針刺治療糖尿病胃輕癱系統(tǒng)評價再評價

賀煜竣,李珍娟,范郁山,苗芙蕊,張 卉,林 睿,覃寧婧,黃敬文

(廣西中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院,廣西 南寧 530001)

糖尿病胃輕癱(Diabetic gastroparesis,DGP)是臨床上常見的糖尿病并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹等以胃腸動力減弱、胃排空延遲為特征的癥狀。27%～65%的1型糖尿病患者及30%的2型糖尿病患者會出現(xiàn)本病[1]。本病可導(dǎo)致胃腸道吸收障礙,引發(fā)電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,甚至加重心血管疾病風(fēng)險[2]。目前由于其發(fā)病機制尚未明確,西醫(yī)尚缺少特效藥物,治療主要以控制血糖為主,再予以如胃動素激動劑等促胃腸動力藥物。上述藥物雖具有一定的療效,可促進DGP患者胃排空,緩解惡心、嘔吐、噯氣等癥狀,但也會出現(xiàn)破壞腸道菌群平衡、損傷錐體外系、致心律失常等不良反應(yīng)。非藥物治療如胃電刺激具有侵襲性和創(chuàng)傷性,內(nèi)鏡治療則長期療效尚不明確[3]。DGP不僅嚴(yán)重危害患者的身心健康,也給社會和患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),尋找安全有效的治療手段在臨床中顯得尤為重要。

針刺療法具有療效確切、操作簡便、價格低廉且毒副作用少等優(yōu)勢,已被廣泛用于DGP的臨床實踐中[4]。目前已有多篇隨機對照試驗(RCT)和動物實驗證明針刺能改善DGP的胃腸功能障礙[5-6],并有多篇相關(guān)的系統(tǒng)綜述發(fā)表。但由于相關(guān)系統(tǒng)評價(SR)的發(fā)表年代、針刺的方式和選穴、結(jié)局指標(biāo)等不同,得出的結(jié)論亦有差別,為循證決策帶來挑戰(zhàn),且目前尚缺乏針刺治療DGP的SR再評價。為明確針刺治療DGP的質(zhì)量,并評估其結(jié)論的可信程度,本研究對針刺治療DGP的SR進行再評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知識資源總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),檢索時間均為建庫至2022年3月13日。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞主要為糖尿病胃輕癱、糖尿病胃麻痹、針灸、針刺、電針、系統(tǒng)評價、Meta分析、薈萃分析等。英文檢索詞包括Diabetic Gastroparesis、Diabetic Stomach Paresis、Acupuncture、Systematic Review、Meta-Analysis等。以PubMed為例的具體檢索策略如下:

PubMed:#1 “acupuncture”[Mesh]

#2 “acupuncturetherapy”[Mesh]

#3 “acupuncture,ear”[Mesh]

#4 “acupuncture points”[Mesh]

#5 “acupoint injection”[Title/Abstract]

#6 “acupuncture”[Title/Abstract]

#7#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8“diabetic gastroparesis”[Title/Abstract]

#9“diabetic stomach paresis”[Title/Abstract]

#10 #8 OR #9

#11 “meta-analysis”[Publication Type]

#12 “meta-analysis as topic”[Mesh]

#13 “systematic review”[Publication Type]

#14 “systematic reviews as topic”[Mesh]

#15 “meta-analysis”[Title/Abstract]

#16 “systematic review”[Title/Abstract]

