》云:“堅者削之,結(jié)者散之”,臨證見胃脘部脹滿較重時,可加用厚樸、枳實、枳殼、大腹皮等理氣消脹;見噯腐吞酸等飲食積滯明顯者加用焦山楂、焦神曲、焦麥芽、萊菔子、決明子、雞內(nèi)金等悅脾理滯。現(xiàn)代藥理學研究證實,此類藥物具有增加消化液、消化酶分泌,促進胃腸道蠕動,加速代謝,調(diào)整消化道平滑肌舒縮,緩解痙攣等作用[8]。處方中配伍此類消導之品旨在因勢利導,保胃氣之通暢,恢復脾胃升清降濁、納化轉(zhuǎn)輸?shù)墓δ堋?/p>

2.2 中調(diào)升降,健脾祛濕

FD所表現(xiàn)的臨床癥狀均與脾胃升降功能失常有關(guān),故劉萬里教授在處方、立法上注重調(diào)理脾胃升降的綜合應用。“升”包含升發(fā)、舉陷、解郁、散結(jié)等法,“降”包括降逆、消導、疏理、滲利等法,升降并調(diào),方可使中焦痞滿盡消,氣機調(diào)暢,納化恢復如常。臨床見胃脘痞塞,呃逆噯氣,惡心欲嘔,兼脅肋脹滿不適等肝胃氣滯者,用旋覆代赭湯加減及柿蒂、郁金、佛手、香附、青皮等疏肝理氣、降逆止噫;見食后腹脹,乏力納差,時覺脘腹重墜,便溏等虛實夾雜者,常用升陷湯加減升舉清陽,枳實、陳皮、木香等降氣下濁,升降互用,相得益彰。臨床多見胃脘灼熱如塞,反酸口苦,腹中冷痛,腸鳴便溏,舌苔黃,脈弦滑之寒熱錯雜痞者,劉萬里教授常以辛開苦降之法,用瀉心湯加減,寒熱并用,樞調(diào)中焦氣機升降。此外劉教授認為“治濕不理脾,非其治也”,故臨證見納呆腹脹、苔白膩等濕濁困脾者,常用四君子湯及山藥、薏苡仁等藥性平和之品健脾利濕;若濕阻中陽,胃氣升降受阻,宜助陽氣以強升降之機,常用蒼術(shù)、砂仁、白豆蔻、藿香等辛香化濕之類醒脾化滯;若濕邪郁久化熱,壅滯中焦,可加蒲公英、白花蛇舌草等清熱利濕以除痞。

2.3 行氣活血,燮理陰陽

李東垣《脾胃論》云:“脾無積血不痞”,脾主統(tǒng)血,若中州運化失常,升降失司,影響氣血運行,氣滯血瘀則發(fā)為痞滿。如臨證見胃脘部疼痛久治不愈,舌下脈絡瘀紫者,宜配合行氣活血、養(yǎng)血生新之品化瘀行滯,劉萬里教授臨床常用失笑散、金鈴子散及三棱、莪術(shù)等以活血化瘀,行氣止痛。研究發(fā)現(xiàn),活血化瘀類藥物有擴張血管的作用,可以增加胃黏膜的血流量,使其能量代謝及防御屏障功能增強,上皮細胞再生及黏液分泌加快,促進炎癥的吸收,使胃黏膜得以修復,并可起到一定的鎮(zhèn)痛作用[9]。劉萬里教授認為久痞不愈,升降失常,運化呆滯,可漸損陰戕陽,宜燮理陰陽,溫中補陽以健運,養(yǎng)陰和絡以濡胃,故臨證見痞滿不舒,喜暖喜按,自覺腹中涼,手足不溫、大便溏薄,舌淡苔白等脾胃虛寒者,常用黃芪建中湯加減及炮姜、肉桂、烏藥等溫運除滿;見脘腹痞滿日久,燒灼樣疼痛,伴饑而不欲食,口干舌紅少津等胃陰虧虛者常用增液湯加減及天花粉、竹茹等養(yǎng)陰生津;若兼反酸、燒心者,用海螵蛸、浙貝母、瓦楞子等咸寒之品清熱制酸[10]。“胃不和則臥不安”,FD患者常伴有睡眠障礙,不寐總屬陽盛陰衰,陰陽失交,故常用酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等方加減養(yǎng)陰清熱,潛鎮(zhèn)安神,以調(diào)和陰陽。

2.4 扶助藥力,和中固本

劉萬里教授臨證遇久病或素體虛弱FD患者,注重顧護脾胃,用藥平正輕靈,以健脾不在補貴在運為原則,常用藥食同源的小米、高粱米、谷麥芽等平淡之品煎湯代水煎藥以扶助藥力,因其性質(zhì)平和而不滋膩,可和中固本,促進脾胃吸收而增強藥效。《本草綱目》記載:“粟米氣味咸,微寒無毒,主養(yǎng)腎氣,去脾胃中熱。益氣,陳者苦寒,治胃熱消渴,利小便。”小米因含有豐富的氨基酸,有滋陰養(yǎng)血的功能[11]。劉萬里教授結(jié)合現(xiàn)代藥理學研究拓展其用法,若見舌紅少苔兼有裂紋者,輔用小米煎湯代水以養(yǎng)胃陰。《本草再新》載小麥:“養(yǎng)心,益腎、和血、健脾”,劉萬里教授常將生炒麥芽同用助脾胃運化,另外如見肝郁氣滯型頑固性腹脹者,在使用柴胡劑之余輔用生麥芽煎湯代水,共奏疏肝理氣、振奮脾胃之氣之功。