#17 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16

#18 #7 AND #10 AND #17

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:基于RCT的系統(tǒng)評價和Meta分析,發(fā)表語言限定為中文和英文;②研究對象:DGP患者,年齡、性別等不限;③干預(yù)措施:試驗組:單純針刺治療(包括體針、頭針、電針等)或針刺為主聯(lián)合其他療法,針刺方式、穴位及手法不限;對照組:西藥、假針刺、空白對照;④結(jié)局指標(biāo):要求納入的SR至少報告1種能反映DGP治療變化的評價指標(biāo),如有效率、胃排空率、癥狀積分等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻;②全文無法獲取或數(shù)據(jù)缺失的文獻;③網(wǎng)狀Meta分析;④未經(jīng)同行嚴(yán)格評審的學(xué)位論文和會議論文;⑤質(zhì)量評價或方法學(xué)研究類文獻、系統(tǒng)評價計劃書。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨立篩選文獻并提取數(shù)據(jù),若有分歧,則由第三人協(xié)助評判。首先閱讀標(biāo)題與摘要排除明顯不相關(guān)的文獻,再進一步閱讀全文以確定是否納入。提取的數(shù)據(jù)包括:①基本信息:包括標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、納入研究的數(shù)量及樣本量、干預(yù)措施、偏倚風(fēng)險評價工具、結(jié)局指標(biāo)等;②納入文獻的方法學(xué)和報告規(guī)范情況;③各個結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計分析結(jié)果。

1.5 評價方法

1.5.1 報告質(zhì)量評價 采用PRISMA 2020聲明[5]進行報告質(zhì)量評價。該清單共包含27個條目,參照韓富華等[6]的方法,分別對其完整度進行評分。若條目完全滿足(完整報告)計1分,部分滿足(部分報告)計0.5分,不滿足(未報告)計0分。

1.5.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 采用AMSTAR 2工具[7]進行方法學(xué)質(zhì)量評價。參照韓富華等[8]的方法進行評價,該工具包含16個條目,其中條目2、4、7、9、11、13、15為關(guān)鍵條目,將文獻以高、中、低、極低四個等級進行劃分。若存在0～1個非關(guān)鍵條目不符合評為“高”,若超過1個非關(guān)鍵條目不符合評為“中”,若1個關(guān)鍵條目不符合評為“低”,若超過1個關(guān)鍵條目不符合,同時伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評為“極低”。

1.5.3 證據(jù)質(zhì)量評價 采用GRADE pro分級系統(tǒng)(https://gradepro.org/)[8-9]進行證據(jù)質(zhì)量等級評價。該系統(tǒng)通過5個降級因素將結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級劃分為高、中、低、極低4類。若無降級因素則評為高質(zhì)量,有1項評為中等質(zhì)量,有2項評為低質(zhì)量,3項及以上則評為極低質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到71篇文獻,其中CNKI 13篇、萬方16篇、維普11篇、CBM 11篇、PubMed 4篇、Embase 9篇、Cochrane Library 1篇、Web of Science 6篇。經(jīng)過逐層篩選,最終納入10篇。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻發(fā)表年份為2010-2021年,其中9篇[8-16]為中文,1篇[8-16]為英文。質(zhì)量評價工具方面,有3篇[13,16-17]使用Jadad量表,剩余7篇[12,14-15,18-21]使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評價工具。所有研究結(jié)論均顯示針刺或針刺為主的治療方案效果更優(yōu)。見表1。

表1 針刺治療DGP的系統(tǒng)評價文獻的基本特征

2.3 觀察指標(biāo)及療效評價

2.3.1 有效率 所有的研究均報道針刺治療DGP的有效率。有2篇[12,14]將單獨針刺療法與口服西藥、假針刺或不治療進行對比,結(jié)果顯示針刺治療的有效率優(yōu)于對照組。1篇[18]顯示電針治療DGP的有效率優(yōu)于口服西藥;其余7篇[13,15-17,19-21]發(fā)現(xiàn),針刺作為主要治療手段療效優(yōu)于對照組。

2.3.2 胃排空率 4篇[15,18,20-21]研究報道針刺治療DGP對胃排空率的影響,2篇[18,21]顯示針刺對DGP胃排空率方面對比口服西藥或假針刺無明顯差異;其余2篇[15,20]則提示針刺對胃排空率的改善效果優(yōu)于對照組。