3 驗案舉隅

牛某,男,40歲,于2022年11月2日就診。主訴“上腹部脹滿不適5年余,加重6月”,患者近5年來反復出現(xiàn)上腹部脹滿不適,食后尤顯,呈間斷性發(fā)作,伴噯氣不舒,胃鏡檢查未見明顯異常,曾間斷口服“莫沙必利、法莫替丁、雷貝拉唑”等西藥,未見明顯效果。近6月患者上述癥狀加重,伴納差,遂來就診。刻下癥見:上腹部脹滿明顯,噯氣頻,納差,夜寐安和,大便日解2～3次,小便正常,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,舌下絡脈瘀紫,脈細弦。西醫(yī)診斷為功能性消化不良,中醫(yī)診斷:胃痞病(脾虛氣滯,兼夾瘀血證)。治法理氣健脾,活血化瘀。處方:太子參15g,炒白術(shù)10g,茯苓15g,姜半夏10g,陳皮15g,黃連3g,吳茱萸1g,紫蘇梗6g,姜竹茹10g,焦檳榔10g,水紅花子15g,枳實10g,砂仁3g(后下),大腹皮15g,三棱10g,莪術(shù)10g,旋復花6g(包煎),代赭石10g(先煎),元胡10g,烏藥10g。7劑,日1劑,水煎服。

二診(2022年11月9日):患者訴服藥后上腹部脹滿明顯緩解,時有噯氣,納食轉(zhuǎn)佳,夜寐可,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄白,舌下絡脈瘀紫,脈弦。繼續(xù)守方鞏固治療14劑,日1劑,水煎服。

三診(2022年11月24日):患者服藥后癥狀明顯改善,偶有噯氣,舌淡,苔薄白,脈弦。原方去水紅花子,加炒麥芽15g,14劑,日1劑,水煎服。囑患者飲食規(guī)律,避免油膩辛辣刺激,調(diào)暢情志。辨證加減治療后癥狀緩解,3個月未再復診。

按:該患者反復上腹部脹滿不適5年,屢屢服藥療效欠佳,病程遷延日久,考慮久病多虛、多瘀,且根據(jù)患者舌象特點,說明已有瘀血之象,辨證為脾虛氣滯,兼夾瘀血。脾虛氣滯,兼有瘀血阻滯中焦,故脘腹脹滿;胃氣上逆則見噯氣;脾胃運化失司而致清濁不分,下走腸道故出現(xiàn)大便次數(shù)增多。劉萬里教授認為健脾和胃、消積導滯則脹滿自除,治當補虛通滯。故用常用基礎(chǔ)方奏健脾理氣、祛壅除滯之效;患者納谷不香,加砂仁、枳實、大腹皮行氣消積,化痰散痞,加強理氣通滯之功;噯氣頻,加旋覆花、代赭石降逆止噫;遵葉天士“胃病久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”之說,故加三棱,莪術(shù),元胡,活血利氣以消脹,加烏藥助陽氣以強升降之機。初診之后上腹部脹滿明顯減輕,說明辨證準確,宜守方鞏固療效。此例較能反映劉萬里教授的臨床遣方用藥特點,以補虛通滯為基本大法,準確把握證候,隨證治之,療效卓著。

4 結(jié)語

FD多為脾虛氣滯,胃失和降,確定標本虛實是辨證之關(guān)鍵,治療重在補脾胃之虛弱,通邪實之郁滯,以此健運脾胃,斡旋中焦氣機,方可散結(jié)消痞,消除諸癥。劉萬里教授辨治FD經(jīng)驗豐富,臨證圓執(zhí)活變,辨證善抓主癥、察舌脈,重視中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,用藥理歸醇正,平和如衡,用方力求和緩,精當簡約。劉萬里教授同時注重患者情志飲食調(diào)攝,認為情志內(nèi)傷所致胃痞者,非常藥能解,須輔以心理疏導才是正治,主張調(diào)暢情志,怡情養(yǎng)性,以防病祛疾,必要時可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學抗焦慮抑郁藥治療。研究發(fā)現(xiàn),FD與精神心理因素密切相關(guān),通過心理干預和精神心理藥物治療可取得良好治療效果[12]。劉萬里教授認為當胃氣不強時,“損谷”是保胃氣的最好方法,因此囑托患者服藥期間忌食油膩辛辣刺激、生冷之品,飲食有節(jié),由此胃氣得以運轉(zhuǎn)自如,方能“以通為用”。