2.3.3 癥狀積分 4篇[12,18-19,21]采用癥狀積分來評價針刺治療DGP的療效,結(jié)果均顯示針刺治療改善癥狀積分方面優(yōu)于對照組。

2.3.4 胃腸激素 3篇[17-19]采用治療前后胃動素的變化進行評價,1篇[18]報道電針相較于西藥在降低胃動素水平方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;2篇[17,19]結(jié)果顯示針刺療法優(yōu)于西藥。3篇[17-19]文獻研究治療前后胃泌素的變化,結(jié)果均提示針刺與西藥相比,在降低胃泌素水平方面更具優(yōu)勢。

2.3.5 不良事件 6篇[12,14-15,18-20]對不良事件進行了報道,1篇[15]結(jié)果提示針刺與西藥相比在不良事件方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;3篇[12,18-19]未進行綜合分析,僅給出描述性結(jié)果,故無法判定針刺與對照組的不良事件發(fā)生情況有無差異;其余2篇[14,20]結(jié)果均顯示針刺在不良事件方面優(yōu)于對照組。

2.4 納入文獻的質(zhì)量評價

2.4.1 報告質(zhì)量評價結(jié)果 納入文獻的PRISMA 2020評分在11.5～25分之間,見表1,所有文獻都較為全面地報告了標(biāo)題、理論基礎(chǔ)、目的、效應(yīng)指標(biāo)、納入研究的特征以及結(jié)果的綜合;報告問題主要體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)式摘要(條目2)、評價每個結(jié)局證據(jù)質(zhì)量的方法方面(條目15)、注冊與計劃書(條目24)等。詳見表2。

表2 針刺治療DGP的系統(tǒng)評價文獻報告質(zhì)量評價

2.4.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 關(guān)鍵條目評價結(jié)果顯示,納入的所有研究均報告條目4(均為部分報告)、9(3篇[12,18,21]為部分報告,7篇[13-17,19-20]為完全報告)、11(均為完全報告);納入的所有研究均未報告條目2、7;條目13(1篇[13]未報告,其余均為完全報告)、15(2篇[12,18]未報告,其余均為完全報告)為部分報告。見表3。

表3 針刺治療DGP的系統(tǒng)評價文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4.3 證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果 對納入的10篇研究共43個結(jié)局指標(biāo)進行證據(jù)質(zhì)量等級評價,結(jié)果顯示中等質(zhì)量證據(jù)4個,低級質(zhì)量證據(jù)30個,極低級質(zhì)量證據(jù)9個。評價為中等質(zhì)量的指標(biāo)均為有效率[13,15-16,18]。納入SR的所有指標(biāo)均未因間接性降級,少量指標(biāo)因為不一致性和精確性降級。降級的主要因素在于:①偏倚風(fēng)險:納入的所有SR中都存在較大的偏倚風(fēng)險;②發(fā)表偏倚:大多數(shù)SR可能存在著發(fā)表偏倚。見表4。

表4 針刺治療DGP系統(tǒng)評價文獻證據(jù)質(zhì)量評價

3 討論

3.1 針刺治療DGP的SR整體報告質(zhì)量較好

本研究共納入10篇SR,PRISMA 2020聲明結(jié)果顯示,其整體報告質(zhì)量較好,缺陷主要在于:①條目2:所有SR在條目2中均不滿足結(jié)構(gòu)式摘要,1篇[21]英文SR報告研究背景,其余SR均未報告。同時,所有SR均未報告注冊號;②條目7:90%的SR未詳細(xì)說明檢索策略;③條目10:70%的SR在資料條目方面報告不完整;④條目11:70%的SR部分報告其所納入的單個研究存在偏倚;⑤條目15:70%的SR未描述用于評價每個結(jié)局證據(jù)質(zhì)量的方法;⑥條目21:90%的SR未完整描述研究間風(fēng)險偏倚;⑦條目22:70%的SR未對每個結(jié)局指標(biāo)進行證據(jù)質(zhì)量分級;⑧條目24:所有的SR均未報告注冊內(nèi)容或計劃書;⑨條目26:90%的SR未聲明利益沖突;⑩條目27:90%的SR未報告公開的信息,并提供獲取途徑。

3.2 針刺治療DGP的SR方法學(xué)質(zhì)量有待提升

AMSTAR 2方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果顯示,以下2條關(guān)鍵條目的不完整降低了SR的質(zhì)量:①條目2:所有SR均未報告計劃書和注冊內(nèi)容,無法獲知其是否在實施前已確定研究方法,且與計劃書是否一致,這可能會增加偏倚風(fēng)險,降低SR的嚴(yán)謹(jǐn)性;②條目7:所有的SR均未提供排除文獻的清單及排除理由,這可能導(dǎo)致篩選過程出現(xiàn)遺漏,缺失部分本該納入文獻。同時,所有的SR均為部分報告關(guān)鍵條目4,大多數(shù)僅提供了檢索詞,未提供具體的檢索策略,且所有的SR均未檢索灰色文獻以及臨床試驗或研究注冊平臺,可能增加SR的偏倚風(fēng)險。

3.3 針刺治療DGP的SR證據(jù)質(zhì)量較低

雖然納入的所有SR均提示針刺治療DGP具有顯著的有效率,在改善患者的胃排空率、癥狀積分以及胃腸激素等具有一定的優(yōu)勢。但GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果顯示,大多數(shù)結(jié)局指標(biāo)均為低級或極低級,僅少數(shù)為中級,沒有任何結(jié)局指標(biāo)達到高級。這一結(jié)果提示其SR的結(jié)論與真實情況可能存在一定的差異。證據(jù)質(zhì)量降低的主要因素在于偏倚風(fēng)險與發(fā)表偏倚,究其原因主要在于SR中納入的RCT本身存在著盲法、隨機方法以及分配隱藏等增加偏倚風(fēng)險的因素,而針灸在盲法的實施上本身就存在較大的困難。因此,今后仍需設(shè)計和實施更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的RCT,盡可能減少、規(guī)避偏倚風(fēng)險[9]。

3.4 本研究的優(yōu)勢與局限性

隨著糖尿病的發(fā)病率逐年升高,DGP的發(fā)病率也隨之升高,已成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病。針刺作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色外治療法,在改善DGP患者胃腸動力和血糖等方面有著獨特的作用[10]。SR作為綜合多項RCT的研究,常被認(rèn)為是最高級別的臨床決策依據(jù)[11],高質(zhì)量的SR有助于為臨床工作提供可靠的依據(jù)。本研究通過對“針刺治療DGP的SR”進行再評價,了解并評估其質(zhì)量水平以及臨床研究現(xiàn)狀,以期為臨床運用針刺治療DGP提供更高質(zhì)量的循證依據(jù)。本研究首次將針刺治療DGP的SR進行再評價,為針刺治療療效更佳提供了一定的證據(jù)支持。

本研究存在以下局限性:①只檢索了中、英文數(shù)據(jù)庫,未檢索灰色文獻以及臨床試驗或研究注冊平臺,檢索欠全面;②因納入的SR中存在具體干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)的評判等不同,未能進行定量合成分析;③GRADE評級可能存在一定的主觀性。

4 結(jié)語

綜上,本研究對針刺治療DGP的SR進行報告質(zhì)量、方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量的再評價后發(fā)現(xiàn),納入的SR普遍存在著報告質(zhì)量相對較好,方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量較低的情況。雖然SR的結(jié)果均表明針刺療法或許是治療DGP的有效手段,但較低的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量顯得其結(jié)論不夠可靠。因此,建議在今后的針灸臨床試驗中,研究者應(yīng)盡可能地遵循臨床試驗相關(guān)規(guī)范進行嚴(yán)格的設(shè)計、實施及報告。同時,也建議SR的研究者利用PRISMA 2020聲明、AMSTAR 2工具以及GRADE分級系統(tǒng)對SR進行規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?從而為臨床提供更可靠的循證依據(jù)。